MINISTRIO DA SADE SECRETARIA DE ATENO A SADE DEPARTAMENTO DE ATENO BSICA

PROGRAMA NACIONAL DE MELHORIA DO ACESSO E DA QUALIDADE DA ATENO BSICA (PMAQ)

MANUAL INSTRUTIVO

Sumrio
Lista de Abreviaes ............................................................................................................... 3 1. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica . 4 2. Ateno Bsica em Sade ............................................................................................. 8 3. Fases de Implantao do PMAQ ................................................................................ 10 3.1 Adeso e Contratualizao ....................................................................................... 10 3.1.1 Adeso e Permanncia no Programa .............................................................. 10 3.1.2 Compromissos ..................................................................................................... 13 3.1.3 Indicadores de Contratualizao ....................................................................... 16 3.1.4 Critrios de Parametrizao e Equivalncia das Diferentes Modalidades de Organizao da Ateno Bsica com a Estratgia Sade da Famlia ................. 20 3.1.5 Limites para a Adeso e Contratualizao ao Programa .............................. 23 3.1.6 Etapas para a Adeso ao Programa no Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB) ....................................................... 24 3.2 Desenvolvimento ......................................................................................................... 26 3.2.1 Autoavaliao ....................................................................................................... 26 3.2.2 Monitoramento ..................................................................................................... 29 3.2.5 Educao Permanente ....................................................................................... 31 3.2.4 Apoio Institucional ................................................................................................ 33 3.3 Avaliao Externa ....................................................................................................... 35 3.3.1 Certificao das Equipes das Equipes de Ateno Bsica .......................... 35 3.3.2 Critrios para a Certificao das Equipes de Ateno Bsica ..................... 38 3.3.3 Critrios de Estratificao dos Municpios para o Processo de Certificao das Equipes de Ateno Bsica .................................................................................. 40 3.4 Recontratualizao ..................................................................................................... 41 Referncias ......................................................................................................................... 43

Lista de Abreviaes
AB Ateno Bsica ACS Agente Comunitrio de Sade AMAQ Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica CIB Comisso Intergestores Bipartite CIR - Comisso Intergestores Regional CIT Comisso Intergestores Tripartite CMS Conselho Municipal de Sade CNES Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade CONASEMS Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade CONASS Conselho Nacional de Secretrios de Sade DAB Departamento de Ateno Bsica EAB Equipe de Ateno Bsica ESB Equipe de Sade Bucal ESF Estratgia Sade da Famlia GM Gabinete do Ministro IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica MS Ministrio da Sade PAB Piso da Ateno Bsica PIB Produto Interno Bruto PMAQ Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica PNAB Poltica Nacional da Ateno Bsica RAS Rede de Ateno Sade SAS Secretaria de Ateno Sade SF Sade da Famlia SGDAB Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica SIA Sistema de Informaes Ambulatoriais SIAB Sistema de Informao da Ateno Bsica SISPRENATAL - Sistema de Monitoramento e Avaliao do Pr-Natal e Puerprio SISVAN - Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional SISCOLO - Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero SUS Sistema nico de Sade TC Termo de Compromisso UBS Unidades Bsicas de Sade UF Unidade da Federao

1. Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica

Uma das principais diretrizes atuais do Ministrio da Sade executar a gesto pblica com base na induo, monitoramento e avaliao de processos e resultados mensurveis, garantindo acesso e qualidade da ateno em sade a toda a populao. Nesse sentido, diversificados esforos tm sido empreendidos no sentido de ajustar as estratgias previstas na Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) na direo de reconhecer a qualidade dos servios de Ateno Bsica (AB) ofertados sociedade brasileira e estimular a ampliao do acesso e da qualidade nos mais diversos contextos existentes no pas. Nos ltimos anos, com o alcance de uma cobertura estimada de mais de metade da populao brasileira pela Estratgia Sade da Famlia (ESF) e uma cobertura populacional por outros modelos de AB que pode variar entre 20% e 40%1, a questo da qualidade da gesto e das prticas das equipes de AB tem assumido maior relevncia na agenda dos gestores do Sistema nico de Sade (SUS). Nesse sentido, o Ministrio da Sade (MS) prope vrias iniciativas centradas na qualificao da AB e, entre elas, destaca-se o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica (PMAQ). O PMAQ foi institudo pela portaria de n 1.654 GM/MS do dia 19 de julho de 2011 e foi produto de um importante processo de negociao e pactuao das trs esferas de gesto do SUS que contou com vrios momentos nos quais, Ministrio da Sade e os gestores municipais e estaduais, representados pelo Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (CONASEMS) e Conselho Nacional de Secretrios de Sade (CONASS), respectivamente, debateram e formularam solues para viabilizar um desenho do Programa que possa permitir a ampliao do acesso e melhoria da qualidade da Ateno Bsica em todo o Brasil. O principal objetivo do Programa induzir a ampliao do acesso e a melhoria da qualidade da ateno bsica, com garantia de um padro de qualidade comparvel nacional, regional e localmente de maneira a permitir maior transparncia e efetividade das aes governamentais direcionadas Ateno Bsica em Sade. Entre os seus objetivos especficos, podemos destacar: I - Ampliar o impacto da AB sobre as condies de sade da populao e sobre a satisfao dos seus usurios, por meio de estratgias de facilitao do acesso e melhoria da qualidade dos servios e aes da AB; II - Fornecer padres de boas prticas e organizao das UBS que norteiem a melhoria da qualidade da AB; III - Promover maior conformidade das UBS com os princpios da AB, aumentando a efetividade na melhoria das condies de sade, na satisfao dos
Valor estimado, considerando diferentes modos de clculo tendo como base ou a quantidade de Unidades Bsicas de Sade que se organizam a partir de diversificados modelos de Ateno Bsica, diferentes da Estratgia Sade da Famlia e/ou o nmero de profissionais que atuam nestas UBS.
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usurios, na qualidade das prticas de sade e na eficincia e efetividade do sistema de sade; IV - Promover a qualidade e inovao na gesto da AB, fortalecendo os processos de Autoavaliao, Monitoramento e Avaliao, Apoio Institucional e Educao Permanente nas trs esferas de governo; V - Melhorar a qualidade da alimentao e uso dos Sistemas de Informao como ferramenta de gesto da AB; VI - Institucionalizar uma cultura de avaliao da AB no SUS e de gesto com base na induo e acompanhamento de processos e resultados; e VI - Estimular o foco da AB no usurio, promovendo a transparncia dos processos de gesto, a participao e controle social e a responsabilidade sanitria dos profissionais e gestores de sade com a melhoria das condies de sade e satisfao dos usurios. O compromisso com a melhoria da qualidade deve ser permanentemente reforado com o desenvolvimento e aperfeioamento de iniciativas mais adequadas aos novos desafios colocados pela realidade, tanto em funo da complexidade crescente das necessidades de sade da populao, devido transio epidemiolgica e demogrfica e ao atual contexto sociopoltico, quanto em funo do aumento das expectativas da populao em relao eficincia e qualidade do SUS. O PMAQ se insere em um contexto no qual o Governo Federal, progressivamente, se compromete e desenvolve aes voltadas para a melhoria do acesso e da qualidade no SUS. Entre eles, importante destacar o Programa de Avaliao para a Qualificao do SUS, que possui como objetivo principal, avaliar os resultados da nova poltica de sade, em todas as suas dimenses, com destaque para o componente da AB. Trata-se de um modelo de avaliao de desempenho dos sistemas de sade, nos trs nveis de governo, que pretende mensurar os possveis efeitos da poltica de sade com vistas a subsidiar a tomada de deciso, garantir a transparncia dos processos de gesto do SUS e dar visibilidade aos resultados alcanados, alm de fortalecer o controle social e o foco do sistema de sade nos usurios. Dentre os desafios que o PMAQ pretende contribuir para a qualificao da AB, se destacam: I - Precariedade da rede fsica, com parte expressiva de UBS em situao inadequada; II - Ambincia pouco acolhedora das UBS, transmitindo aos usurios uma impresso de que os servios ofertados so de baixa qualidade e negativamente direcionados populao pobre; III - Inadequadas condies de trabalho para os profissionais, comprometendo sua capacidade de interveno e satisfao com o trabalho; IV Necessidade de qualificao dos processos de trabalho das equipes de AB, caracterizados de maneira geral, pela sua baixa capacidade de realizar o acolhimento dos problemas agudos de sade; pela insuficiente integrao dos membros das equipes; e pela falta de orientao do trabalho em funo de prioridades, metas e resultados, definidos em comum acordo pela equipe, gesto municipal e comunidade; 5

V - Instabilidade das equipes e elevada rotatividade dos profissionais, comprometendo o vnculo, a continuidade do cuidado e a integrao da equipe; VI - Incipincia dos processos de gesto centrados na induo e acompanhamento da qualidade; VII - Sobrecarga das equipes com nmero excessivo de pessoas sob sua responsabilidade, comprometendo a cobertura e qualidade de suas aes; VIII - Pouca integrao das equipes de AB com a rede de apoio diagnstico e teraputico e com os outros pontos de ateno da Rede de Ateno Sade (RAS); IX - Baixa integralidade e resolutividade das prticas, com a persistncia do modelo de queixa-conduta, de ateno prescritiva, procedimento-mdico-centrada, focada na dimenso biomdica do processo sade-doena-cuidado; XI - Financiamento insuficiente e inadequado da AB, vinculado ao credenciamento de equipes independentemente dos resultados e da melhoria da qualidade. Considerando todos esses desafios, assim como os avanos alcanados pela Poltica Nacional de Ateno Bsica nos ltimos anos, o Ministrio da Sade, com a contribuio e incorporao da perspectiva dos gestores estaduais e municipais, estruturou o desenho do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Ateno Bsica a partir de sete diretrizes que norteiam sua organizao e desenvolvimento: I - Possuir parmetro de comparao entre as equipes da ateno bsica, considerando as diferentes realidades de sade: Um importante elemento que sempre deve estar presente em processos de avaliao da qualidade dos servios de sade a presena de mecanismos que assegurem a possibilidade de comparao das aes de sade ofertadas pelos diversificados servios de Ateno Bsica, respeitando as diversidades dos diferentes de contexto. II - Ser incremental, prevendo um processo contnuo e progressivo de melhoramento dos padres e indicadores de acesso e de qualidade que envolva a gesto, o processo de trabalho e os resultados alcanados pelas equipes de sade da ateno bsica: A escolha dos padres e indicadores para o monitoramento e avaliao das aes desenvolvidas pelas Equipes de Ateno Bsica (EAB) considerou, inicialmente, um conjunto de aspectos passveis de serem mensurados para a totalidade das equipes, independentemente do contexto no qual elas esto inseridas. Contudo, se prev a necessidade de, ao longo do desenvolvimento do Programa, a definio de novos padres e indicadores que permitam o acmulo continuado e adequao dos compromissos a serem contratualizados, coerentes com as especificidades regionais e locais. III Ser transparente em todas as suas etapas, permitindo o permanente acompanhamento de suas aes e resultados, pela sociedade: O processo de aperfeioamento das polticas de sade pressupe a presena de mecanismos que privilegiem o acompanhamento permanente, por parte do conjunto da sociedade, das aes empreendidas pelos servios de sade, assim como os resultados por

eles produzidos. Nesse sentido, o desempenho das gestes municipais2 e das EAB participantes do PMAQ poder ser acompanhando por UFs, municpios e sociedade civil organizada, dentre outros, por meio do portal do Departamento de Ateno Bsica no endereo eletrnico: www.saude.gov.br/dab. IV - Envolver, mobilizar e responsabilizar o gestor federal, gestores estaduais, do Distrito Federal, municipais e locais, equipes e usurios num processo de mudana de cultura de gesto e qualificao da ateno bsica: Desde a adeso e contratualizao ao PMAQ, gestores e EAB devero responsabilizar-se por uma srie de aes que podero qualificar o processo de trabalho da gesto e dos trabalhadores da Ateno Bsica. Os usurios tambm estaro envolvidos no Programa, na medida em que podero potencializar as mudanas por meio do acompanhamento e do debate a respeito do desempenho das equipes e gestes municipais, em espaos como os Conselhos Locais e Municipais de Sade. Alm disso, uma importante dimenso que estar presente no processo de avaliao das EAB participantes do Programa ser a avaliao da satisfao dos usurios. V - Desenvolver cultura de negociao e contratualizao, que implique na gesto dos recursos em funo dos compromissos e resultados pactuados e alcanados: Um dos elementos centrais do PMAQ consiste na instituio de mecanismos de financiamento da AB mediante a contratualizao de compromissos por parte das EAB, das gestes municipais e estaduais e a vinculao das transferncias de recursos segundo o desempenho das equipes. Busca-se, com isso, reconhecer os esforos das gestes municipais e dos trabalhadores da AB que procuram desenvolver aes que aumentam o acesso e a qualidade da ateno ofertada populao. VI - Estimular a efetiva mudana do modelo de ateno, o desenvolvimento dos trabalhadores e a orientao dos servios em funo das necessidades e da satisfao dos usurios: Todo o desenho do PMAQ considera a necessidade de se reconhecer a qualidade da AB produzida e ofertada populao, com o objetivo de induzir a mudana do processo de trabalho e, consequentemente, o impacto causado por esta mudana nos usurios e trabalhadores. Tendo como referncia os princpios da Ateno Bsica, o Programa procura estimular a mudana do modelo de ateno a partir da compreenso de que as condies de contexto, assim como a atuao dos diversos atores, podem produzir mudanas significativas nos modo de cuidar e gerir o cuidado que permitam a qualificao das EAB. O Programa tem ainda como pressuposto e objetivo o desenvolvimento dos trabalhadores. Busca mobiliz-los, ofertar e provocar estratgias de educao permanente e estimular a constituio e aperfeioamento de mecanismos que assegurem direitos, vnculos mais estveis e qualificao das relaes de trabalho. Ao mesmo tempo, o PMAQ procura incorporar a percepo da populao usuria alm de convid-la participao, mediante processos a constituio de espaos de participao, pactuao e avaliao que nortearo a organizao da ateno em funo das necessidades concretas da populao.

