Tanggal pembuatan laporan :

Kondisi/ Kasus :
I. KETERANGAN UMUM PENDERITA
Nama : Tri taryono
Umur : 38 Tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Kontraktor
Alamat : Sido bua RT 01 RW 04

II. DATA MEDIS RUMAH SAKIT

(Diagnosis medis, catatan klinis, medika mentosa, hasil lap, foto ronsen, dll)
A. DIAGNOSIS MEDIS : Asma Branchiale
B. CATATAN KLINIS :
1) Riwayat Tindakan medis : 1. Dokter Spisalis Penyakit Dalam
2. Fisioterapi
2) Medikamencosa : 1. Dexamithason
2. Caramaxon
3. Salbukamal
4. Ambroxol
3) Data pendukung
a. Hasil laboratorium : Glukosa = 85,8 mg/dl
Keatinserum = 0,65 mg/dl
Hemoglobin = 14,595 %
Leukosit = 16 300/dll
Trombosit = 193-008/dl
b. Foto Rontgen
COR = Apeks jantung bergeser ke lateralcaudal
Pinggang jantung mendatar elevasi main bronkus kiri
Pulmo = Gerakan vaskuler meningkat
Tampak multiple pada labangan tengah dan bawah paru
kanan
Tampak ballace pada labangan atas paru kiri
Kesan = Tampak radiomegali (LV,LA)
 Gambaran TB paru
Aspek efusi pleura kiri
c. Dan lain-lain

C. TERAPI UMUM (GENERAL TREATMENT)

Dokter spesalis penyakit dalam
Medikamentosa
Fisioterapi
D. RUJUKAN FISIOTERAPI DARI DOKTER (asal rujuk dan isi rujukan)
Mohon dilakukan tindakan fisioterapis atas nama Tn Taryono dengan diagnosa
Asma Bronchiale.

III. SEGI FISIOTERAPI

TANGGAL : 10 MARET 2015
A. PEMERIKSAAAN SUBYEKTIF (ANAMNESIS/HETERO)
1. KELUHAN UTAMA
Pasien mengeluhkan sesak napas pada dada kiri disertai nyeri pada dada kiri
dan batuk berdahak
2. LOKASI KELUAHAN (menunjukan tempat/lokasi keluhan)
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
(Berupa perjalanan penyakit dan riwayat pengobatan)
Enam bulan yang lalu pasien mengeluhkan sesak napas kemudian berobat ke
RS. Margono Dokter menyarankan untuk berobat jalan rutin selama enam
bulan, karena tidak ada perubahan keluhan sesak nafas bertambah disertai
batuk berdahak, pasien control kembali ke dokter spesalis penyakit dalam dan
dianjurkan untuk rawat inap, pasien masuk untuk opnam pada tanggal 8 maret
2015.
4. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien mengeluhkan sesak nafas sejak umur 25 tahun dengan gejala ringan.
5. RIWAYAT PENYAKIT PENYERTA
a) Asma
 b) Hipertensi
c) Kolesterol
d) Asam urat
6. RIWAYAT PRIBADI DAN STATUS SOSIAL:
Pasien adalah seorang buruh bangunan yang bekerja di luar lapangan dan
banyak polusi udara
7. RIWAYAT KELUARGA
Tidak ada riwayat keluarga yang memiliki riwayat penyakit serupa
8. ANAMMNESISI SISTEM:
a) Kepala dan leher :
Pasien tidak mengeluhkan rasa pusing dan nyeri pada lehernya
b) Kardiovaskuler
Tidak ada keluahan pada sistem jantung

c) Respirasi
Pasien mengeluhkan sesak napas disertai dengan batuk berdahak
d) Gastrointestinalis
Tidak ada permasalahan dengan BAB
e) Urogenital
Tidak ada permasalahan dengan BAK
f) Musculoskeletal
Spasme pada otot-otot bantu pernafasan ( Trapezius upper, Pectoralis
mayor dan minor) interkostalis
g) Nervorum
Tidak ada permasalahan pada sistem persyarafannya

B. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
1. PEMERIKSAAN FISIK
1.1. TANDA TANDA VITAL :
a) Tekanan darah : 100 / 70 mmhg
b) Denyut nadi : 88X / menit
c) Pernafasan : 30X / menit
d) Temperature : 36 C
e) Tinggi Badan : 156 cm
 f) Berat Badan : 50 kg

1.2. INSPEKSI :
a) Statis :
 Pasien tampak terpasang infus pada lengan tangannya
 Raut muka pasien tampak menahan sakit karena sesak napas
 Posisi saat duduk postur tubuh pasien tampak membungkuk karena
merasakan sesak na pas
b) Dinamis
 Pasien cenderung menggunakan penafasan dada
 Saat terbatuk pasien tampak tersanggal tampak menahan sesak
nafas
 Saat berjalan postur pasien tampak kyfasis
 Sangkar thorak terlihat belum mengembang secara maksimal

1.3. PALPASI :
 Suhu antara dada kanan dan kiri teraba sama, tidak ada perbedaan
 Terdapat spasme pada oto-otot bantu pernafasan

1.4. PERKUSI :
Pemeriksaan perkusi didapatkan hasil ranchi basah pada paru-paru sisi
lateral
1.5. AUSKULTASI :
Terdapat suara wheezing pada pemeriksaan auskultasi

1.6. GERAKAN DASAR :

a. Gerak Aktif
 Pasien mampu mengembangkan da menghembuskan dada saat
bernafas tetapi kurang maksimal oleh karena sesak nafas
 Pada gerakan bahu pasien mampu melakukan gerakan ke segala
arah dengan full ROM
b. Gerak Pasif
  Pada proses inspirasi dan ekspirasi dengan pernafasan dada, pasien
dapat menghirup dan menghembuskan secara pasif dengan
mengikuti pola pergerakan pada tulang rusuk
 Pada gerakan bahu pasien dapet dilakukan gerakan secara pasif pada
bahu kesegala arah full ROM
c. Gerak Isometrik Melawan Tahanan
 Pasien dapat melawan tahanan minimal yang diberikan oleh terapis
pada bahunya kesegala arah full ROM

1.7. TES KOGNITIF, INTRA PERSONAL DAN INTERPERSONAL :

a) Tes Kognitif
Baik, pasien mampu menceritakan kronologis terjadinya keluhan yang
dirasakan
b) Intrapersonal
Baik, pasien mempunyai semangat yang tinggi untuk sembuh
c) Interpersonal
Baik, pasien dapat berkomunikasi sevara baik dengan fisioterapis dan
tenaga kesehatan lainnya
1.8. KEMAMPUAN FUNGSIONAL DAN LINGKUNGAN AKTIVITAS
a) Kemampuan fungsional Dasar
 Pasien dapat berpindah posisi miring kekiri atau kanan
 Pasien sudah mampu berjalan namun dengan jarak yang
minimal karena masih sesak nafas.
b) Aktivitas Fungsional
 Pasien sudah mampu melakukan aktivitas fungsional secara
mandiri seperti makan dan minum
c) Lingkungan Aktivitas
 Lingkungan aktivitas pasien lebih cenderung dilapangan yang
sangat memicu paparan udara sehingga pasien cenderung
bertambah sesak nafas.
 2. PEMERIKSAAN SPESIFIK ( FT A/ FT B/ FT C/ FT D/ FT E)
(Pemeriksaan Nyeri, MMT, ROM, Antropometri, SLR, Mc Murray, Spady
Test, Indeks Kats, Indeks jette, dll)
2.1. Pemeriksaan Nyeri
Nyeri diam

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=
Nyeri Tekan

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=

Nyeri Gerak

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
=

2.2. Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT)

