LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. T DENGAN GANGGUAN PERSARAFAN : CIDERA OTAK RINGAN (COR)

DI RUANG ROE RUMAH SAKIT Dr. MOEWARDI SURAKRTA

DISUSUN OLEH:

M. IRVANDI PERDANA

18028

AKADEMI KEPERAWATAN YAPPI SRAGEN

2020/2021
Pengkajian dilakukan pada hari Senin tanggal 17 Maret 2021 jam 09.00 WIB di ruang ROE

A. Pengkajian

1. Identitas pasien

Nama : Tn. T

Umur : 55tahin

Jenis kelamin : Laki-laki

Tanggal lahir : 01 Desember 1965

Status : menikah

Pendidikan : SMP

Agama : islam

Suku/bangsa : jawa, Indonesia

Alamat : Laweyan,surakarta

Alasan masuk RS : mengalami penurunan kesadaran

Tanggal masuk : 17 Maret 2021

Ruang : ROE

Nomor register : 153xxx

Diagnosa medis : COR

Penanggung jawab

Nama : Tn. I

Umur : 58 tahun

Pendidikan : Sma

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : islam

Hubungan dengan pasien : saudara

 Alamat : laweyan , surakarta

2. Keluhan utama :

Pasien mengalami penurunan kesadaran

3. Alasan masuk ICU/ICCU/HCU

Pasien mengalami penurunan kesadaran

4. Riwayat penyakit

a. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan penurunan kesadaran. kira-kira

pukul 12.00 WIB dikarena terjatuh dari ketinggian kurang lebih 3 meter, saat

mengganti lampu gapura pada saat gotong royong,keluarga mengatakan posisi

pasien sendirian sudah terjatuh kepala mengeluarkan darah , keluarga dikabari

oleh orang lewat,terus pasien dibawa ke RS panti waluyo dikarenakan fasilitas

tidak memadai pasien di rujuk ke RS Dr. Moewardi pada tanggal 17 maret

2021 pada pukul 02.30 wib untuk di lakukan Tindakan lebih lanjut hasil

pemeriksaan GCS E 2 V 3 M 6 ttv TD 164/88 S 36,7 Nadi 78 RR 24 SPO 99

b. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga mengatakan pasien memiliki Riwayat penyakit vertigo

c. Riwayat penyakit keluarga

Keluarga pasien mengatakan keluarganya tidak ada yang memiliki sakit

serupa, tidak ada riwayat kencing manis, tidak ada riwayat darah tinggi, tidak

ada riwayat jantung dan liver.

5. Pengkajian primer

a. Airway (A).

Pasien tidak mengalami lidah jatuh, tidak ada benda asing pada jalan nafas,

tidak ada edema pada mulut, faring, dan laring, tidak ada suara nafas

tambahan.

b. Breathing (B)

RR 24x/menit, tidak ada bunyi nafas tambahan, pasien menggunkan nasal

canul, tidak ada nafas cuping hidung. Saturasi oksigen 99x/menit

c. Circulation (C)

Nadi pasien 78x/menit, tekanan darah 164/88 mmHg, suhu tubuh 36,7o C,

CRT <2 detik, warna kulit pucat.

d. Dissability (D)

Kesadaran pasien Apatis, GCS E2V3M6, reaksi pupil mengecil jika

dirangsang cahaya.

e. Exposure (E)

Suhu pasien 36,7o C,,terdapat luka pada wajah kanan edema, kedua tangan

membengkak terpasang spalk, terpasang infus di tangan kiri, terdapat

electrode ekg di dada, terpasang DC

6. Pengkajian sekunder

a. Full set of vital sign ( F)

TD : 164/88 mmHg

N : 78x/menit

S : 36,7o C
 Saturasi : 99x/menit

RR : 24 X/Menit

b. Give comfort measure (G)

Pasien mengalami nyeri luka pada wajah dan pada kedua tangan bengkak .

c. History and Head to toe (H).