No presente documento, o Distrito Federal ser tratado como municpio e a gesto local de sade do Distrito Federal ser tratada como gesto municipal, para evitar a repetio da especificidade do DF ao longo de todo o seu contedo.

VII Ter carter voluntrio para a adeso tanto das equipes de ateno bsica quanto dos gestores municipais, partindo do pressuposto de que o seu xito depende da motivao e proatividade dos atores envolvidos: A adeso ao PMAQ e a incorporo de processos voltados para a melhoria do acesso e da qualidade da AB pressupe o protagonismo de todos os atores envolvidos durante o processo de implementao do Programa e a natureza voluntria para a sua participao est associada ideia de que o reforo e a introduo de prticas vinculadas ao aumento da qualidade da AB somente podero se concretizar em ambientes nos quais os trabalhadores e gestores se sintam motivados e se percebam essenciais para o seu xito.

2. Ateno Bsica em Sade

A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade, no mbito individual e coletivo, que abrangem a promoo, a proteo e a recuperao da sade, com o objetivo de desenvolver uma ateno integral que impacte na situao de sade e autonomia das pessoas e nos determinantes e condicionantes de sade das coletividades. desenvolvida com o mais alto grau de descentralizao e capilaridade, prxima da vida das pessoas. operacionalizada por meio do exerccio de prticas de cuidado e de gesto, democrticas e participativas, sob forma de trabalho em equipe, dirigidas a populaes de territrios definidos, pelas quais assume a responsabilidade sanitria, considerando a dinamicidade existente no territrio em que vivem essas populaes. Utiliza tecnologias de cuidado complexas e variadas que devem auxiliar no manejo das demandas e necessidades de sade de maior freqncia e relevncia em seu territrio, observando critrios de risco, vulnerabilidade e resilincia e o imperativo tico de que toda demanda, necessidade de sade ou sofrimento deve ser acolhido. o contato e a porta de entrada preferencial dos usurios na rede de ateno sade. Orienta-se pelos princpios e diretrizes do SUS a partir dos quais assume funes e caractersticas especficas. A Ateno Bsica considera o sujeito em sua singularidade e insero scio-cultural, buscando produzir a ateno integral, atravs da promoo de sua sade, da preveno, do diagnstico, do tratamento, da reabilitao e da reduo de danos ou de sofrimentos que possam comprometer sua autonomia. Seus principais princpios e diretrizes so: I - Territorializao e Responsabilizao Sanitria O processo de territorializao consiste em uma etapa fundamental de apropriao/conhecimento do territrio pelas equipes de trabalhadores da ateno bsica, onde ocorre a cartografia do territrio a partir de diferentes mapas (fsico, socioeconmico, sanitrio, demogrfico, rede social etc). Por meio da territorializao se amplia a possibilidade de reconhecimento das condies de vida e da situao de sade da populao de uma rea de abrangncia, bem como dos riscos coletivos e das potencialidades dos territrios. A dimenso da responsabilidade sanitria diz respeito responsabilidade que as equipes devem assumir em seu territrio de atuao (adstrio), considerando questes ambientais, epidemiolgicas, culturais e socioeconmicas, contribuindo, por meio de aes em sade, para a diminuio de riscos e vulnerabilidades. 8

II - Adscrio dos Usurios e Vnculo A adscrio dos usurios um processo de vinculao de pessoas e/ou famlias e grupos a profissionais/equipes, com o objetivo de serem referncia para o seu cuidado. O vnculo, por sua vez, consiste na construo de relaes de afetividade e confiana entre o usurio e o trabalhador da sade, permitindo o aprofundamento do processo de co-responsabilizao pela sade, construdo ao longo do tempo, alm de carregar, em si, um potencial teraputico. III - Acessibilidade, Acolhimento e Porta de Entrada Preferencial O estabelecimento de mecanismos que assegurem acessibilidade e acolhimento pressupe uma lgica de organizao e funcionamento do servio de sade, que parte do princpio de que a unidade de sade deva receber e ouvir todas as pessoas que procuram os seus servios, de modo universal e sem diferenciaes excludentes. O servio de sade deve se organizar para assumir sua funo central de acolher, escutar e oferecer uma resposta positiva, capaz de resolver problemas de sade e/ou de minorar danos e sofrimentos, ou ainda se responsabilizar com a resposta ainda que ele seja ofertada em outros pontos de ateno da rede. A proximidade e a capacidade de acolhimento, vinculao e responsabilizao so fundamentais para a efetivao da ateno bsica como contato e porta de entrada preferencial da rede de ateno. IV - Cuidado Longitudinal A longitudinalidade do cuidado pressupe a continuidade da relao clnica, com construo de vnculo e responsabilizao entre profissionais e usurios ao longo do tempo e de modo permanente, acompanhando os efeitos das intervenes em sade e de outros elementos na vida dos usurios, ajustando condutas quando necessrio, evitando a perda de referncias e diminuindo os riscos de iatrogenia decorrentes do desconhecimento das histrias de vida. V - Ordenao da Rede de Ateno Sade A Ateno Bsica deve ser organizada como base da Rede de Ateno Sade (RAS), por sua capilaridade e lgica de trabalho, devendo possuir um papel chave na ordenao da RAS. Para isso, necessrio ter cobertura populacional adequada e alta capacidade de cuidado, com elevado grau de resolutividade. A ordenao da RAS desta forma implica tambm em que a maior parte dos fluxos assistenciais, linhas de cuidado e ofertas de apoio teraputico e diagnstico sejam elaborados e implantados a partir das necessidades de sade identificadas pelos servios de ateno bsica. VI - Gesto do Cuidado Integral em Rede O vnculo construdo por uma ateno bsica de fato resolutiva, humanizada e integral permite o desenvolvimento gradativo da gesto do cuidado dos usurios pelas equipes, nos vrios cenrios e momentos de cuidado, inclusive quando a 9

continuidade do cuidado requer o encaminhamento para outros pontos de ateno da RAS, momento em que a coordenao da ateno bsica decisiva. VII - Trabalho em Equipe Multiprofissional Considerando a diversidade e complexidade de situaes com as quais a ateno bsica lida, h que se ter/construir capacidades de anlise e interveno ampliadas diante das demandas e necessidades para a construo de uma ateno integral e resolutiva. Isto requer tanto a presena de diferentes formaes profissionais quanto um alto grau de articulao entre os profissionais de modo que no s as aes sejam compartilhadas, mas tambm tenha lugar um processo interdisciplinar no qual progressivamente os ncleos de competncia profissionais especficos vo enriquecendo o campo comum de competncias ampliando assim a capacidade de cuidado de toda a equipe. Essa organizao pressupe o deslocamento do processo de trabalho centrado em procedimentos profissionais para um processo centrado no usurio, onde o cuidado do usurio o imperativo tico-poltico que organiza a interveno tcnico-cientfica.

3. Fases de Implantao do PMAQ

O Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica est organizado em quatro fases que se complementam e que conformam um ciclo continuo de melhoria do acesso e da qualidade da AB, a saber: 1 Adeso e Contratualizao 2 Desenvolvimento 3 Avaliao Externa 4 Recontratualizao

3.1 Adeso e Contratualizao

A primeira fase do PMAQ consiste na etapa formal de adeso ao Programa, mediante a contratualizao de compromissos e indicadores a serem firmados entre as Equipes de Ateno Bsica com os gestores municipais, e destes com o Ministrio da Sade num processo que envolve pactuao regional e estadual e a participao do controle social.

3.1.1 Adeso e Permanncia no Programa

O Ministrio da Sade com o objetivo de qualificar toda a Ateno Bsica de todo o pas, a partir de um processo pactuado de forma tripartite, permite a adeso para o PMAQ das equipes de Sade da Famlia, estratgia prioritria para expanso e fortalecimento da AB no Brasil, e tambm de Equipes de Ateno Bsica organizadas em outras modalidades, contanto que cumpram os pressupostos e exigncias previstas no Programa. 10

Dessa maneira, todas as equipes de sade da ateno bsica3, incluindo as equipes de sade bucal, em diferentes modalidades, podero aderir ao PMAQ, desde que se encontrem em conformidade com os princpios da Ateno Bsica4. As adeses sero voluntrias e pressupem um processo inicial de pactuao entre Equipes de Ateno Bsica e gestores municipais, que devem anteceder a formalizao de adeso dos municpios com o Ministrio da Sade. O processo de adeso ao PMAQ ser permanente e no haver data limite para as EAB e os gestores municipais ingressarem no Programa, excetuando os 7 meses que antecedem as eleies municipais. Portanto, nos anos em que ocorrerem eleies municipais o SGDAB estar aberto para a adeso ao PMAQ at o final do ms de fevereiro. Contudo, cada municpio somente poder realizar a adeso de nova(s) Equipe(s) de Ateno Bsica no Programa uma vez por ano, com intervalo mnimo de 6 meses entre uma adeso e outra. Neste primeiro ano de implantao do Programa, ser feita uma exceo regra, na medida em que as inscries ocorrero entre os dia 1 de setembro e 31 de outubro de 2011, ficando suspensas novas inscries para o ano de 2012 e abrindo novamente no ano de 2013. As adeses ao PMAQ sero por meio do Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB), que estar disponvel no portal do DAB no endereo: www.saude.gov.br/dab. importante destacar ainda que, cada municpio poder incluir todas ou apenas uma parte de suas equipes no Programa, respeitando os limites para a adeso e contratualizao descritos na seo 3.1.5 deste instrutivo. Aps a homologao da adeso, realizada pelo Ministrio da Sade, o municpio receber, mensalmente, mediante transferncia fundo-a-fundo, 20% do valor integral do Componente de Qualidade do Piso da Ateno Bsica Varivel (PAB Varivel), por Equipe de Ateno Bsica participante, considerando a competncia do ms em que a homologao foi publicada. O valor integral do Componente de Qualidade do PAB Varivel ser igual a R$ 6.500,00 por Equipe de Ateno Bsica, podendo chegar a R$ 8.500,00 nos casos em que houver Equipe de Sade Bucal vinculada a EAB. Desse modo, cada municpio receber, ao aderir ao Programa, R$ 1.300,00 por EAB e R$ 1.700,00 quando houver ESB vinculada a EAB5. Aps o processo de avaliao externa do Programa, previsto para a fase 4, o valor a ser transferido por EAB ser vinculado ao seu desempenho. O Ministrio da Sade realizar a homologao dos municpios e EAB que aderirem ao Programa, mensalmente, publicando portaria que especifica o conjunto de municpios que passam a participar do PMAQ, com a respectiva quantidade de
O detalhamento do processo de formalizao de adeso ao Programa no SGDAB encontra-se descrito no item 3.1.6 deste instrutivo. 4 Os critrios de parametrizao e equivalncia dos diversificados modelos de organizao da Ateno Bsica com a Estratgia Sade da Famlia encontram-se descritos com maior detalhamento no item 3.1.4 deste instrutivo. 5 Esses valores sero reajustados periodicamente pelo Ministrio da Sade, conforme disponibilidade oramentria.
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equipes. Para efeito de formalizao da adeso ao Programa, ser considerada a data de publicao da referida portaria. A homologao dos municpios e Aps a homologao da EAB que aderirem ao Programa, adeso do municpio, o gestor dever mediante portaria publicada pelo inform-la no Conselho Municipal de MS, ser feita no incio do ms, para Sade (CMS)6, na Comisso o conjunto de municpios que Intergestores Regional (CIR)7 e na cumpriram com todas as etapas Comisso Intergestores Bipartite previstas para a adeso ao PMAQ (CIB)8. importante lembrar que essa no SGDAB, at o ltimo dia do ms etapa no impedir a homologao da anterior. adeso do municpio no PMAQ, nem o incio das transferncias dos recursos vinculados ao Programa. No entanto, o carregamento eletrnico dos documentos digitalizados que comprovam que o municpio informou sua adeso aos rgos acima mencionados, ser condio para a solicitao do processo de avaliao externa, a ser realizada na fase 4 do PMAQ. No que diz respeito s condies para a permanncia no Programa, os municpios sero descredenciados do PMAQ e deixaro de receber os incentivos financeiros nas situaes em que as gestes municipais no formalizarem, via SGDAB, o pedido de avaliao externa no perodo mximo de 6 meses para o primeiro ciclo e de 18 meses para os prximos ciclos do Programa. Nesses casos, os municpios ficaro ainda impedidos de aderir ao Programa por um perodo de 2 anos. Esse mecanismo procura evitar adeses sem compromisso efetivo com o cumprimento integral do ciclo de qualidade do Programa. Por sua vez, a permanncia das EAB no PMAQ ficar condicionada: I - s mesmas exigncias que disciplinam o pagamento do PAB Varivel previstas na Poltica Nacional de Ateno Bsica vigente9. Entre elas destaca-se o cadastramento e atualizao regular, por parte dos gestores, de todos os profissionais das Equipes de Ateno Bsica no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), assim como o cumprimento da carga horria de acordo com o informado;

