Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN TEMPAT TINGGAL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………

Tempat/ Tanggal Lahir : …………………………………………………………………

Pekerjaan : …………………………………………………………………

Agama : …………………………………………………………………

Jenis Kelamin : …………………………………………………………………

Alamat Lengkap : …………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah Kecamatan


……………………. Desa/ Kelurahan ………………………

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan untuk
digunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui ………………….., ………………………. 2023


Ketua/ Pengurus SLS Yang Menyatakan

………………………………………… …………………………………………

Anda mungkin juga menyukai