History

1) Subyektif :

2) Alergi

Pasien tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan

3) Medikasi

Pasien tidak pernah melakukan perawatan kesehatan

4) Penyakit sebelumnya

Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki penyakit vertigo

5) Last meal

6) Event leading

Pemeriksaan Head to Toe

Keadaan umum
Kesadaran : apatis, GCS E3V4M6

Kepala : Mesochepal (simetris), ada luka sebelah kanan

Rambut : warna putih sedikit hitam, dan lepek

Mata : mata kiri sehat isokor, mata kanan tidak bisa

dibuka, mata merah, pandangan kabur konjungtiva hiperemis, palbebra

edema, kornea keruh,,

Telinga : Telinga simetris, tidak ada serumen

Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip terpasang

nasal canul Oksigen 3 ml

Mulut dan tenggorokan : Bibir pucat dan kering

Rongga mulut : mulut pasien sedikit bau, terdapat stomatitis di

area mulut

Gigi : Terdapat sedikit karang gigi, gusi berwarna

pink,tidak ada peradangan, tidak ada gigi palsu

Lidah : lidah bersih, warna pink

Leher : Simetris, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid,

tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada : Dada simetris tidak ada luka

Paru-paru

 Inspeksi : simetris, tidak ada jejas

 Palpasi : vokal fremitus teraba

 Perkusi : sonor

 Auskultasi : vesikuler (tidak ada suara tambahan)

 Jantung

 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

 Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 4

 Perkusi : pekak

 Auskultasi : s1 dan s2 terdengar lup dup tidak ada bunyi

nafas tambahan

Abdomen

 Inspeksi : dinding perut // dinding dada

 Palpasi : ada nyeri tekan

 Perkusi : tympani

 Auskultasi : bising usus 15x/menit

Ekstermitas : tangan kanan kiri nampak membengkak, dan

terpasang

4 4

1 5

Genetalia : terpasang kateter

7. Pengkajian kebutuhan dasar

a. nutrisi dan metabolisme

1). Nutrisi

Sebelum sakit

Pasien mengatakan makan 3x sehari 1 porsi habis, nafsu makan baik dan

meningkat, tidak ada alergi makanan tidak ada alergi makanan dan tidak

ada gangguan menelan ataupun mengunyah, pasien suka semua jenis

makanan

Saat sakit

Pasien tidak terpasang NGT, makan diet cair 3x/hari dengan jumlah 200cc,

2). Eleminasi

a). BAK

pasien terpasang kateter, warna urine kuning kecoklatan, jumlah urine

500-1000 cc/hari

b). BAB

Pasien mengatakan BAB hanya 1x dalam 2 hari konsistensi lunak,

warna feses normal

b. aktivitas dan latihan

1). Mobilisasi

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidak membutuhkan bantuan siapapun,

tubuh masih bisa digerakkan dan tidak ada hal yang membatasi saat

bergerak.

Saat sakit
 Pasien masih bisa menggerakan anggota tubuhnya tanpa memerlukan

bantuan ,

2). Posisi tubuh

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien bisa posisi duduk, miring, berbaring

secara mandir, tidak membutuhkan alat bantu dan tidak ada faktor yang

mempengaruhi posisi tubuh.

Saat sakit

Pasien hanya berbaring di tempat tidur

3). Ambulasi

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan ambulasi pasien masih normal bisa dilakukan

sendiri misalnya dari kamar tidur ke kamar mandi

Saat sakit

Pasien mengalami penurunan kesadaran, pasien hanya berbaring di tempat

tidur.

4). Kebersihan diri

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan warna kulit pasien kuning langsat, rambut lurus

warna rambut hitam, kuku bersih, tidak memakai alat bantu dengar mandi

sehari 2x.

Saat sakit

Pasien hanya sibin sehari 1x karena tidak bisa mandi sendiri seperti

biasannya.

5). Pernapasan dan sirkulasi

  respon cerebral

kesadaran pasien apatis (GCS E2V3M6) dan dapat berbicara

 status sirkulasi

CRT < 2 detik, warna kuku pink, tidak ada clubbing warna kulit kuning

langsat turgor kulit normal cepat kembali seperti semula ketika dicubit,

mobilisasi lemah.

c. istirahat dan tidur

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien tidur malam selama 8 jam, tidak ada

gangguan tidur, tidak memiliki kebiasaan mengkonsumsi obat sebelum tidur

Saat sakit

Pasien mengalami penurunan kesadaran. Hanya dapat berbaring titempat

tidur ,lebih banyak tidur

d. persepsi kognitif

e. persepsi diri dan konsep diri

1). Body image

Sebelum sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien sebelum sakit berpakaian rapi.