No Distrito Federal, essa comunicao dever ser realizada ao Conselho de Sade do Distrito Federal. 7 Ou comisso, conselho ou comit anlogo, presente no estado. 8 No Distrito Federal, essa comunicao dever ser realizada ao Colegiado de Gesto da Secretaria de Estado da Sade do DF. 9 Para os casos de Equipes de Ateno Bsica vinculadas a modalidades de organizao diferentes da ESF, passam a valer exigncias semelhantes em termos de funcionamento e alimentao dos sistemas de informao, s das equipes de Sade da Famlia, para efeitos de permanncia no PMAQ.

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II - alimentao mensal do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), inclusive do novo relatrio PMA2-Complementar10, por meio da utilizao do Transmissor Simultneo11 pelo municpio para o envio da base de dados do sistema; do Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN); e do Mdulo de Gesto do Programa Bolsa Famlia na Sade12, permitindo, com isso, o efetivo monitoramento dos indicadores contratualizados no mbito do Programa; III - no piora em mais de 1 desvio padro por 3 meses ou mais no escore dos indicadores de monitoramento alcanado e considerado no processo de certificao; IV - no verificao por rgos de controle e sistema nacional de auditoria de que as condies certificadas no esto mais presentes, devendo, nesse caso, ser realizado processo conforme as disposies do sistema nacional de auditoria; V - garantia, por gestores e equipes, da identificao visual estabelecida pelo Ministrio da Sade, contendo informaes tais como, a carteira de servios ofertados pela equipe, o horrio de funcionamento da Unidade Bsica de Sade, o nome e escala dos profissionais, o telefone da ouvidoria do municpio (quando houver) e do Ministrio da Sade, alm do endereo na internet em que se encontram informaes a respeito dos resultados alcanados pela equipe13.

3.1.2 Compromissos
O processo de contratualizao prev: 1 A assinatura de um Termo de Compromisso (TC) por parte da(s) Equipe(s) de Ateno Bsica junto gesto municipal; 2 - A assinatura de um TC entre a gesto municipal e o Ministrio da Sade no processo de adeso, que tem como pr-etapa, a contratualizao da gesto com suas equipes; e 3 - A assinatura de um TC e/ou uma resoluo da CIB prevendo compromissos firmados entre as gestes municipais e estadual, para o apoio e participao no PMAQ. So compromissos das equipes e dos trs entes de gesto:

O Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) est sendo modificado com a incluso de novos campos referentes ao atendimento dos profissionais da equipe (mdico, enfermeiro e cirurgio dentista), que utilizaro ficha especfica (PMA2-Complementar) para o registro da produo, alm da complementao de informaes no cadastramento familiar sobre o Programa Bolsa Famlia. 11 O novo formato de arquivo do SIABMUN exige a informao desagregada por equipe, quando da transferncia para a esfera nacional (DATASUS), via transmissor.
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Futuramente, com o progressivo aperfeioamento do processo de monitoramento do Programa dos sistemas de informao em sade, a permanncia no PMAQ tambm ficar condicionada alimentao regular de sistemas tais como o Sistema de Monitoramento e Avaliao do Pr-Natal Puerprio (SISPRENATAL), o Sistema de Informao do Cncer do Colo do tero (SISCOLO) e Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA). 13 O Ministrio da Sade publicar posteriormente os padres visuais de identificao das equipes.

e a e o

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I Compromissos das Equipes de Ateno Bsica: i. Organizar o processo de trabalho da equipe em conformidade com os princpios da ateno bsica previstos no Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica e na PNAB; ii. Implementar processos de acolhimento demanda espontnea para a ampliao, facilitao e qualificao do acesso; iii. Alimentar o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB) de forma regular e consistente, independentemente do modelo de organizao da equipe; iv. Programar e implementar atividades, com a priorizao dos indivduos, famlias e grupos com maior risco e vulnerabilidade; v. Instituir espaos regulares para a discusso do processo de trabalho da equipe e para a construo e acompanhamento de projetos teraputicos singulares; vi. Instituir processos autoavaliativos como mecanismos disparadores da reflexo sobre a organizao do trabalho da equipe, com participao de todos os profissionais que constituem a equipe; vii. Desenvolver aes intersetoriais voltadas para o cuidado e a promoo da sade; viii. Pactuar metas e compromissos para a qualificao da Ateno Bsica com a gesto municipal. II Compromissos da Gestes Municipais: i. Garantir a composio mnima da(s) Equipe(s) de Ateno Bsica (EAB) participante(s) do Programa, com seus profissionais devidamente cadastrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade (CNES); ii. Manter alimentao regular e consistente do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), com informaes referentes a(s) Equipe(s) de Ateno Bsica participante(s) do Programa, permitindo o seu monitoramento permanente; iii. Garantir oferta mnima de aes de sade para a populao coberta por cada Equipe de Ateno Bsica, de acordo com a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB) e traduzidas pelos indicadores e padres de qualidade definidos pelo Programa; iv. Aplicar os recursos do Componente de Qualidade do PAB Varivel em aes que promovam a qualificao da Ateno Bsica; v. Estruturar a Coordenao de Ateno Bsica, constituindo e garantindo condies de funcionamento da equipe de gesto responsvel pela implantao local do Programa; vi. Instituir Processos de Autoavaliao da Gesto e da(s) Equipe(s) de Ateno Bsica participante(s) do Programa; vii. Definir o territrio de atuao da Unidades Bsicas de Sade (UBS) e a populao adscrita por Equipe de Ateno Bsica; viii. Implantar Apoio Institucional e Matricial (s) Equipe(s) de Ateno Bsica do municpio; ix. Realizar aes de Educao Permanente com/para a(s) Equipe(s) de Ateno Bsica; x. Implantar processo regular de Monitoramento e Avaliao, para acompanhamento e divulgao dos resultados da Ateno Bsica no municpio; xi. Realizar aes para a melhoria das condies de trabalho das Equipes de Ateno Bsica; 14

xii. Apoiar a instituio de mecanismos de gesto colegiada nas Unidades Bsicas de Sade; xiii. Solicitar ao Ministrio da Sade Avaliao Externa das Equipes de Ateno Bsica participantes do Programa, nos prazos estipulados pelo Programa; xiv. Apoiar a realizao do processo de Avaliao Externa das Equipes de Ateno Bsica participantes do Programa, oferecendo condies logsticas de hospedagem e transporte para a equipe de avaliadores externos. III Compromissos das Gestes Estaduais: i. Instituir mecanismos de Apoio Institucional aos municpios participantes do Programa, para potencializar os processos de melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica; ii. Implantar processo regular de Monitoramento e Avaliao, para acompanhamento e divulgao dos resultados da Ateno Bsica no estado; iii. Ofertar aes de Educao Permanente e outras estratgias de qualificao da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado; iv. Pactuar, com a Comisso Intergestores Bipartite, estratgias e diretrizes para a implementao do Programa no estado, de acordo com suas diretrizes; v. Estimular e promover o intercmbio de experincias entre os diversos municpios, para disseminar tecnologias e conhecimentos voltados para a melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica; vi. Contribuir com a coordenao nacional do processo de Avaliao Externa a que devem ser submetidas as equipes participantes do Programa, por meio do CONASS; vii. Realizar estudos sobre a viabilidade tcnica e financeira para o estabelecimento ou orientao dos mecanismos de co-financiamento estadual da Ateno Bsica, em convergncia com a Poltica Nacional de Ateno Bsica. IV Compromissos do Ministrio da Sade: i. Assegurar a efetiva implementao do Programa no mbito nacional, estadual, do Distrito Federal e municipal; ii. Transferir regularmente os recursos referentes ao Componente de Qualidade do PAB Varivel, de acordo com as regras do Programa; iii. Efetuar a anlise do cumprimento das condies de adeso e de permanncia dos municpios no Programa. iv. Elaborar instrumentos e promover processos de Apoio Institucional para subsidiar a implantao do Programa; v. Ofertar aes de Educao Permanente e outras estratgias de qualificao da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado; vi. Implantar processo regular de Monitoramento e Avaliao, para acompanhamento e divulgao dos resultados da Ateno Bsica no pas; vii. Realizar avaliaes que orientem o aperfeioamento do Programa e ampliem sua capacidade de gesto e de adequao s necessidades dos atores envolvidos em sua implementao; viii. Financiar e coordenar (de maneira tripartite) o processo de Avaliao Externa a que devem ser submetidas as equipes participantes do Programa; ix. Coordenar o processo de recontratualizao de aes para melhoria da qualidade da Ateno Bsica, de maneira singularizada com cada Equipe de 15

Ateno Bsica participante do Programa, a partir do seu desempenho no processo de Certificao.

3.1.3 Indicadores de Contratualizao

No momento de adeso ao programa, entre os compromissos a serem contratualizados pelas Equipes de Ateno Bsica e pelas gestes municipais, encontra-se um conjunto de indicadores que foram eleitos a partir da possibilidade de acesso a informaes que possam ter como grau mnimo de agregao as EAB. Como a unidade de avaliao do PMAQ ser a equipe de Ateno Bsica, a escolha dos indicadores ficou limitada queles que possam ser monitorados e avaliados por meio do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), uma vez que esse o nico sistema disponvel para a alimentao e acompanhamento das equipes de maneira individualizada. Contudo, em 2012 o Ministrio da Sade iniciar a implementao de um novo sistema de informao que permitir o registro nacional de informaes em sade, vinculado ao uso do Carto Nacional de Sade e com capacidade de interoperabilidade com os diversificados sistemas utilizados pelos estados e municpios. A implantao deste sistema somada ao processo de informatizao da rede de ateno alargar o horizonte de indicadores e informaes a serem acompanhadas. A escolha do SIAB justifica-se ainda pelo fato de o sistema permitir a alimentao de dados cadastrais sobre a populao adscrita a cada equipe (faixa etria, sexo, caractersticas epidemiolgicas,...) permitindo a anlise da suficincia e adequao da oferta de servios a algumas necessidades especficas da populao coberta pela equipe avaliada. Para viabilizar o uso do SIAB no monitoramento do PMAQ, foi realizada uma reviso do sistema, com vistas ao monitoramento dos resultados por equipe e incluso de novos campos e atributos relacionados aos indicadores eleitos para a contratualizao e monitoramento do Programa. Em consonncia com as diretrizes do PMAQ, o processo de monitoramento dever ser alvo de aperfeioamento contnuo tanto dos indicadores, como dos parmetros de desempenho. Tendo em vista as limitaes atuais dos sistemas de informao, particularmente do SIAB, para um acompanhamento mais efetivo das coberturas e dos resultados esperados das equipes de Ateno Bsica, optou-se por iniciar o monitoramento com os indicadores disponveis que apresentassem maior solidez. Espera-se, com a melhoria da alimentao do SIAB, induzida pelo processo de monitoramento do PMAQ, a constituio de uma base de dados mais slida, que permita a incluso de novos indicadores e torne mais robusta essa etapa da avaliao de desempenho. Diante de tudo isso, foram selecionados 47 indicadores, subdivididos em 7 reas estratgicas e classificados segundo a natureza de seu uso: i. Indicadores de desempenho: vinculados ao processo de avaliao externa e que sero utilizados para a classificao das EAB, conforme o seu desempenho. ii. Indicadores de monitoramento: a serem acompanhados de forma regular para complementao de informaes sobre a oferta de servios e resultados 16

alcanados por cada equipe, sem, no entanto, influenciar na pontuao atribuda s EAB no processo de avaliao externa. Nos prximos ciclos de implementao do Programa, esses indicadores podero ser incorporados ao conjunto de indicadores de desempenho. Mesmo que uma temtica conte s com indicadores de monitoramento, ser avaliada e induzida sua qualificao atravs da avaliao externa e da verificao no processo de certificao contribuindo assim para que questes importantes no fiquem fora do processo de melhoria da qualidade. Os indicadores selecionados se referem a algumas dos principais focos estratgicos da ateno bsica (pr-natal, preveno do cncer de colo de tero, sade da criana, controle da hipertenso e do diabetes, sade bucal, sade mental e doenas transmissveis), assim como a iniciativas e programas estratgicos do Ministrio da Sade (rede cegonha, rede de ateno psicossocial, rede de urgncia e emergncia), buscando uma sinergia entre o PMAQ e as prioridades pactuadas pelas trs esferas de governo. Cumpre destacar ainda que, os indicadores definidos para contratualizao no PMAQ guardam relao com os indicadores historicamente pactuados no mbito do Pacto Pela Sade e com os indicadores utilizados para a construo do Indicador Nacional de Sade, no mbito do Programa de Avaliao para a Qualificao do SUS. Quadro sntese dos indicadores selecionados:
rea Estratgica 1. Sade da Mulher 2. Sade da Criana 3. Controle de Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial Sistmica 4. Sade Bucal 5. Produo Geral 6. Tuberculose e Hansenase 7. Sade Mental Total Natureza do Uso Desempenho Monitoramento 6 1 6 3 4 4 4 0 0 24 2 3 8 2 4 23 Total 7 9 6 7 12 2 4 47