2.3. Pemeriksaan ROM
Gerakan pada shoulder
S = 45 – 0 – 180
F = 180 – 0 – 45
T = 45 – 0 – 135
P = 90 – 0 – 80

2.4. Pemeriksaan Antopometri

Letak Ispirasi Ekspirasi Selisih Nilai Normal

Upper (Axilla) 83,5 cm 83 cm 0,5 cm 2 – 3 cm
Midle (Papile mame) 79 cm 78 cm 1 cm 3 – 5 cm
Lower (Proc. Xpyhoideus) 75 cm 74 cm 1 cm 5 – 7 cm
 2.5. Pemeriksaan Spesifik Lain
INDEKS SKALA SESAK (MRC)
Skala sesak Keluahan sesak berkaitan aktivitas
0 Tidak ada sesak kecuali dengan aktivitas berat
1 Sesak mulai timbul bila berjalan cepat / naik tangga 1
tingkat
2 Berjalan lebih lambat karena merasa sesak
3 Sesak timbul bila berjalan 100 meter / setelah beberapa
menit
4 Sesak bila mandi / berpakaian

= Dari hasil pemeriksaan indeks MRC untuk skala sesak didapatkan skala 2
(berjalan lebih lambat karena merasa sesak.

INDEKS BARTHEL

No Kriteria Dengan Mandiri

Bantuan
1 Makan 5 10
2 Aktivitas Toilet 5 10
3 Berpindah dari kursi roda ketempat tidur atau 5 – 10 15
sebaliknya
4 Kebersihan dari mencuci muka, menyisir rambut, 0–5 5
menggosok gigi
5 Mandi 0–5 5
6 Berjalan dipermukaan datar 10 15
7 Naik turun tangga 5 10
8 Berpakaian 5 10
9 Mengontrol buang air besar 5 10
10 Mengontrol berkemih 5 10
Total 100

Interprestasi hasil penilaian adalah sebagai berikut :

0 – 20 : ketergantungan penuh
21 – 61 : ketergantungan berat
62 – 90 : ketergantungan moderat
91 – 99 : ketergantungan ringan
100 : mandiri
 Dari hasil pemeriksaan Indeks barthel didapatkan hasil : pasien masih
ketergantungan moderat.

Hasil pemeriksaan indeks barthel

No Kriteria Dengan Mandiri
Bantuan
1 Makan 10
2 Aktivitas Toilet 10
3 Berpindah dari kursi roda ketempat tidur atau 5
sebaliknya
4 Kebersihan dari mencuci muka, menyisir 5
rambut, menggosok gigi
5 Mandi 5
6 Berjalan dipermukaan datar 10
7 Naik turun tangga 5
8 Berpakaian 10
9 Mengontrol buang air besar 10
10 Mengontrol berkemih 10
Total 80

C. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. IMPAIRMENT
 Sesak nafas dan disertai batuk berdahak
 Penurunan ekspansi thorak
 Spasme pada otot-otot bantu pernafasan dan otot pernafasan
 Posisi postur tubuh yang membungkuk (kyfosis)
2. DISABILITY
 Pasien belum bias kembali ke aktivitas social dan aktivitas pekerjaannya
3. FUNGSIONAL LIMITATION
 Pasien belum mampu berjalan dengan jarak yang jauh, kerena masih mudah
lelah dan sesak nafas.

D. PROGRAM / RENCANA FISIOTERAPI

1. TUJUAN FISIOTERAPI
a. Tujuan Jangka Pendek
 Mengurangi sesak nafas dan batuk yang disertai dengan dahak
  Meningkatkan ekspansi sangkar thorak
 Mengurangi spasme pada otot-otot bentu pernafasan
 Mencegah deformitas
b. Tujuan Jangka Panjang
 Melanjutkan program jangka pendek
 Mengembalikan dan meningkatkan aktivitas fungsional pasien
2. TINDAKAN FISIOTERAPI
Teknologi Fisioterapi
1) Teknologi Alternatif
a. Inframerah
b. Nebulizer
c. Breathing exercise
d. Postural drainage
e. Batuk efektif
f. Tapotemen
2) Teknologi yang Dilaksanakan
(jelaskan argument/alas an mengapa ini yang dilaksanakan)
a. Inframerah bertujuan untuk memberikan rileksasi pada daerah dada
dan punggung, sehingga menimbulkan proses pelebaran, sehingga
menimbulkan proses pelebaran pembuluh darah yang memberikan
otot-otot bernafas rileks.
b. Breathing exercise, bertujuan untuk memperbaiki ventilasi udara,
memelihara elasitas jaringan paru-paru.
c. Postural drainage, bertujuan untuk mengeluarkan sekresi mucus
menuju saluran nafas yang lebih besar dengan bantuan gaya gravitasi.
d. Batuk efektif, mengeluarkan sputum dari saluran pernafasan
e. Tapotemen, untuk memindahkan sputum kecabang bronkus utama