Saat sakit

Pasien memakai baju pasien dan memakai pampers

2). Identitas diri

Keluarga pasien mengatakan pasien adalah orang yang ramah

3). Harga diri

 Keluarga pasien mengatakan pasien berhubungan baik dengan orang lain.

4). Peran

Keluarga pasien mengatakan pasien di dalam rumah berperan sebagai

suami

dan ayah untuk anaknya.

f. pola seksual dan reproduksi

pasien tidak dapat melakukan aktivitas seksual karena pasien mengalami

penurunan kesadaran.

g. pola nilai dan kepercayaan

keluarga pasien mengatakan pasien beragama islam, sebelum sakit pasien rajin

beribadah.

8. Pemeriksaan penunjang
a.pemeriksaan laboratorium

Tanggal Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Rujukan

PT 14,2 10-15.0
APTT 27,7 20.0-40.0
INR 1,120 detik -
Ureum 22 mg / dl < 50
Glukosa darah 177 mg/dl 60-140
sewaktu
keatine 0,9 mg/dl 0,9-1,3

Elektrolit
Natirum darah 141mmol/L 136-145
Kalium darah 3,6 mmol/L 3.3-5.1
Kalsium ion 1,11mmol/L 1,17-1,29

b. pemeriksaan radiologi
 manus ap dan obl
klinis : COR
foto skull ap/lat
malalignment
tampak fraktur os frontal kanan dan tampak fraktur pada os zigomatikus kana
nima orbita superior et inferior kanan ,os maksila bilateral dan dinding lateral et superior
maksilaris kanan disertai soft tissue swelling disekitar nya
tampak fraktur komplit pada regio frontalis kanan sinus maxilaris kanan kiri
tertutup opsitas trabekulasi tulang diluar lesi normal

KLINIS : COR
MSCT SCAN KEPALA TANPA KONTRAS :
Kesimpulan :
1. ICH di regio frontalis kanan
2. EDH di regio temporalis kanan
3. SDH di interhemister faix cerebri postrior
4. SAH di regio frntotemporoparietalis kanan dan suprasellar cistem (fischer scale
grade IV )
5. hematosinus maksilaris , ethmoidalis,sphenoidalis,dan frontalis bilateral dan
nasal septal hematoma
6. hematomastoid bilateral
7. pneumocephal di regio frontotemporoparietalis kanan
8. pneumoorbita kanan
9. fraktur linier pada os frontotemporoparietalis kanan, os zygomaticum
bilateral,rima orbita superior et inferior kanan, septum nasi, fraktur kominutif pada os
maksilaris bilateral
10. fraktur dinding anterior, posterior medial ,inferior dan lateral sinus maksilaris
bilateral, dinding anterior, superior,inferior,medial dan lateral sinus sphenoidalis bilateral,
dinding superior,lateral,anterior sinus frontalis kanan,dan dinding
lateral,medial ,superior,posterior sinus ethmoidalis bilateral
11. subgaleal hematoma di regio temporpparietalis kanan
12. emfisema subkutis di regio orbita kanan dan temporalis kanan
9. Therapi

Tanggal Jenis obat/Iv Dosis Cara Indikasi

fluid pemberian
17 Nacl 0,9% 20 tpm IV Digunakan untuk
Maret menggantikan cairan
2021 tubuh yang hilang,
mengoreksi
ketidakseimbangan
elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi
dengan baik
metamizole 1 Iv Sebagai obat anti nyeri
gr/8jam sekaligus anti demam
ranitidine 5 gr/12 Iv Digunakan untuk
jam menangani gejala atau
penyakit yang berkaitan
dengan produksi asam
berlebih didalam lambung
ketorolac 30 mg/8 Iv Bekerja dengan cara
jam menghambat produksi
senyawa kimia yang bisa
menyebabkan peradangan
dan rasa nyeri
Manitol 100/ 8 IV Digunakan untuk
jam mengurangi tekanan
dalam otak, tekanan dalam
 bola mata dan
pembengkakan otak.
noncort 0,6 ml Adalah derivate asam
fenilasetat yang memiliki
efek anti inflamasi dan
analgesic