Logo a seguir, encontram-se listados os 47 indicadores selecionados, segundo a rea estratgica e a natureza do seu uso. Para uma apropriao maior dos indicadores do PMAQ, esto apresentadas no anexo deste instrutivo as fichas tcnicas de cada indicador, com um detalhamento no s da sua frmula de clculo e fontes, mas tambm de suas possibilidades de uso, parmetros para interpretao de resultados e aes com potencial de melhorar os resultados de cada indicador. 1. Sade da Mulher: Desempenho: 1.1 Proporo de gestantes cadastradas pela Equipe de Ateno Bsica; 1.2 Mdia de atendimentos de pr-natal por gestante cadastrada; 1.3 Proporo de Gestantes que iniciaram o pr-natal no 1 trimestre; 1.4 Proporo de Gestantes com o pr-natal em dia; 17

1.5 Proporo de gestantes com vacina em dia; 1.6 Razo entre exames citopatolgicos do colo do tero na faixa etria de 15 anos ou mais. Monitoramento: 1.7 Proporo de gestantes acompanhadas por meio de visitas domiciliares.

2. Sade da Criana: Desempenho: 2.1 Mdia de Atendimentos de Puericultura; 2.2 Proporo de crianas menores de 4 meses com aleitamento exclusivo; 2.3 Proporo de Crianas menores de 1 ano com vacina em dia; 2.4 Proporo de crianas menores de 2 anos pesadas; 2.5 Mdia de consultas mdicas para menores de 2 anos; 2.6 Mdia de consultas mdicas para menores de 5 anos. Monitoramento: 2.7 Proporo de crianas com baixo peso ao nascer; 2.8 Proporo de crianas menores de um ano acompanhadas no domiclio; 2.9 Cobertura de crianas menores de 5 anos de idade no Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN).

3. Controle de Diabetes Mellitus e Hipertenso Arterial Sistmica: Desempenho: 3.1 Proporo de diabticos cadastrados; 3.2 Proporo de hipertensos cadastrados; 3.3 Mdia de atendimentos por diabtico; 3.4 Mdia de atendimentos por hipertenso. Monitoramento: 3.5 Proporo de diabticos acompanhados no domiclio; 3.6 Proporo de hipertensos acompanhados no domiclio.

4. Sade Bucal: Desempenho: 4.1 Mdia da ao coletiva de escovao dental supervisionada; 4.2 Cobertura de primeira consulta odontolgica programtica; 4.3 Cobertura de 1 consulta de atendimento odontolgico gestante; 18

4.4 Razo entre Tratamentos Concludos e Primeiras Consultas Odontolgicas Programticas. Monitoramento:

4.5 Mdia de instalaes de prteses dentrias; 4.6 Mdia de atendimentos de urgncia odontolgica por habitante; 4.7 Taxa de incidncia de alteraes da mucosa oral.

A contratualizao de indicadores de Sade Bucal s se aplicar nas situaes em que a adeso da EAB for vinculada a uma ESB.

5. Produo Geral: Desempenho: 5.1 Mdia de consultas mdicas por habitante; 5.2 Proporo de consultas mdicas para cuidado continuado/ programado; 5.3 Proporo de consultas mdicas de demanda agendada; 5.4 Pproporo de consulta mdica de demanda imediata. Monitoramento: 5.5 Proporo de consultas mdicas de urgncia com observao; 5.6 Proporo de encaminhamentos para atendimento de urgncia e emergncia; 5.7 Proporo de encaminhamentos para atendimento especializado. 5.8 Proporo de encaminhamentos para internao hospitalar; 5.9 Mdia de exames solicitados por consulta mdica bsica; 5.10 Mdia de atendimentos de enfermeiro; 5.11 Mdia de visitas domiciliares realizadas pelo Agente Comunitrio de Sade (ACS) por famlia cadastrada; 5.12 Proporo de acompanhamento das condicionalidades de sade pelas famlias beneficirias do Programa Bolsa Famlia

6. Tuberculose e Hansenase: Monitoramento: 6.1 Mdia de atendimentos de tuberculose; 6.2 Mdia de atendimentos de hansenase.

7. Sade Mental: Monitoramento: 7.1 Proporo de atendimentos em Sade Mental exceto usurios de lcool e drogas; 19

7.2 Proporo de atendimentos de usurio de lcool; 7.3 Proporo de atendimentos de usurio de drogas; 7.4 Taxa de prevalncia de alcoolismo.

3.1.4 Critrios de Parametrizao e Equivalncia das Diferentes Modalidades de Organizao da Ateno Bsica com a Estratgia Sade da Famlia
A Estratgia Sade da Famlia , desde 1994, a opo brasileira para expanso e fortalecimento da Ateno Bsica. Desde ento, observamos um importante aumento da cobertura de Ateno Bsica e, ao mesmo tempo, do acesso global a servios, insumos e aes em sade. No entanto, vrios municpios, sobretudo aqueles localizados na regio centro-sul do pas, na dcada de 1990, j possuam importantes redes de Ateno Bsica implantadas, responsveis pelo cuidado de um nmero expressivo de brasileiros. Esses servios, que existem em boa parte do pas cobrindo de 20 a 40% da populao, conforme o critrio que se use, se organizam em maior ou menor grau segundo os princpios da AB. O fato que, reconhecendo que a ESF no teve carter substitutivo nestes lugares, necessrio que os mesmos se organizem segundo os princpios da Poltica Nacional de Ateno Bsica qualificando a ateno sade de toda a populao. Salienta-se mais uma vez que, com o objetivo de qualificar toda a Ateno Bsica do pas, o Ministrio da Sade considera, para o PMAQ, as equipes de Sade da Famlia estratgia prioritria para expanso e fortalecimento da AB no Brasil, mas reconhece a necessidade de incorporar as Equipes de Ateno Bsica organizadas em outras modalidades nos processos de qualificao, contanto que cumpram os pressupostos e exigncias previstas no Programa. Dessa forma, o Ministrio da Sade, por meio do debate e pactuao tripartite, formulou parmetros mnimos para que as equipes de AB que se organizam de maneira diferente da ESF possam aderir ao Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica. O conjunto de parmetros construdos consideram ncleos mnimos de profissionais que compem as equipes e a carga horria de trabalho. Conforme descrito nas diretrizes do PMAQ, todas as Equipes de Ateno Bsica participantes do Programa devero se organizar de maneira a assegurar os princpios da Ateno Bsica, tais como a definio do territrio de atuao das UBS e da populao adscrita por EAB. Para efeitos de parametrizao no PMAQ, a adeso das EAB que se organizam de maneira diferente da ESF ficar condicionada ao seu cadastramento no CNES, agrupando os profissionais de nvel superior, de acordo com as seguintes faixas de carga horria:

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Soma da Carga Horria Mnima de Mdicos 70 horas 100 horas 150 horas

Soma da Carga Horria Mnima de Enfermeiros 60 horas 80 horas 120 horas

Equivalncia com a ESF 1 Equipe de SF 2 Equipes de SF 3 Equipes de SF

Uma Unidade Bsica de Sade que possuir a quantidade de profissionais mdicos cuja carga horria somada extrapole as 150 horas, e a de profissionais enfermeiros extrapole as 120 horas poder conformar mais de uma EAB. Em uma situao na qual a soma da carga horria dos mdicos de uma UBS chegue a 220 horas e a de enfermeiros chegue a 180 horas, essa unidade poder conformar uma EAB (150 horas mdicas e 120 horas de enfermagem) que equivale a trs equipes de SF, mais uma EAB (70 horas mdicas e 60 horas de enfermagem) que equivale a uma equipe de SF. Alternativamente, essa mesma unidade poder conformar duas EAB14, sendo que cada uma delas equivale a duas equipes de SF. Nos casos em que existirem aes em sade bucal, e a adeso da EAB estiver vinculada a uma ESB, a carga horria do cirurgio dentista dever estar de acordo com as faixas descritas no quadro abaixo:
Soma da Carga Horria Mnima de Cirurgio Dentista 40 horas 80 horas 120 horas

Equivalncia com a ESF 1 Equipe de SF 2 Equipes de SF 3 Equipes de SF

O valor de transferncia do Componente de Qualidade do PAB Varivel, por EAB que se organiza de maneira diferente da ESF, obedecer a equivalncia descrita nos quadros acima. Nos casos em que a EAB equivale a trs equipes da Sade da Famlia, o gestor municipal receber mensalmente o valor referente a trs EAB do Componente de Qualidade do PAB Varivel. Para a parametrizao, a composio das EAB deve ainda atender s seguintes regras: I Os profissionais mdicos que sero considerados para a composio da equipe so: i. Generalista; ii. Clnico; iii. Pediatra;
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Nesse caso, a distribuio da carga horria mdica e de enfermagem por EAB poder se d de diferentes maneiras. Exemplo: (a) duas equipes com 110 horas mdicas e 90 horas de enfermagem cada; (b) uma equipe com 100 horas mdicas e 80 horas de enfermagem e outra com 120 horas mdicas e 100 horas de enfermagem; etc.

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iv. Ginecologistaobstetra. II Ser obrigatria a presena A distribuio de carga horria dos do profissional mdico generalista ou profissionais mdicos (generalista, clnico e a soma da carga horria clnico, pediatra e ginecologistadesses profissionais deve ser igual ou obstetra) fica a cargo do gestor, maior do que a soma da carga horria devendo respeitar o perfil dos demais profissionais mdicos. demogrfico e epidemiolgico local. Por razes demogrficas, a necessidade de mdicos que atendem a populao adulta (generalista ou clnico) maior do que a de mdicos que atendem crianas (pediatra) e aspectos especficos relacionados sade reprodutiva das mulheres (ginecologista-obstetra). III - A presena do ginecologista-obstetra opcional e quando no houver o mesmo na equipe, as aes de ateno integral sade da mulher sero realizadas pelo generalista e/ou clnico e enfermeiro, conjuntamente; IV Os profissionais mdicos generalistas, clnicos e pediatras, assim como enfermeiros e cirurgies dentista devero, individualmente, ter carga horria mnima igual a 20 horas semanais; V O profissionais mdicos ginecologista-obstetras, quando presentes, devero, individualmente, ter carga horria mnima igual a 10 horas semanais. Cada equipe poder ter diferentes faixas de populao adscrita, devendo ter relao com as faixas de carga horria dos profissionais. O gestor municipal dever definir a populao sob a responsabilidade de cada equipe e, a partir dessa definio, ela dever cadastrar sua populao e passar a alimentar, de maneira regular e consistente, no SIAB, o conjunto de informaes necessrias para o monitoramento de suas aes. Como j fora salientado, as EAB tambm devero cadastrar a populao adscrita e alimentar essas informaes no SIAB, como condio para permanncia no PMAQ, considerando que boa parte dos seus indicadores ser calculada com base no cadastro. No entanto, para essa modalidade de AB os dados cadastrais podero ser inseridos em uma nica micro-rea e vinculados no necessariamente a um ACS, mas a qualquer profissional da Equipe de Ateno Bsica. Um mesmo profissional poder estar vinculado a duas UBS e at a dois municpios diferentes, desde que sua carga horria global no ultrapasse os limites estabelecidos pela regulamentao do setor. No que se refere populao adscrita por Equipe de Ateno Bsica, o Ministrio da Sade considerar para o Programa as faixas de populao adscrita, em relao com a composio da carga horria de profissionais mdicos e enfermeiros, conforme descrito no quadro abaixo:

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Soma da Carga Horria Mnima de Mdicos 70 horas 100 horas 150 horas

Soma da Carga Horria Mnima de Enfermeiros 60 horas 80 horas 120 horas

Faixas Populacionais Adscritas de Referncia (habitantes) Mnima Mxima 3.450 7.000 7.001 10.000 10.001 15.000

3.1.5 Limites para a Adeso e Contratualizao ao Programa

Em decorrncia do cronograma de evoluo logstica, administrativa e oramentria do Programa em seu primeiro ano de implantao sero fixados para a adeso em 2011 (correspondendo ao perodo 2011-2012), por municpio, tetos percentuais de EAB que podero aderir ao PMAQ, considerando o nmero de equipes registradas no SCNES e o percentual de cobertura da ESF. Quanto maior a cobertura da ESF, maior a proporo de EAB que podero aderir. Para os primeiros 6 meses, o nmero total de EAB que podero aderir ao PMAQ ser igual a 16.000. Para a definio do nmero de EAB que podero aderir, por municpio, sero aplicados os seguintes critrios:
Percentual de Cobertura da ESF15 do Municpio 0% a 24,99% 25% a 49,99% 50% a 74,99% 75% a 100% Proporo de EAB que podero Aderir ao Programa em 2011/1216 1/5 1/4 1/3 1/2

Embora todas as Equipes de Ateno Bsica possam aderir ao Programa, os critrios de definio da proporo de equipes que podero aderir levam em considerao apenas o nmero de Equipes de Sade da Famlia existentes no municpio.

