IBU HAMIL dengan PERDARAHAN ANTEPARTUM

A. Definisi dan Klasifikasi Perdarahan antepartum merupakan perdarahan yang terjadi pada ibu hamil dengan kehamilan tua. Abortus merupakan perdarahan pada kehamilan muda. HAP (Haemorraghic Ante Partum) biasanya : 3% 28,3% dari persalinan kematian perinatal

Pedarahan antepartum biasanya di batasi pada perdarahan jalan lahir setelah kehamilan 28 Minggu, walaupun patologi yang sama dapat pula terjadi pada kehamilan sebelum 28 Minggu. Perdarahan setelah kehamilan 28 Minggu biasanya lebih banyak & lebih berbahaya dari pada sebelum kehamilan 28 Minggu, oleh karena itu memerlukan penanganan berbeda. Kehamilan < 28 Minggu > 28 Minggu Abortus Perdarahan antepartum

B. Patofisiologi Penyebab perdarahan antepartum 1. Kelainan Plasenta 2. Kelainan Serviks 3. Kelainan Vagina

1. Kelainan Plasenta a. Plasenta Previa : Plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

Pada keadaan normal plasenta terletak dibagian atas uterus.

Klasifikasi Plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu.

Jenis plasenta previa:     Plasenta previa totalis : seluruh pembukaan jalan lahir tertutup plasenta. Plasenta previa lateralis/parsialis : sebagian pembukaan jalan lahir tertutup plasenta. Plasenta previa marginalis : pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. Plasenta letak rendah : plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, tapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir. Karena klasifikasi tidak didasarkan pada keadaan anatomik melainkan fisiologis, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu.

Frekuensi Plasenta previa terjadi kira-kira 1 diantara 200 persalinan.

Etiologi Plasenta previa pada primigravida yang berumur > 35 Th , 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur < 25 Th. Gambaran klinik     HAP tanpa nyeri & perdarahan tanpa alasan Darah berwarna merah segar Bagian terbawah janin belum masuk PAP Kelainan letak janin Tanda utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa alasan, maka sesegera mungkin pasien datang ke Rumah Sakit untuk mendapatkan pertolongan.

Penentuan letak plasenta previa

o Penentuan letak plasenta secara langsung . Perabaan fornises / melalui kanalis servikalis, berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. o Penentuan letak plasenta tidak langsung. USG adalah cara yang sangat tepat, karena tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya & tidak menimbulkan rasa nyeri. o Diagnosis Setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya ialah plasenta previa, solusio plasenta dll. o Anamnesis Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 28 Minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyak perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. o Pemeriksaan luar Bagian terbawah janin biasanya belum masuk PAP, apabila presentasi kepala biasanya kepala masih terapung diatas PAP & sukar didorong ke dalam PAP. o Pemeriksaan inspekulo Bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks & vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsio uteri, polipus serviks uteri, varises vulva & trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum harus dicurigai plasenta previa.

Penanganan o Prinsip dasar penanganan Setiap ibu dengan perdarahan antepartum harus segera dikirim ke Rumah Sakit yang memiliki fasilitas untuk melakukan transfusi darah & operasi. o Penanganan pasif     Jika perdarahan diperkirakan tidak membahayakan Janin masih premature dan masih hidup Umur kehamilan kurang dari 37 Minggu Tafsiran berat janin belum sampai 2500 gram

   

Tanda persalinan belum mulai dapat dibenarkan untuk menunda persalinan sampai janin dapat hidup di luar kandungan lebih baik. Tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam (VT) Tangani anemia Untuk menilai banyaknya perdarahan harus lebih didasarkan pada pemeriksaan hemoglobin & hematokrit secara berkala, dari pada memperkirakan banyaknya darah yang hilang pervaginam.

Tujuan penanganan pasif : Pada kasus tertentu sangat bermanfaat untuk mengurangi angka kematian neonatus yang tinggi akibat prematuritas. Pada penanganan pasif ini tidak akan berhasil untuk angka kematian perinatal pada kasus plasenta previa sentralis. o Penanganan aktif     Perdarahan di nilai membahayakan Terjadi pada kehamilan lebih dari 37 Minggu Tafsiran berat janin lebih dari 2500 gram tanda persalinan sudah mulai Pemeriksaan dalam boleh dilakukan di meja operasi.