B. Analisa data

Tanggal Data pendukung Etiologi Masalah (problem)

(data subyektif dan data objektif)

17 Data subjektif : Lesi menempati Penurunan kapasitas

maret - ruang adaptif intrakranial

2021 Data obyektif : kesadaran apatis

1.tekanan darah meningkat TD

: 164/88 mmHg

N : 78x/menit
S : 36,7o C
Saturasi : 99x/menit
Terpasang nasal canul 3 ml

RR : 24x / menit

2. pasien mengalami penurunan

kesadaran

3. GCS E2V3M6

17 Data subjektif : Agen pencedera Nyeri akut

maret - fisik

2021 Data obyektif : kesadaran apatis

 Terdapat luka dibagian kepala

sebelah kanan, edema, mata tidak

bisa terbuka ,kedua tangan

Nampak membengkak terpasang

spalk

17 Data subjektif : Ketidak adekuatan Resiko infeksi

maret - pertahankan tubuh

2021 Data obyektif: kesadaran apatis sekunder

PT 14,2
APTT 27,7
INR 1,120 detik
Ureum 22 mg / dl
Glukosa 177 mg/dl
darah
sewaktu 0,9 mg/dl
keatine

Elektroli
t 141mmol/L
Natirum 3,6 mmol/L
darah 1,11mmol/L
Kalium
darah
Kalsium
ion

1.terdapat luka pada kepala

dibagian kanan

2. GCS E2V3M6
 17 Data subjektif : Penurunan tingkat Resiko jatuh

maret - kesadaran

2021 Data objektif : kesadaran apatis

tekanan darah meningkat TD :

164/88 mmHg

N : 78x/menit
S : 36,7o C
Saturasi : 99x/menit
Terpasang nasal canul 3 ml

2. pasien mengalami penurunan

kesadaran

3. GCS E2V3M6

C. Diagnosa keperawatan

No. Diagnosa keperawatan Tanggal Tanggal TTD

dx ditemukan teratasi NAMA
1. Penurunan adaptif intakranial 17 Maret
berhubungan dengan lesi 2021
menempati ruang dibuktikan
dengan tekanan darah meningkat
 dengan tekanan nadi dan tingkat
kesadaran menurun
2 Nyeri akut berhubungan dengan 17 Maret
agen pencedera fisik dibuktikan 2021
dengan frekwensi nadi
meningkat ,tekanan darah
meningkat
3 Risiko infeksi dibuktikan dengan 17
ketidak dekuatan pertahanan tubuh Maret 2021
sekunder
4 Resiko jatuh dibuktikan dengan 17 maret
penurunan tingkat kesadaran 2021

D. Rencana Asuhan Keperawatan

Tanggal No.
Jam Dx Perencenaan
Tujuan dan KH Intervensi
17 1 SLKI: kapasitas adaptif SIKI: manajemen peningkatan
Maret intrakranial (L.06049) tekanan intrakranial (l.06194)
2021 Setelah dilakukan asuhan Tindakan
10.00 keperawatan selama 3x 24 Observasi:
jam diharapkan masalah 1.identifikasi penyebab
penurunan adaptif peningkatan TIK
intrakranial dapat meningkat 2. monitor tanda/gejala peningkatan
Dengan kritera hasil: TIK mis. Tekanan darah meningkat
1.tingkat kesadaran cukup 3.monitor setatus pernafasan
meningkat 4. Monitor setatus neurologis
2. tekanan darah cukup ( penurunan
membaik kesadaran,konfulsi,perubahan
3. tekanan nadi cukup mental,pusing )
membaik
4. Terapeutik:
1.berikan posisi semi fowler