Em um municpio com 75 Equipes de Sade da Famlia e 52% de cobertura da ESF, o nmero de EAB que poder aderir ao PMAQ ser igual a 25.

Nos municpios em que a cobertura da ESF igual a zero, ser considerado o nmero de UBS registradas no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Sade (CNES), e que em cada uma delas h uma EAB. Com

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A cobertura da ESF foi estimada considerando que cada equipe cobre em mdia 3.450 habitantes. Nos casos em que o resultado da aplicao dos critrios resultar em nmero com frao, o valor ser arredondado para cima.

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isso, ser estimada a cobertura de Ateno Bsica17 do municpio para a posterior aplicao dos critrios descritos acima. A cobertura da ESF a ser considerada para a definio dos tetos de adeso ao Programa ser fixada pela competncia de junho de 2011 e o teto determinado por municpio estar disponvel no portal do DAB e no Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica.

3.1.6 Etapas para a Adeso ao Programa no Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB)
A adeso ao PMAQ ser formalizada pelo Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB) e seguir as seguintes etapas: I Manifestao de Interesse do Gestor Municipal: i. O gestor municipal dever acessar o portal do Departamento de Ateno Bsica no endereo: www.saude.gov.br/dab e acessar o Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB); ii. No SGDAB, o gestor dever selecionar a opo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica; iii. Em seguida, o gestor dever realizar o cadastro do usurio responsvel pela gesto do Programa no municpio, selecionando o seu estado e municpio, dentre as opes apresentadas; iv. O prximo passo ser visualizar o conjunto de indicadores a serem contratualizados pelo municpio; v. Em seguida, o gestor dever liberar a(s) Equipe(s) de Ateno Bsica de seu municpio para iniciar a fase de adeso e contratualizao. v. Aps a liberao da(s) EAB, o gestor dever apontar os principais desafios para a qualificao da Ateno Bsica no municpio. Essas informaes sero fundamentais para a organizao e planejamento das aes que sero empreendidas pelos gestores estadual e federal, com o intuito de apoiar o processo de qualificao da Ateno Bsica; II Adeso e Contratualizao da(s) Equipe(s) de Ateno Bsica: i. Aps a manifestao de interesse do gestor municipal e a liberao para a adeso e contratualizao das equipes, cada EAB interessada em participar do Programa dever acessar o portal do DAB no endereo: www.saude.gov.br/dab e acessar o Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica (SGDAB);
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O clculo da cobertura populacional de cada EAB, em municpios com 0% de cobertura da ESF, considera uma populao igual a 3.450 habitantes por equipe. Isso no significa dizer que essa seja a cobertura de Ateno Bsica dos municpios, esse critrio foi aplicado meramente para a definio do limite de equipes que podero aderir para esses casos. Exemplo: em um determinado municpio, com 0% de cobertura da ESF, que possui 80 mil habitantes e 6 UBS, foi calculada a cobertura de Ateno Bsica multiplicando 6 por 3.450, totalizando 20.700 (25,88%). Com isso, o municpio estar na faixa em que 1/4 das equipes poderem aderir.

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ii. No SGDAB, a EAB dever selecionar a opo do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Ser fundamental o envolvimento do Qualidade da Ateno Bsica; gestor municipal na divulgao e iii. Em seguida, a EAB dever convencimento dos profissionais realizar o cadastro do usurio da(s) EAB em participar do PMAQ, responsvel pela equipe, orientando a respeito dos principais selecionando o seu estado, municpio aspectos do Programa e ofertando e equipe, dentre as opes as condies necessrias para que apresentadas18; a(s) EAB do municpio possa(m) iv. Aps a realizao do aderir e participar dele. cadastro, a EAB visualizar o conjunto de indicadores a serem contratualizados; v. O prximo passo ser apontar, a partir da perspectiva dos profissionais da EAB, os principais desafios para a qualificao dos servios ofertados pela equipe. Essas informaes sero fundamentais para a organizao e planejamento das aes que sero empreendidas pelos gestores municipal, estadual e federal, com o intuito de apoiar o processo de qualificao da Ateno Bsica; vi. Finalmente, a equipe dever, no prprio SGDAB, gerar o arquivo eletrnico com o Termo de Compromisso (TC) que ser o instrumento de formalizao da sua adeso e contratualizao no PMAQ, e encaminhar o documento, assinado pelo responsvel da equipe, ao gestor municipal19. III Adeso e Contratualizao do Gestor Municipal: i. Na medida em que as EAB realizarem o seu cadastro e iniciarem o processo de adeso, o gestor municipal ter na sua tela do SGDAB as EAB que realizaram essa etapa; ii. Uma vez findado o prazo estabelecido pelo gestor municipal para a etapa de adeso e contratualizao das EAB do seu municpio, o gestor dever ordenar a totalidade das equipes que manifestaram interesse em participar do Programa em ordem de prioridade, definindo, caso haja um nmero de equipes interessadas em participar maior do que o estipulado pelos critrios de definio de limites de adeso por municpio, a(s) EAB que dever(o) ser homologada(s) no
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A partir do dia 1 de novembro de 2011, aps transcorridos dois meses da primeira etapa de adeso ao PMAQ, caso a adeso das EAB seja inferior ao limite de 16 mil equipes, o Ministrio da Sade iniciar a homologao das EAB dos municpios que j aderiram ao Programa e que cadastraram equipes em condio de espera para posterior homologao, respeitando a proporcionalidade de equipes em espera existentes em cada municpio.

Cumpre destacar que, somente estaro disponveis para o cadastramento, adeso e contratualizao as Equipes de Ateno Bsica regularmente cadastras no CNES. 19 Essa etapa tambm poder ser realizada por meio do SGDAB, com o carregamento eletrnico do TC assinado pelo responsvel da equipe e digitalizado em formato PDF.

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primeiro momento e a(s) EAB que ficar(o) em condio de espera para possvel homologao posterior, caso a adeso nacional seja inferior ao limite previamente estabelecido; iii. Em seguida, o gestor municipal dever carregar eletronicamente o TC da(s) EAB assinado(s) e digitalizado(s), em formato PDF, na opo carregar Termo de Compromisso do SGDAB. Esse carregamento eletrnico dever ser realizado no campo especfico de cada equipe20 e dever respeitar os limites de EAB que podero aderir ao Programa no primeiro momento; iv. Finalmente, o gestor dever, tambm no SGDAB, gerar o arquivo eletrnico com o Termo de Compromisso municipal, que ser o instrumento de formalizao da sua adeso e contratualizao no PMAQ, e carregar eletronicamente o documento digitalizado, em formato PDF, na opo carregar Termo de Compromisso, com a assinatura do Secretrio Municipal de Sade, no SGDAB. Aps a finalizao da adeso do municpio, o Ministrio da Sade analisar se a documentao carregada eletronicamente est de acordo com regras definidas e proceder pela homologao de adeso do municpio e sua(s) respectiva(s) equipe(s). Nos casos em que a documentao for considerada invlida ou inconsistente, o Ministrio da Sade entrar em contato com o municpio para solicitar a sua adequao.

3.2 Desenvolvimento
A segunda fase do PMAQ consiste na etapa de desenvolvimento do conjunto de aes que sero empreendidas pelas Equipes de Ateno Bsica, pelas gestes municipais e estaduais e pelo Ministrio da Sade, com o intuito de promover os movimentos de mudana da gesto, do cuidado e da gesto do cuidado que produziro a melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica. Esta fase est organizada em quatro dimenses: 1 Autoavaliao; 2 Monitoramento; 3 Educao Permanente; e 4 Apoio Institucional

3.2.1 Autoavaliao
A autoavaliao o ponto de partida da fase de desenvolvimento, uma vez que os processos orientados para a melhoria da qualidade devem iniciar-se pela identificao e reconhecimento, pelas prprias equipes, das dimenses positivas e tambm problemticas do seu trabalho, produzindo sentidos e significados potencialmente facilitadores/mobilizadores de iniciativas de mudana e aprimoramento.
O carregamento eletrnico do Termo de Compromisso assinado e digitalizado da(s) equipe(s) poder tambm ser feito por cada equipe.
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Avaliar pode significar a formao de opinio e a emisso de juzo de valor sobre determinado assunto. E, freqentemente, a temtica avaliao est associada a aspectos negativos como punio e eliminao daqueles que no alcanaram determinado resultado. O PMAQ busca contribuir para a superao destes vieses e situa a autoavaliao como instrumento que estimula o coletivo a colocar seu processo de trabalho em anlise e a pensar modos de mud-lo para superar problemas e alcanar objetivos pactuados por este mesmo coletivo. Trata-se de um processo que pretende orientar permanentemente a tomada de decises se constituindo como uma ao central para melhoria da qualidade das aes de sade. No mbito do Programa, recomenda-se que a autoavaliao seja realizada a partir de ferramenta composta por um conjunto de padres de qualidade, ou seja, por um conjunto de declaraes acerca da qualidade esperada quanto a estrutura, aos processos e aos resultados das aes da Ateno Basica, configurando-se assim como uma ferramenta de potencial pedaggico de carter reflexivo e problematizador que abre possibilidades de construo de solues a partir da identificao de problemas. Considerando a complexidade e relatividade inerente ao conceito de qualidade, que varia de acordo com o contexto histrico, poltico, econmico, cientfico e cultural da sociedade (Uchimura & Bosi, 2002), desejvel que o instrumento de autoavaliao utilizado contemple os diferentes pontos de vista dos atores envolvidos no fazer em sade - usurios, profissionais e gestores entendendo que todos so co-responsveis pela qualificao do SUS. Os processos autoavaliativos devem ser constitudos no apenas pela identificao de problemas, mas tambm pela realizao de intervenes no sentido de super-los. No sendo possvel intervir em tudo aquilo que se julga necessrio a considerar tempo, recursos, questes polticas, etc. fundamental que sejam estabelecidas prioridades de investimento, para, a partir do reconhecimento das prioridades, se construir estratgias de ao com iniciativas concretas para a superao dos problemas identificados. Desse modo, processos auto-avaliativos comprometidos com a melhoria contnua da qualidade podero potencializar os demais processos da fase de desenvolvimento do PMAQ, na medida em que contribuir para, alm de outras coisas, a identificao das maiores necessidades para a educao permanente e o apoio institucional. Nesse sentido, a autoavaliao no deve ser encarada como um momento de pouca relevncia, tampouco como um momento angustiante que poder resultar em punies ou desmotivao dos trabalhadores. Ao mesmo tempo, para que possa se constituir como ao crtico-reflexiva, importante que a autoavaliao seja realizada entre pares, coletivamente, considerando todos os atores envolvidos com a Ateno Bsica em seus diferentes mbitos. A partir do resultado da autoavaliao, sero identificadas as situaes que precisam ser revistas e/ou modificadas. Considerando tudo isso, o DAB oferecer um instrumento autoavaliativo Autoavaliao para a Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica: AMAQ construdo a partir da reviso e adaptao de diversificadas ferramentas utilizadas 27