Terdapat 2 pilihan cara persalinan :  Persalinan pervaginam Bertujuan agar bagian terbawah janin menekan plasenta & bagian plasenta yang berdarah selama persalinan berlangsung. Sehingga perdarahan berhenti. Dilakukan dengan cara : 1. Pemecahan selaput ketuban karena Bagian terbawah janin menekan plasenta dan bagian plasenta yang berdarah Bagian plasenta yang berdarah dapat bebas mengikuti regangan segmen bawah uterus sehingga pelepasan plasenta dapat dihindari 2. Pemasangan Cunam Willett dan versi Braxton Hiks  Seksio sesarea Prinsip utama dalam melakukan seksio sesarea adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan.

Prognosis Pada plasenta previa dengan penanggulangan yang baik maka kematian ibu rendah

sekali,tapi jika keadaan janin buruk menyebabkan kematian perinatal prematuritas.

b. Solusio Plasenta Solusio plasenta ialah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Solusio plasenta dibagi dalam 3 macam : 1. Solusio plasenta totalis : plasenta lepas seluruhnya 2. Solusio plasenta parsialis : plasenta lepas sebagian 3. Solusio plasenta ringan / ruptura sinus marginalis : Plasenta lepas pinggirnya (sedikit). Penyebab solusio placenta belum diketahui.

Faktor predisposisi 1. Umur ibu tua 2. Multiparitas 3. Hipertensi kronis 4. Pre eklamsi 5. Trauma 6. Tali pusat pendek 7. Tekanan vena cava inferior 8. Defisiensi asam folik

Manifestasi klinis : y Solusio plasenta ringan Terjadi ruptura sinus marginalis / sebagian kecil plasenta yang lepas, perdarahan sedikit / terjadi bisa pervaginam dan berwarna kehitaman, perut agak sakit atau tegang, bagian janin masih mudah diraba. y Solusio plasenta sedang

Terjadi pelepasan plasenta lebih dari 1/4 bagian atau kurang dari 2/3 bagian, sakit perut berlebihan, perdarahan pervaginam, dinding uterus tegang dan nyeri tekan sehingga janin sukar diraba, ibu syok dan gawat janin, kelainan pembekuan darah & ginjal. y Solusio plasenta berat Plasenta lepas lebih dari 2/3 bagian, terjadi tiba-tiba, ibu syok dan janin sudah meninggal, terjadi perdarahan pervaginam, kelainan pembekuan darah & payah ginjal.

Gejala solusio plasenta   Jika darah masih sedikit maka tidak selalu terjadi perdarahan pervaginam. Gejala awal : - nyeri abdomen - uterus tegang - nyeri tekan uterus   Darah berwarna kehitaman Perdarahan banyak sehingga terjadi syok & janin sudah meninggal

Komplikasi     Perharahan sehingga terjadi syok hipovolemik Kelainan pembekuan darah Oliguria sampai dengan payah ginjal Gawat janin sampai menyebabkan kematian janin

Penanganan  ANC Harus waspada jika ada factor presdiposisi maka harus ditangani dengan segera Kelainan letak janin Bagian bawah janin belum masuk PAP maka harus dicurigai terjadi plasenta previa sehingga segera di lakukan pemeriksaan dengan USG Tangani anemia

Pemeriksaan golongan darah ibu & calon donor ANC & persalinan harus dilaksanakan di Rumah sakit

 Pertolongan pertama Pada setiap perdarahan lebih dari normal sebelum persalinan harus dianggap HAP apapun penyebabnya - Harus dibawa ke rumah sakit yang memiliki sarana operasi dan tranfusi darah Periksa dalam (VT) menyebabkan banyak perdarahan sehingga tidak boleh dilakukan diluar kamar operasi - Tampon vagina tidak berguna karena berbahaya - Pasang infus sebelum syok - Penyediaan darah segera

Penanganan o Solusio plasenta ringan y Pada kehamilan kurang dari 37 Minggu jika perdarahan berhenti, nyeri abdomen berkurang, uterus tidak tegang, maka pasien boleh pulang. Tapi jika perdarahan bertambah lagi & tanda-tanda solusio plasenta berlebihan maka akhiri kehamilannya. y Pada kehamilan lebih dari 37 Minggu dengan mengakhiri kehamilan.

o Solusio plasenta sedang dan berat y y Sediakan /pasang tranfusi darah Memecahkan ketuban dapat dilakukan persalinan pervaginam lebih 6 jam, setelah solusio plasenta maka harus dilakukan seksio sesarea. y y Sediakan/beri infus oksitosin Penanganan komplikasi

Prognosis Pada solusio plasenta prognosis tergantung luas plasenta yang lepas, banyaknya perdarahan, cepatnya penanganan yang ditunjukan oleh ibu. Untuk solusio plasenta berat 100% kematian pada janin.