17 2 SLKI: Tingkat nyeri
Maret (L.08066)
2021 Setelah dilakukan asuhan
10.00 keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan nyeri dapat
menurun dengan kriteria
hasil:
1. keluhan nyeri menurun
(4)
2. wajah meringis menurun
(4)
3. gelisah menurun (4)
4. kesulitan tidur menurun
(4)
17 3 SLKI: Tingkat infeksi
Maret (L.14137)
2021 Setelah dilakukan asuhan
10.00 keperawatn selama 3 x 24
jam diharapkan resiko
infeksi dapat menurun,
dengan kriteria hasil:
1. nyeri dapat menurun (4)
2. selera makan meningkat
2. Meminimalkan sitimulus dengan
menyediakan lingkungan yang
tenang
3. cegah terjadinya kejang
SIKI: Manajemen nyeri (l.08238)
Tindakan:
Observasi:
1. identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas, intentitas
nyeri
2. identifikasi skala
3. identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
Terapeutik:
1. berikan Teknik nonfarmakologi
untuk mengurangi rasa nyeri, mis.
Teknik relaksasi nafas dalam
2. kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri, mis. Suhu
ruangan dan pencahayaan.
Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgetik.
SIKI: Pencegahan infeksi (l.14539)
Tindakan
Observasi:
1. monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik
Terapeutik:
1. batasi jumlah pengunjung
Edukasi:
1. ajarkan cara mencuci tangan
dengan benar.
17 4 SLKI : Tingkat jatuh
maret (L.14138)
2021 Setelah dilakukan asuhan
10.10 keperaawatan selama 3x24
jam diharapkan resiko jatuh
dapat menurun :
1. jatuh dari tempat tidur
2. jatuh saat berdiri
3.jatuh saat duduk
4.jatuh saaat dipindahkan
1.
SIKI : Pencegahan jatuh (L.14540)
Observasi :
1. Indentifikasi faktor risiko
jatuh ( mis. Usia >65
thn,penurunan
kesadaran ,deficit kognitif,
hipotensiotostatik,gangguan
keseimbangan, gangguan
penglihatan, neuropati )
Terapeutik :
1.orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2. pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
keadaan terkunci
3. pasang hand rail tempat tidur
4. atur tempat tidur mekanis
pada posisi rendah
Edukasi :
1. Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
E. Implementasi
Tanggal No Tindakan keperawatan Respon pasien terhadap TTD
Waktu Dx tindakan Nama
17 1 memonitor Vital sign secara S: -
Maret berkala setiap 2 jam sekali O: Td : 164/88mmHg
2021 N. :78x/menit
10.00 RR: 24X/menit
S:36,7 C
SPO : 99%

Monitor status neurologis

1
S:-
08.30 O :GCS E2V3M6

Pemberian obat analgetik

S: -
1,2,3
O: memberikan obat
metamizole 1 gr,
ranitidine50 mg, mannitol
09.00
100 ml

07.20 1 memberikan posisi semi

fowler S: -
O: pasien berbaring dengan
posisi semi fowler
08.00
2 Mengidentifikasi nyeri
S: -
O: Nampak ada bekas luka
di sekitar wajah mata kanan
tidak dapat membuka,
kedua tangan membengkak
08.00
terpasang spalk
3 Mengidentifikasi tanda
infeksi
S:-
O : Td :164/88mmHg
N. :78x/menit
RR: 24X/menit
S:36,7 C
SPO : 99%
11.00
4 Memasang hand rail,dan
mengunci roda bed
S:-
O: pasien Nampak
berbaring di tempat tidur
1,2,3
Memonitor cairan input
output S: -
O: pasien Nampak
terpasang selanginfus
1,,3 ditangan kiri dan terpasang
Membersihkan urine bag DC

S: -
O: tampak urine bag terisi
500cc
18 1 memonitor Vital sign S: -
Maret secara berkala setiap 2 jam O:
2021 sekali Kesadaran apatis
08.00 Td : 178/90mmHg
N. :88x/menit
RR: 24X/menit
S:36,5 C
SPO : 98%