e validadas nacional e internacionalmente. Cumpre destacar que, a ferramenta ofertada pelo Ministrio da Sade poder ser combinada com outras ferramentas, cabendo aos gestores municipais e s Equipes de Ateno Bsica definirem o uso do(s) instrumento(s) ou ferramenta(s) que se adqe(m) sua necessidade e realidade. Sua elaborao foi orientada a partir do princpio de que todos os servios de Ateno Bsica possam utiliz-la. O instrumento AMAQ foi construdo considerando ainda as seguintes diretrizes: I - Refletir os objetivos centrais e diretrizes do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica; II - Ser capaz de promover reflexes sobre as responsabilidades, tanto no que se refere forma de organizao e prtica de trabalho dos atores envolvidos na gesto municipal e Equipes de Ateno Bsica, com vistas a promover o acesso com qualidade aos servios oferecidos; III - Estimular a efetiva mudana do modelo de ateno e o fortalecimento da orientao dos servios em funo das necessidades e satisfao dos usurios; IV - Refletir padres de qualidade que tenham carter incremental em si mesmo, cuja adequao da situao analisada se d por meio de escala numrica; e V - Possibilitar a quantificao das respostas autoavaliativas, de maneira a viabilizar a constituio de escores gerais de qualidade. A partir desses elementos, o AMAQ foi organizado em dimenses e subdimenses para um conjunto de padres de qualidade que abrangem o que esperado em termos de qualidade na gesto e na ateno direta sade no mbito da ateno bsica. Esses padres de qualidade caracterizam-se por sua abrangncia, referindo-se a uma viso ampla do sistema e das aes em sade e por serem capazes de evidenciar mudanas tanto os avanos, quanto os retrocessos. Contudo, importante destacar que o AMAQ no pretende esgotar todo o universo das prticas em ateno bsica, entretanto, compe-se de um determinado conjunto de aes que so consideradas estratgicas e potenciais produtoras de mudanas no cotidiano dos servios. Com o objetivo de sistematizar as aes de melhoria da qualidade, sugere-se que sejam construdos planos de ao, inicialmente contemplando problemas menos complexos e que estejam sob a responsabilidade do ator em questo. Para contribuir com o processo de organizao do uso do AMAQ, a Equipe de Ateno Bsica poder registrar os resultados das autoavaliaes e seu plano de ao para o enfrentamento das fragilidades identificadas, no SGDAB. O objetivo dessa estratgia possibilitar que as equipes monitorem a execuo do plano de interveno, bem como a anlise evolutiva dos resultados autoavaliativos. No h uma periodicidade definida para a realizao das autoavaliaes. No entanto, destaca-se que entre uma autoavaliao e outra deve haver um intervalo de tempo suficiente para a realizao de alguns movimentos no sentido da melhoria da 28

qualidade. Dito de outra forma, fundamental que o intervalo de tempo entre duas autoavaliaes permita a execuo de parte do plano de ao para que, ao se autoreavaliar, as equipes j sejam capazes de identificar no apenas os impasses, mas tambm os resultados de suas intervenes. Por fim, cabe lembrar que a realizao de autoavaliaes, de tempos em tempos, com auxilio de instrumentos estruturados, no exclui a existncia e importncia das praticas avaliativas cotidianas, nem sempre conscientes ou planejadas, e que tambm podem mobilizar os trabalhadores na direo do aprimoramento de suas prticas.

3.2.2 Monitoramento
Na fase de desenvolvimento do PMAQ, o monitoramento dos indicadores contratualizados constitui um dos elementos essenciais para a implementao do Programa. O monitoramento dos indicadores busca: I - Orientar o processo de negociao e contratualizao de metas e compromissos entre equipes de AB e gestor municipal, assim como entre este e as outras esferas de gesto do SUS; II - Subsidiar a definio de prioridades e programao de aes para melhoria da qualidade da AB, tanto para as equipes participantes, quanto para os gestores das trs esferas de governo; III - Promover o aprendizado institucional, ao permitir a identificao e priorizao de desafios para melhoria da qualidade da AB, o reconhecimento dos resultados alcanados e a efetividade ou necessidade de aperfeioamento das estratgias de interveno; IV - Promover a democratizao e transparncia da gesto da AB e o fortalecimento da participao do usurio, por meio da publicizao de metas, padres de qualidade e resultados alcanados; e V - Fortalecer a responsabilidade sanitria e o protagonismo dos diversos atores, ao revelar tanto as fragilidades quanto os sucesso, motivando as equipes de sade e gestores da AB para enfrentarem os desafios; Cumpre destacar que, no ciclo de melhoria da qualidade da AB, alcanar bons resultados nos indicadores e padres de qualidade pressupe a realizao constante de aes de monitoramento, para um diagnstico de prioridades de educao permanente, apoio institucional e programao e contratualizao de aes para a melhoria dos processos de trabalho. No mbito do trabalho das Equipes de Ateno Bsica, o uso da informao constitui um elemento essencial para a gesto do cuidado, na medida em que o primeiro passo para a organizao do processo de trabalho de uma equipe deve ser o cadastramento domiciliar e a elaborao de um diagnstico situacional que oriente as aes da equipe para o enfrentamento dos problemas de sade. Esse diagnstico deve orientar o planejamento e a programao de aes de maneira pactuada com a comunidade e as aes implantadas pela equipe devem ser 29

acompanhadas e avaliadas sistematicamente, visando o aperfeioamento constante dos processos de trabalho. A gesto municipal e as EAB, com o intuito de promover a ampliao da melhoria do acesso e da qualidade, devem promover a melhoria dos indicadores e do desempenho da equipe nos padres de qualidade da Ateno Bsica. Elas precisam ofertar um conjunto de aes compatvel com as necessidades de sade da populao, com qualidade satisfatria, traduzindo esse esforo nos resultados dos indicadores e nos padres de qualidade a serem avaliados, inclusive em termos de satisfao dos usurios. Para o Ministrio da Sade, o acompanhamento sistemtico daquilo que tem sido produzido pelas equipes permitir a verificao do alcance de resultados mnimos nos indicadores contratualizados. Considerando que a alimentao regular e consistente dos sistemas de informao constitui uma responsabilidade geral de todos os profissionais e gestores do SUS e um importante critrio de qualidade da AB, esperado que os resultados nos indicadores reflitam em alguma medida o esforo das equipes de sade e de gesto na melhoria da qualidade da AB, devendo haver uma coerncia razovel entre o desempenho das equipes nos indicadores e a conformidade de suas aes com padres de qualidade associados a boas prticas em Ateno Bsica. Alm disso, como ser apresentado posteriormente, o desempenho das equipes para o conjunto de indicadores contratualizados ir compor uma parte da avaliao externa para certificao de qualidade das equipes de AB. Ser calculada, para cada indicador de desempenho, uma pontuao proporcional ao alcanado pelas equipes, comparando-se o resultado obtido pela equipe com os respectivos parmetros mnimos e/ou com as mdias do seu municpio, do seu estado, da sua regio, do Brasil e/ou do estrato de Municpios do qual faz parte, conforme definido no item 3.3.3, no mesmo perodo. No que se referem aos processos locais de monitoramento da AB, alguns pressupostos podem ser teis para orientar o seu desenho, implantao e aperfeioamento. Entre eles, podemos destacar: I - Ter carter formativo, pedaggico e reorientador das prticas, numa abordagem em que a informao possa produzir mudana na ao. O processo de monitoramento no deve ser entendido como um fim em si mesmo ou apenas como cumprimento de um compromisso meramente formal, mas sim como um mecanismo capaz de produzir a mudana, gerando propostas para a melhoria da qualidade das aes e processos monitorados, alm de promover aprendizado institucional e responsabilizao; II - Subsidiar a gesto da AB, incorporando informaes sobre desempenho aos processos decisrios e alinhando os processos de monitoramento, planejamento, educao permanente e apoio institucional; III - Evitar a vinculao dos processos de monitoramento a consequncias punitivas que reforcem resistncias, deturpao de resultados ou tenses desnecessrias que dificultem a apropriao de seus resultados e comprometam o interesse e motivao dos profissionais em alimentar adequadamente as informaes; 30

IV Reconhecer o sucesso das equipes que tiverem bom desempenho estimulando-as na busca de melhores resultados; V- Permitir a identificao de experincias exitosas e a criao de oportunidades de cooperao horizontal entre as equipes, promovendo o reconhecimento entre pares e relaes solidrias, mais do que a competio por melhores resultados; VI - Possuir mecanismos que assegurem a participao democrtica dos envolvidos, constituindo um processo de negociao e pactuao entre sujeitos que compartilham co-responsabilidades; VII - Estabelecer mecanismos de divulgao sistemtica dos resultados do processo de monitoramento da AB, com vistas democratizao e transparncia desses processos, ao aprendizado institucional, ao reconhecimento dos resultados alcanados e ao enfrentamento dos desafios para melhoria da qualidade da AB.

3.2.5 Educao Permanente

A consolidao e o aprimoramento da Ateno Bsica como importante reorientadora do modelo de ateno sade no Brasil requer um saber e um fazer em educao permanente que seja encarnado na prtica concreta dos servios de sade e em consonncia com os principais objetivos e diretrizes para a melhoria do acesso e da qualidade da Ateno Bsica. O redirecionamento do modelo assistencial impe claramente a necessidade de reformulaes no processo de qualificao dos servios de sade e de seus profissionais e as mudanas no processo de trabalho em sade passam a exigir de seus atores (trabalhadores, gestores e usurios) maior capacidade de interveno e autonomia que possa contribuir para o estabelecimento de prticas transformadoras em sade e que propiciem o estreitamento dos elos entre concepo e execuo do trabalho. Nesse sentido, a educao permanente, alm da sua evidente dimenso pedaggica, deve ser encarada tambm como uma importante estratgia de gesto, com grande potencial provocador de mudanas no cotidiano dos servios, em sua micropolitica, bastante prximo dos efeitos concretos das prticas de sade na vida dos usurios, e como um processo que se d no trabalho, pelo trabalho e para o trabalho. A Educao Permanente deve pressupor um processo pedaggico que contemple desde a aquisio/atualizao de conhecimentos e habilidades at o aprendizado que parte dos problemas e desafios enfrentados no processo de trabalho, envolvendo prticas que possam ser definidas por mltiplos fatores (conhecimento, valores, relaes de poder, planejamento e organizao do trabalho, etc.) e que considerem elementos que faam sentido para os atores envolvidos (aprendizagem significativa). As estratgias de educao permanente podem se estruturar a partir da vivncia e dos problemas da prtica de trabalho das Equipes de Ateno Bsica com vistas qualidade, humanizao e acesso na AB, promovendo a inovao na gesto da AB, por meio do fortalecimento dos processos de monitoramento, avaliao, apoio institucional e planejamento em sade nas trs esferas de governo. 31

Outro pressuposto importante da educao permanente seria o planejamento/programao educativa ascendente, em que, a partir da anlise coletiva dos processos de trabalho, identificam-se os ns crticos (de natureza diversa) a serem enfrentados na ateno e/ou na gesto, possibilitando a construo de estratgias contextualizadas que promovam o dilogo entre as polticas gerais e a singularidade dos lugares e das pessoas, estimulando experincias inovadoras na gesto do cuidado e da rede bsica de servios, reconhecendo o mrito de equipes e gestores que alcancem melhor desempenho e resultados na AB. A vinculao dos processos de educao permanente s estratgias de apoio institucional pode potencializar enormemente o desenvolvimento de competncias de gesto e de cuidado na Ateno Bsica, na medida em aumenta as alternativas para o enfrentamento das dificuldades vivenciadas pelos trabalhadores em seu cotidiano. No mbito do PMAQ, a incluso da educao permanente como uma de suas dimenses estruturantes est associada necessidade de se estimular a problematizao do cotidiano pelas equipes da AB e pela gesto local, buscando aumentar a capacidade de anlise e interveno dos profissionais de sade diante das suas demandas concretas. Procura-se, por meio do PMAQ, contribuir inclusive para que os cursos pr-formatados sejam ofertados/incorporados em momentos e com mediaes que considerem necessidades de formao dos trabalhadores , para que faam mais sentido e tenham maior valor de uso. Assim, central que se construam processos de educao permanente nas equipes de cuidado e gesto, entre as equipes, no mbito municipal, no mbito regional e estadual. Se oriente as ofertas j existentes nessa perspectiva e mesmo crie-se outras ofertas. Alm disso, o Ministrio buscar articular suas ofertas de formao e educao tambm a esta perspectiva. Complementando o exposto acima, dentre as ferramentas e estratgias a serem ofertadas pelo Ministrio da Sade, com foco na educao permanente, destacam-se as comunidades de prticas, que devero propiciar a constituio de um importante espao de ampla comunicao dos gestores e trabalhadores da Ateno Bsica, por meio da disseminao das diversificadas formas de comunicao j institudas e da instalao de ambientes que privilegiem a possibilidade de visualizar e compartilhar inovaes e diferentes modos de fazer, com forte potencial de contgio. Portanto, ser ofertado pelo Ministrio da Sade um espao virtual que assegure a interao entre os indivduos e coletivos, em um ambiente que permita a troca dinmica de informaes e experincias entre gestores e trabalhadores, com a apresentao de dificuldades, narrativas vinculadas ao seu cotidiano, de maneira a viabilizar o aprendizado mediante as trocas e a reflexo sobre a experincia de si e do outro, facilitando ainda a sistematizao de tecnologias de gesto e de cuidado.

