Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO

PUSKESMAS MANIANGPAJO PUSKESMAS MANIANGPAJO PUSKESMAS MANIANGPAJO


Jln. Poros Pare - Sengkang Kode Pos : Jln. Poros Pare - Sengkang Kode Pos : Jln. Poros Pare - Sengkang Kode Pos :
90952 90952 90952

Dokter : Tanggal : Dokter : Tanggal : Dokter : Tanggal :


SIP : Nomor Resep : SIP : Nomor Resep : SIP : Nomor Resep :

R/ R/ R/

Nama : Nama : Nama :


Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
RM : RM : RM :

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO


PUSKESMAS MANIANGPAJO PUSKESMAS MANIANGPAJO PUSKESMAS MANIANGPAJO
Jln. Poros Pare - Sengkang Kode Pos : Jln. Poros Pare - Sengkang Kode Pos : Jln. Poros Pare - Sengkang Kode Pos :
90952 90952 90952

Dokter : Tanggal : Dokter : Tanggal : Dokter : Tanggal :


SIP : Nomor Resep : SIP : Nomor Resep : SIP : Nomor Resep :

R/ R/ R/

Nama : Nama : Nama :


Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
RM : RM : RM :

PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO PEMERINTAH KABUPATEN WAJO


PUSKESMAS MANIANGPAJO PUSKESMAS MANIANGPAJO PUSKESMAS MANIANGPAJO
Jln. Poros Pare - Sengkang Kode Pos : Jln. Poros Pare - Sengkang Kode Pos : Jln. Poros Pare - Sengkang Kode Pos :
90952 90952 90952

Dokter : Tanggal : Dokter : Tanggal : Dokter : Tanggal :


SIP : Nomor Resep : SIP : Nomor Resep : SIP : Nomor Resep :

R/ R/ R/

Nama : Nama : Nama :


Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
RM : RM : RM :

Anda mungkin juga menyukai