08.30 1. Monitor status neurologis

S :-
O :pasien Nampak menolak
untuk diganggu
GCS E3V4M6

2,3 Pemberian obat analgetik

S:-

09.30 O : Pasien Nampak tenang

saat pemberian obat
metamizole 1 gr

2 Mengidentifikasi nyeri
S : pasien mengatakan nyeri
P : karena terjatuh
Q : nut-nutan
08.30 R ;pada daerah sekitar mata
kanan
S:5
T : hilang timbul
O : pasien Nampak
kesakitan saat diperiksa ,
dan mata kanan tidak dapat
 3 Mengidentifikasi tanda dibuka
infeksi
S :-
11.05 O : Nampak mata kanan
memerah dan membengkak

4 Memasang hand rail,dan

mengunci roda bed S ; pasien mengatakan
kesakitan pada daerah
wajah
O ; pasien Nampak
meringis kesakitan
1,3 Memonitor cairan input
output
S:-
O : pasien hanya diit cairan

Membersihkan urine bag

S:-
O : urine bag terisi 700 cc

19 maret 1 memonitor Vital sign S: -

2021 secara berkala setiap 2 jam O:
sekali Kesadaran apatis
15.00 Td : 235/115mmHg
N. :93x/menit
RR: 26X/menit
S:36,9 C
SPO : 98%

1 Monitor status neurologis

S:
O:GCS E3V4M6
18.00

2,3 Pemberian obat analgetik

 S : pasien mengatakan
sedikit pusing dan nyeri
O : obat ketorolac dan
noncort

2 Mengidentifikasi nyeri

S : pasien mengatakan
masih nyeri
P : karena terjatuh
Q : nut-nutan
R ;pada daerah sekitar mata
kanan
S:3
T : hilang timbul

O : pasien Nampak
kesakitan saat diperiksa ,
18.45 3. Mengidentifikasi tanda dan mata kanan tidak dapat
infeksi dibuka
S : pasien mengatakan
masih sakit pada bagian
daerah sekitar mata
O : keadaan pasien hanya
dapat berbaring ditempat
tidur, daerah sekitar mata
masih bengkak,kemerahan,

Kesadaran apatis
Td : 205/103mmHg
N. :81x/menit
RR: 23X/menit
S:36,7 C
 SPO : 99%
GCS E3V4M6
4 Memasang hand rail dan
19.00 mengunci roda bed
S:-
O : pasien Nampak hanya
20.00 berbaring ditempat tidur
1,3 Memonitor cairan input
output
S : pasien mengatakan haus
O : Nampak meminum susu
yang disediakan dari rumah
3 Membersihkan urine bag
sakit

S:-
O ; urine bag Nampak terisi
1100 cc

F. EVALUASI

Tanggal No. Diagnosa keperawatan Evaluasi (SOAP) TTD

dx Nama
17 1. Penurunan adaptif S: -
maret intakranial O: pasien mengalami penurunan
2021 berhubungan dengan kesadaran. GCS E2V3M6
lesi menempati ruang A: masalah belum teratasi
dibuktikan dengan P: lanjutkan itervensi
tekanan darah  monitor tanda/gejala
meningkat dengan peningkatan TIK mis.
 tekanan nadi dan Tekanan darah meningkat
tingkat kesadaran  berikan posisi semi fowler
menurun

S: -
O: kesadaran pasien apatis
2. Nyeri akut
berhubungan dengan A: masalah belum teratasi
agen pencedera fisik P: lanjutkan intervensi
dibuktikan dengan Observasi:
frekwensi nadi 1. identifikasi lokasi, karakteristik,
meningkat ,tekanan durasi, frekuensi, kualitas,
darah meningkat intentitas nyeri
2. identifikasi skala
3. identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
. Kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgetik

S: -
3.
Risiko infeksi O: pasien mengalami penurunan

dibuktikan dengan kesadaran. GCS E2V3M6 kedua

ketidak dekuatan tangan membengkak

pertahanan tubuh Dan aerah sekitar mata

sekunder membengkak mata memerah dan

tidak dapat dibuka
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan itervensi
 monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik

S: -
O: pasien Nampak berbaring
4.
ditempat tidur
Resiko jatuh
A: masalah belum teratasi
dibuktikan dengan
P: lanjutkan intervensi
penurunan tingkat
Terapeutik :
kesadaran
1.orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2. pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
keadaan terkunci
3. pasang hand rail tempat tidur
4. atur tempat tidur mekanis pada
posisi rendah