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3.2.4 Apoio Institucional

O apoio institucional deve ser pensado como uma funo gerencial que busca a reformulao do modo tradicional de se fazer coordenao, planejamento, superviso e avaliao em sade. Ele deve assumir como objetivo a mudana nas organizaes, tomando como matria-prima os problemas e tenses do cotidiano. O apoio institucional deve ainda operar como um forte disparador de processos que propiciem o suporte ao movimento de mudana deflagrado por coletivos, buscando fortalec-los no prprio exerccio da produo de novos sujeitos. As aes de apoio institucional demandam uma perspectiva que considere o objeto de trabalho do apoiador como um processo de trabalho de coletivos que se organizam para produzir sade. Nesse sentido, pressupe-se o esforo de transformar as relaes de superviso e os modelos de gesto verticalizados em relaes horizontais que ampliem os graus de democratizao, publicizao, autonomia, emancipao e de compromisso dos trabalhadores e gestores, baseados em relaes contnuas e solidrias entre apoiador e equipe, contemplando demandas e ofertas de ambos. A prtica do Apoio Institucional est inscrita num processo de crtica e reinveno dos modos de fazer gesto nos espaos coletivos. Crtica aos limites e problemas de prticas de gesto autoritrias, verticais, centralizadas; s prticas de no reconhecimento da histria e da potncia do outro; s prticas que pressupem a mera reproduo de modos de fazer; s prticas que desconsideram a importncia de processos de subjetivao que produzam liberdade e compromisso. No cotidiano do trabalho das Equipes de Ateno Bsica, os profissionais enfrentam grandes desafios, tais como, compor-se e manejar-se como equipe; estabelecer uma nova relao com as atividades de acolhimento; discutir casos e implementar projetos teraputicos que ampliem a clnica, produzindo protagonismo, autonomia e cidadania, dentre tantos outros, que vm sendo apresentados ao longo do presente documento, e a introduo da dimenso do apoio institucional, no mbito do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Ateno Bsica, procura dialogar com a necessidade de as gestes municipais, estaduais e federal ofertarem dispositivos que contribuam para a superao dos desafios enfrentados pelas EAB. A organizao do apoio institucional enquanto dispositivo organizacional para implementao de polticas no mbito municipal requer relevncia e resgate das experincias positivas vivenciadas pelos municpios e estados, assim como das dificuldades enfrentadas pelos mesmos. Diante disso, a constituio dos papis de apoiador e de apoiado se sustenta no encontro de diversificadas experincias dos sujeitos e requer a conciliao de arranjos fixos de organizao do processo de trabalho com a variabilidade dos problemas e dos saberes e prticas que podem resolv-los (Nunes, 2011). O apoio institucional na sade deve adotar como diretriz a democracia institucional, a autonomia dos sujeitos e a produo do cuidado integral, uma vez que o trabalho do apoiador envolve sempre a sua insero em espaos coletivos, de maneira a permitir uma anlise aprofundada dos aspectos de contexto que 33

constrangem a atuao dos profissionais, bem como o exerccio de autoanlise pelas equipes. A revelao e anlise dos problemas e dificuldades das equipes/coletivos apoiados deve estar atrelada a um esforo de potencializao das equipes e suas experincias, evitando a culpabilizao e impotncia, o que no quer dizer desresponsabilizao. Dessa forma, o desenvolvimento de aes de apoio institucional deve possuir um carter compartilhado e ser construdo a partir das realidades e singularidades de cada territrio, alm de pressupor planejamento, avaliao constante e agendas de educao permanente para o desenvolvimento das dimenses gerenciais, pedaggicas e matriciais desempenhadas pelos apoiadores. A centralidade do apoio institucional no mbito do PMAQ est fortemente associada ideia de que os esforos de gesto e de ateno sade realizados pelos gestores e pelos trabalhadores das Equipes de Ateno Bsica, no sentido de qualificar aquilo que ofertado populao, devem ser alimentados pelo encontro das diversas experincias e saberes, em espaos de ampla comunicao que possam potencializar os resultados produzidos pelo trabalho desses atores. O apoiador deve ajudar as equipes a colocar o prprio trabalho em anlise e produzirem alternativas para o enfrentamento conjunto dos desafios. Entre as estratgias de apoio institucional do PMAQ, compreende-se o apoio do Ministrio da Sade s coordenaes estaduais de ateno bsica, COSEMS e municpios (eventualmente), o apoio das coordenaes estaduais de ateno bsica gesto da ateno bsica nos municpios e o apoio (em geral da gesto municipal) s equipes de sade. Nessas trs dimenses, h pelo menos trs planos presentes, quais sejam, (a) o das relaes interfederativas, (b) o relativo ao desenho e articulao da ateno bsica com outros pontos de ateno da rede, bem como das linhas de cuidado, e (c) o que se refere ao processo de trabalho das equipes e micropoltica do cotidiano. importante considerar que, a despeito de a lgica do apoio institucional ser a mesma para as trs dimenses de apoio descritas (Ministrio da Sade, coordenaes estaduais e gestes municipais), h certas especificidades que marcam cada uma delas, de modo que cada um dos trs planos citados (relaes interfederativas, arranjos da rede e processo de trabalho cotidiano das equipes), ainda que sempre presentes, tero pesos ou nfases diferenciadas, a depender do lugar do apoiador e do apoiado. Por exemplo, no apoio s equipes de sade, os planos dois e trs (em especial) tendem a ser mais marcantes. Particularmente em relao ao apoio s equipes de sade, fundamental que haja um dimensionamento adequado do nmero de equipes por apoiador, lembrando a necessidade de construo de vinculo entre os mesmos, que pode ser potencializada a partir da construo de agendas regulares de encontros. A seguir, apresentam-se alguns exemplos de aes que podem ser realizadas por apoiadores: 34

I Discusso e montagem das agendas das equipes enquanto dispositivos que organizam e orientam o trabalho coletivo cotidiano em funo das necessidades e prioridades de sade; II Suporte implantao do acolhimento a demanda espontnea; III Suporte construo de projetos teraputicos singulares; IV Facilitao da organizao de intervenes intersetoriais; V Anlise de indicadores e informaes em sade; VI Facilitao de processos locais de planejamento; VII Discusso do perfil de encaminhamentos da unidade; VIII - Mediao de conflitos, buscando ajudar na conformao de projetos comuns entre trabalhadores, gestores e usurios, sem pretender eliminar diferenas e tenses, mas buscando enriquecer os processos com o convvio das diferenas, o esforo de escuta/dilogo, a converso das crises paralisantes em crises produtivas e a construo de projetos comuns. Embora os exemplos citados dem maior nfase ao apoio institucional s Equipes de Ateno Bsica, grande parte das indicaes tambm se aplica para o apoio gesto estadual e municipal.

3.3 Avaliao Externa

A terceira fase do Programa Nacional de Melhoria do Acesso e Qualidade da Ateno Bsica consiste na avaliao externa que ser a fase em que se realizar um conjunto de aes que averiguar as condies de acesso e de qualidade da totalidade de municpios e Equipes da Ateno Bsica participantes do Programa. Essa fase, por sua vez, se subdivide em duas dimenses: I Certificao de desempenho das Equipes de Ateno Bsica e gestes municipais participantes do PMAQ: avaliao do acesso e da qualidade das EAB participantes do PMAQ, por meio do monitoramento dos indicadores contratualizados e pela verificao de um conjunto de padres de qualidade no prprio local de atuao das equipes; II - Avaliao do acesso e da qualidade da Ateno Bsica no relacionada ao processo de certificao: constituda por um processo avaliativo que contempla a avaliao da rede local de sade pelas Equipes de Ateno Bsica e processos complementares de avaliao da satisfao do usurio e da utilizao dos servios. Todo o processo de avaliao externa do PMAQ ser conduzido por Instituies de Ensino e/ou Pesquisa contratadas pelo Ministrio da Sade para desenvolver os trabalhos de campo, mediante a aplicao de diferentes instrumentos avaliativos.

3.3.1 Certificao das Equipes das Equipes de Ateno Bsica

O processo de certificao das Equipes de Ateno Bsica deve ser entendido como um momento de reconhecimento do esforo de melhoria do acesso e da qualidade da AB desenvolvido pelas equipes participantes e pelo gestor 35

municipal. Ao mesmo tempo, o objetivo do processo de certificao das equipes no se limita ao reconhecimento daquelas que possuem elevados padres de qualidade, mas tambm daquelas que desenvolvem aes para o fortalecimento dos processos de gesto e de trabalho, com vistas melhoria da qualidade. Considerando que o conceito de qualidade varia de acordo com o contexto histrico, poltico, econmico e cultural e conhecimentos acumulados sobre o tema, esperado que o PMAQ seja constantemente aperfeioado, de modo a contemplar, progressivamente, a diversidade dos cenrios em que ser implantado; a necessidade de adequao dos critrios, parmetros e ferramentas de avaliao e gesto, com vistas s novas demandas e desafios da Poltica de Ateno Bsica e ao momento histrico de implantao do SUS; e a necessidade de reviso de conceitos, metodologias e ferramentas, com base no aprendizado institucional da implantao do PMAQ e na colaborao dos diferentes atores envolvidos. A cada ciclo do Programa, novos parmetros de qualidade podem ser definidos, induzindo avanos na direo do que se espera em termos de desenvolvimento da gesto, das equipes e do alcance dos resultados de sade da populao. Ao aderir ao PMAQ, o prazo para que o municpio solicite a avaliao externa, via Sistema de Gesto de Programas do Departamento de Ateno Bsica, ser de 2 a 6 meses, contados a partir da data de publicao da portaria que homologa a adeso do municpio e Equipe(s) de Ateno Bsica ao Programa. Para o ano de 2011-2012 teremos uma situao excepcional: dado o cronograma logstico, administrativo e oramentrio do primeiro ano de implantao do Programa, externa ocorrer seis meses aps a adeso.

Excepcionalmente, no primeiro ano de implantao do PMAQ, a avaliao externa ocorrer, para todos os municpios participantes, seis meses aps a adeso ao Programa, no se aplicando a regra de solicitao da avaliao externa entre 2 e 6 meses.

para todos os municpios, a avaliao

A partir do segundo ciclo de implementao do Programa, a Equipe de Ateno Bsica ser avaliada a cada 18 meses. A solicitao da avaliao externa ficar condicionada, alm dos critrios acima expostos de permanncia no Programa e de informao CIR, CIB e CMS, alimentao no SGDAB, de um conjunto de informaes referentes s prticas das EAB para as situaes em que estas prticas apresentarem maior grau de subjetividade e maior variabilidade da maneira como podem ser desenvolvidas. O sistema possibilitar que cada EAB possa descrever, a partir de formulrios padronizados, como so desenvolvidas aes tais como o acolhimento e o diagnstico de sade. Essas informaes sero fundamentais para nortear o trabalho do avaliador externo que verificar no local de atuao da equipes a conformidade do que foi informado com aquilo que pode ser observado. 36

Cumpre destacar que, a avaliao externa ser feita para a totalidade de equipes participantes do municpio. Portanto, em municpios com mais de uma equipe participante do Programa, no ser possvel solicitar a avaliao externa das equipes em momentos diferentes. No que diz respeito verificao dos padres de qualidade no prprio local de atuao das equipes, o processo de avaliao externa consistir na aplicao de um instrumento composto por um elenco de padres de qualidade, alinhados aos padres do AMAQ, e suas respectivas formas de verificao, que representam ou traduzem a qualidade esperada. O instrumento de avaliao externa ser organizado em 4 (quatro) grandes dimenses e 12 (doze) subdimenses que consistem nos eixos de anlise orientadores dos padres de qualidade. Ao contrrio da autoavaliao (baseada exclusivamente em respostas dos prprios avaliados), a certificao ter como base principal evidncias constatadas por meio de documentos (atas, relatrios, instrumentos, pronturios, etc...), da observao direta e outras fontes verificveis. Vale ressaltar que, a seleo dos elementos que comprovam adequao aos padres de qualidade consideram tambm solues locais e inovaes que cumpram os objetivos vinculados ao padro, principalmente aos relacionados a processos de trabalho, no limitando a criatividade e proatividade das equipes e da gesto municipal. Dimenses e Subdimenses do Instrumento de Certificao das Equipes de Ateno Bsica Unidade de Anlise Dimenso Subdimenso

Gesto

Equipes

Implantao e Implementao da Ateno Bsica no Municpio Organizao e Integrao da Rede de Gesto Municipal Ateno Sade Gesto do Trabalho e da Educao Controle Social/ Satisfao do Usurio Apoio Institucional Coordenao da Gesto do Monitoramento e Avaliao Ateno Bsica M&A Infraestrutura, Rotinas e Equipamentos Unidade Bsica Insumos, Imuno-biolgicos e de Sade Medicamentos: Perfil da Equipe Perfil, Processo Organizao do Processo de Trabalho de Trabalho e Ateno Integral Sade Ateno Sade Controle Social/Satisfao do Usurio

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3.3.2 Critrios para a Certificao das Equipes de Ateno Bsica

As Equipes de Ateno Bsica sero certificadas, conforme o seu desempenho, considerando trs dimenses: I Implementao de processos autoavaliativos; II Verificao do desempenho alcanado para o conjunto de indicadores contratualizados; III Verificao de evidncias para um conjunto de padres de qualidade. No processo de certificao, a nota final de cada equipe ser composta a partir da seguinte distribuio: Dimenso I Implementao de processos autoavaliativos II Verificao do desempenho alcanado para o conjunto de indicadores contratualizados III Verificao de evidncias para um conjunto de padres de qualidade Percentual da Nota Final da Certificao 10% 20%

70%

Partindo do entendimento de que a implementao de processos autoavaliativos de extrema importncia para a melhoria da qualidade da gesto e ateno sade, 10% da nota final da certificao de cada Equipe de Ateno Bsica ser vinculada realizao da autoavaliao, independentemente dos resultados alcanados.