18 1. Penurunan adaptif S: -
maret intakranial O: pasien mengalami penurunan
2021 berhubungan dengan kesadaran. GCS E3V4M6
lesi menempati ruang A: masalah belum teratasi
dibuktikan dengan P: lanjutkan itervensi
tekanan darah  monitor tanda/gejala
meningkat dengan peningkatan TIK mis.
tekanan nadi dan Tekanan darah meningkat
tingkat kesadaran  berikan posisi semi fowler
menurun

2.
Nyeri akut S: pasien mengatakan merasakan
 berhubungan dengan nyeri
agen pencedera fisik S : pasien mengatakan nyeri
dibuktikan dengan P : karena terjatuh
frekwensi nadi Q : nut-nutan
meningkat ,tekanan R ;pada daerah sekitar mata kanan
darah meningkat S:5
T : hilang timbul
O: kesadaran pasien apatis
Td : 178/90mmHg
N. :88x/menit
RR: 24X/menit
S:36,5 C
SPO : 98%
GCS E3V4M6

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
Observasi:
1. identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intentitas nyeri
2. identifikasi skala
3. identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
. Kolaborasi
3 1. kolaborasi pemberian analgetik
Risiko infeksi
dibuktikan dengan
S: -
ketidak dekuatan
O: pasien mengalami penurunan
pertahanan tubuh
kesadaran. GCS E3V4M6 kedua
sekunder
tangan membengkak
Dan aerah sekitar mata
 membengkak mata memerah dan
tidak dapat dibuka
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan itervensi
monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik

4..

Resiko jatuh
dibuktikan dengan
S: pasien mengatakan pusing
penurunan tingkat
O: pasien Nampak berbaring
kesadaran
ditempat tidur
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Terapeutik :
1.orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2. pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
keadaan terkunci
3. pasang hand rail tempat tidur
4. atur tempat tidur mekanis pada
posisi rendah
19 1 Penurunan adaptif S: -
maret intakranial O: pasien mengalami penurunan
2021 berhubungan dengan kesadaran. GCS E3V4M6
lesi menempati ruang A: masalah belum teratasi
dibuktikan dengan P: lanjutkan itervensi
tekanan darah  monitor tanda/gejala
meningkat dengan peningkatan TIK mis.
tekanan nadi dan Tekanan darah meningkat
tingkat kesadaran  berikan posisi semi fowler
menurun
2 Nyeri akut S: pasien mengatakan merasakan
berhubungan dengan nyeri
agen pencedera fisik S : pasien mengatakan masih nyeri
dibuktikan dengan P : karena terjatuh
frekwensi nadi Q : nut-nutan
meningkat ,tekanan R ;pada daerah sekitar mata kanan
darah meningkat S:3
T : hilang timbul
O: kesadaran pasien apatis
Kesadaran apatis
Td : 235/115mmHg
N. :93x/menit
RR: 26X/menit
S:36,9 C
SPO : 98%
GCS E3V4M6
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Observasi:
1. identifikasi lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas,
intentitas nyeri
2. identifikasi skala
3. identifikasi faktor yang
memperberat dan memperingan
nyeri
. Kolaborasi
3
Risiko infeksi 1. kolaborasi pemberian analgetik
dibuktikan dengan
 ketidak dekuatan S: -
pertahanan tubuh O: pasien mengalami penurunan
sekunder kesadaran. GCS E3V4M6 kedua
tangan membengkak
Dan aerah sekitar mata
membengkak mata memerah dan
tidak dapat dibuka
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan itervensi
monitor tanda dan gejala infeksi
lokal dan sistemik

4 Resiko jatuh
dibuktikan dengan
penurunan tingkat
S: pasien mengatakan pusing
kesadaran
O: pasien Nampak berbaring
ditempat tidur
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Terapeutik :
1.orientasikan ruangan pada
pasien dan keluarga
2. pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
keadaan terkunci
3. pasang hand rail tempat tidur
4. atur tempat tidur mekanis
pada posisi rendah