A realizao da autoavaliao dever ocorrer aps a adeso ao Programa. Processos autoavaliativos desenvolvidos em momentos anteriores no sero considerados para a pontuao vinculada a autoavaliao.

A partir dos resultados alcanados para o conjunto de indicadores contratualizados, as EAB podero receber at 20% da nota final do processo de certificao e a partir do seu desempenho para o conjunto de padres de qualidade a serem verificados no local de atuao das equipes, elas podero receber at 70% da nota final. A certificao ser norteada por parmetros que permitam a comparabilidade de desempenho entre equipes, a partir da verificao das mdias de desempenho, considerando as trs dimenses definidas. Mas, considerando a diversidade de cenrios scioeconmicos, epidemiolgicos e demogrficos entre os municpios brasileiros, sero consideradas, nos processos de avaliao, as diferenas dos municpios participantes e as especificidades de respostas demandadas aos 38

sistemas locais de sade e s EAB. Nesse sentido, para a classificao de desempenho das equipes, cada municpio ser distribudo em diferentes estratos, definidos com base em critrios de equidade, e o desempenho de suas equipes ser comparado mdia e ao desvio padro do conjunto de equipes pertencentes ao mesmo estrato. A partir da avaliao externa, as Equipes de Ateno Bsica podero ser classificadas em quatro categorias: I Desempenho insatisfatrio: quando o resultado alcanado for menor do que -1 (menos um) desvio padro da mdia do desempenho das equipes contratualizadas em seu estrato; II Desempenho regular: quando o resultado alcanado for menor do que a mdia e maior ou igual a -1 (menos um) desvio padro da mdia do desempenho das equipes em seu estrato; III Desempenho bom: quando o resultado alcanado for maior do que a mdia e menor ou igual a +1 (mais um) desvio padro da mdia do desempenho das equipes em seu estrato; e IV Desempenho timo: quando o resultado alcanado for maior do que +1 (mais 1) desvio padro da mdia do desempenho das equipes em seu estrato. A partir do segundo ciclo de certificao, o desempenho de cada equipe ser comparado no somente com as demais equipes, mas tambm com o seu desenvolvimento ao longo de uma certificao e outra. Esse aspecto permitir a anlise da equipe com ela mesma ao longo do tempo, considerando a evoluo do seu desempenho no esforo de melhoria da qualidade empreendido desde a adeso ao programa. Uma vez que a equipe seja certificada, o gestor municipal passar a receber valores diferenciados do Componente de Qualidade do PAB Varivel, conforme o seu desempenho. Nos casos em que, no processo de certificao, a equipe seja classificada como insatisfatria, o gestor municipal deixar de receber o valor de incentivo referente a essa equipe e eles, equipe e gestor local, tero que assumir um termo de ajuste. Aps o processo de certificao, os municpios recebero os valores Nas situaes em que a equipe referentes ao Componente de for classificada como regular, o gestor Qualidade do PAB Varivel, permanecer recebendo 20% do conforme o desempenho de sua(s) Componente de Qualidade do PAB equipe(s), retroativamente, a contar Varivel (R$ 1.300,00), mas a equipe do ms de competncia da ter tambm que, mediante solicitao da avaliao externa. recontratualizao, assumir um termo de ajuste. Quando a equipe for classificada como boa, o repasse referente a essa equipe passar a ser de 60% do Componente de Qualidade do PAB Varivel (R$ 39

3.900,00) e quando a equipe for classificada como tima o repasse ser de 100% do Componente de Qualidade (R$ 6.500,00).

3.3.3 Critrios de Estratificao dos Municpios para o Processo de Certificao das Equipes de Ateno Bsica
Com o intuito de assegurar maior equidade na comparao das EAB no processo de certificao, os municpios sero distribudos em estratos que levam em conta aspectos sociais, econmicos e demogrficos. Foi construdo um ndice que varia de 0 a 10, composto por cinco indicadores: 1 - Produto Interno Bruto per Capita, 2 - Percentual da populao com plano de sade, 3 - Percentual da populao com Bolsa Famlia, 4 - Percentual da populao em extrema pobreza, 5 - Densidade demogrfica. O PIB per capita utilizado foi o do ano de 2008, fornecido pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica (IBGE). Devido a grande disparidade entre o menor e o maior valor, utilizou-se uma tcnica de normalizao para atribuir uma pontuao de 0 a 5 para a metade dos municpios que recebem os menores valores do PIB per capita. A outra metade recebeu pontuao distribuda de 5 a 10. Os dados referentes a densidade demogrfica tambm foram disponibilizados pelo IBGE e da mesma forma que para o PIB, este indicador apresentou forte variabilidade entre o menor e o maior valor. Por essa razo, foi necessrio utilizar a mesma tcnica de normalizao para atribuir a pontuao referente a esse indicador. Os dados referentes cobertura da populao com planos de sade, por municpio, so do ano de 2009 e foram disponibilizados pela Agncia Nacional de Sade. Cada municpio obteve uma pontuao de 0 a 10, conforme o percentual de pessoas com plano de assistncia mdica. O percentual da populao em extrema pobreza foi calculado pelo IBGE, com base no universo preliminar do censo demogrfico de 2010. Cada municpio obteve uma pontuao de 0 a 10, de acordo com o percentual de pessoas que no esto em extrema pobreza. Por sua vez, o percentual da populao com Bolsa Famlia foi informado pelo Ministrio de Desenvolvimento e Combate Fome e tem como referncia o ano de 2010. Cada municpio obteve uma pontuao de 0 a 10, conforme o percentual de pessoas que no recebem o Bolsa Famlia. Para a composio do ndice, os cinco indicadores receberam diferentes pesos, sendo que foi considerada, para cada municpio, a menor pontuao entre o 40

percentual da populao com bolsa famlia e o percentual da populao em extrema pobreza.

Indicador Produto Interno Bruto per Capita Percentual da populao com plano de sade Percentual da populao com Bolsa Famlia Percentual da populao em extrema pobreza Densidade demogrfica

Peso 2 1 1 1 1

Os municpios foram distribudos em 6 estratos, de acordo com a sua pontuao total e seu porte populacional21:
Estrato 1 2 3 4 Critrios de Estratificao Municpios com pontuao menor que 4,82 e populao de at 10 mil habitantes. Municpios com pontuao menor que 4,82 e populao de at 20 mil habitantes. Municpios com pontuao menor que 4,82 e populao de at 50 mil habitantes. Municpios com pontuao entre 4,82 e 5,4 e populao de at 100 mil habitantes; e municpios com pontuao menor que 4,82 e populao entre 50 e 100 mil habitantes Municpios com pontuao entre 5,4 e 5,85 e populao de at 500 mil habitantes; e municpios com pontuao menor que 5,4 e populao entre 100 e 500 mil habitantes Municpios com populao acima de 500 mil habitantes e com pontuao igual ou superior a 5,4.

5 6

3.4 Recontratualizao
A quarta fase do PMAQ constitui o processo de recontratualizao que deve ocorrer aps a certificao da Equipe de Ateno Bsica. Com base na avaliao de desempenho de cada equipe, uma nova contratualizao de indicadores e compromissos dever ser realizada, completando o ciclo de qualidade previsto pelo Programa. Nessa fase est prevista a pactuao singular das equipes e dos municpios com o incremento de novos padres e indicadores de qualidade, estimulando a institucionalizao de um processo cclico e sistemtico a partir dos resultados alcanados pelos participantes do PMAQ. A partir dos resultados alcanados pelas equipes, ser possvel identificar tendncias que nortearo a construo de novas estratificaes que levem em
21

O estrato em que se encontra cada municpio estar disponvel no portal do DAB.

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considerao a realidade das regies, a rea de localizao das UBS e outras questes que aumentaro a possibilidade de comparaes mais equitativas. Ao mesmo tempo, o desempenho das equipes poder ser comparado no somente com as demais equipes, mas tambm com a sua evoluo, assegurando que o esforo empreendido pelos gestores e trabalhadores possa ser considerado no processo de certificao.

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Referncias
ALMEIDA, PF et al. Desafios coordenao dos cuidados em sade. Cad Sade Pblica, RJ, Fev. 2010. BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Avaliao para melhoria da qualidade da estratgia sade da famlia / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia : Ministrio da Sade, 2005. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica Nacional de Ateno Bsica. 2006. BRASIL. Ministrio da Sade. Poltica de Educao e Desenvolvimento para o SUS Caminhos para a Educao Permanente em Sade. 2004. CAMPOS, G.W.S. Sade Paidia. Hucitec, 2003. CAMPOS, G.W.S. Um mtodo para anlise e co-gesto de coletivos. Hucitec, 2000. CAMPOS, GWS & GUERRERO, AVP. Manual de prticas de ateno bsica: sade ampliada e compartilhada. Ed. Hucitec . SP 2008. FRANCO, T.B.; BUENO, W.S.; MERHY, E.E. O acolhimento e os processos de trabalho em sade: o caso de Betim (MG). In: O trabalho em sade: olhando e experenciando o SUS no cotidiano. Hucitec, 2004. MERHY, Emerson Elias. Em busca do tempo perdido: a micropoltica do trabalho vivo em sade. In: MERHY, Emerson Elias e ONOCKO, Rosana (Org).Agir Em Sade: um desafio para o publico. Hucitec, 1997. STARFIELD, B. Ateno Primaria: equilbrio entre necessidades de sade, servios e tecnologias . Braslia: UNESCO, Ministrio da Sade, 2002. UCHIMURA, K. Y.; BOSI, M. L. M. Qualidade e subjetividade na avaliao de programas e servios de sade. Cad. Sade Pblica, [S.l.], v. 18, n. 6, p. 15611569, 2002.

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Elaborao e informaes
Ministrio da Sade Secretaria de Ateno Sade Departamento de Ateno Bsica Edifcio Premium, SAF Sul, Quadra 2, Lote 5/6, Bloco II, Subsolo CEP: 70.070-600, Braslia DF Fone: (61) 3306-8090 / 6606-8044 Correio eletrnico: dab@saude.gov.br Endereo eletrnico: www.saude.gov.br/dab Agosto de 2011

Superviso Geral:
Hider Aurlio Pinto

Rgis Cunha de Oliveira Silvia Reis

Colaborao Coordenao Tcnica Geral:

Allan Nuno Alves de Sousa Alexandre Teixeira Trino Andria Gimenez Nonato Vila Danillo Fagner Vicente de Assis Edneusa Mendes Nascimento Edson Hilan Gomes de Lucena Eduardo Augusto Fernandes Nilson Elisabeth Susana Wartchow Elizabeth Regina de Freitas Silva Gilberto Alfredo Pucca Jnior Lucinadja Gomes da Silva Maria Beatriz Kneipp Natali Pimentel Minia Patrcia Constante Jaime Roberta Maria Leite Costa Rodrigo Cabral da Silva Rosa Maria Sampaio de Carvalho Rosani Pagani Snia Maria Dantas de Souza Wellington Mendes Carvalho Wesley Fernando Ferrari

Reviso Tcnica
Alexandre de Souza Ramos Aristides Oliveira Eduardo Alves Melo Marina Manzano Capeloza Leite Patrcia Sampaio Chueiri

Elaborao Tcnica
Aliadne C. Soares de Sousa Allan Nuno Alves de Sousa Aristides Oliveira Carolina Pereira Lobato Cnthia Lociks de Arajo Dirceu Ditmar Klitzke Eduardo Alves Melo Hider Aurlio Pinto Patrcia Sampaio Chueiri

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