3. EDUKASI / HOME PROGRAM

 Pasien dianjurkan untuk melakukan latihan secara aktif yang sudah
diajarkan oleh fisoterapis
 Istirahat jika terjadi sesak nafas / nyeri dada saat sedang aktivitas
 Menghindari asap rokok dan polusi udara dengan memakai ,masker
  Pasien dimintak untuk menjaga kebersihan lingkungan.

4. RENCANA EVALUASI
(sesuai dengan interprestasi data fisioterapi)
 Sesak nafas dengan skala MRC
 Aktivitas fungsional dengan indeks barthe
 Ekspansi thorak dengan antropometri

E. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Baik
Quo ad sanam : Baik
Quo ad fungsional : Baik
Quo ad cosmetican : Baik

F. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
T1 ( 10 Maret 2015 ) dan T2 ( 11 Maret 2015 )
1. Inframerah
a. Persiapan alat :
Siapkan alat kemudian cek keadaan lampu apakah sudah siap dan
perhatikan kabel / stop kontak apakah sudah terpasang.
b. Persiapan pasien :
Posisikan pasien senyaman mungkin, bebaskan area yang akan diterapi
dari kain / pakaian, jelaskan tentang tujuan terapidan rasa yang akan
dirasakan selama terapi.
c. Pelaksanaan terapi
Alat diatur, tepat penyinaran pada daerah dada dan punggung dengan jarak
30 – 45 cm, setelah semuanya siap alat dinyalakan kemudian atur waktu
10 – 15 menit.
d. Fisioterapi selalu mengontrol rasa hangat yang dirasakan oleh pasien.
e. Setelah proses terapi selesai matikan alat dan alat dirapiakn seperti semula.
2. Breathing exercise
 Pasien diintruksikan untuk menarik nafas panjang melalui hidung,
kemudian pasien menahan nafas 2 – 3 detik dan menghembuskan
secaraberlahan – lahan.
3. Postural drainage dan Tapotemen
a. Posisi pasien disesuaikan dari hasil pemeriksaan auskultasi sesuai dengan
lobus daan letak paru
b. Pelaksanaan terapi : dari hasil pemeriksaan didapatkan letak sputum
berada dibronkus lobus bawah lateral kiri bawah paru kiri.
Posisi pasien berbaring kekanan dengan diposisikan lebih tinggi sehingga
sputum dapat mengalir kebronkus utama.
4. Batuk efektif
a. Posisi pasien : duduk ditepi bed
b. Pelaksanaan : tarik nafas pelan dan dalam detik, pasen diminta untuk
menghirup dan menghembuskan selama tiga kali, dalam hitungan ketiga
pasien diminta untuk batuk selama dua kali dengan mulut sedikit terbuka.

T1 ( 12 Maret 2015 ) dan T2 ( 13 Maret 2015 )

1. Inframerah
a) Persiapan alat :
Siapkan alat kemudian cek keadaan lampu apakah sudah siap dan
perhatikan kabel / stop kontak apakah sudah terpasang.
b) Persiapan pasien :
Posisikan pasien senyaman mungkin, bebaskan area yang akan diterapi
dari kain / pakaian, jelaskan tentang tujuan terapidan rasa yang akan
dirasakan selama terapi.
c) Pelaksanaan terapi
Alat diatur, tepat penyinaran pada daerah dada dan punggung dengan jarak
30 – 45 cm, setelah semuanya siap alat dinyalakan kemudian atur waktu
10 – 15 menit.
d) Fisioterapi selalu mengontrol rasa hangat yang dirasakan oleh pasien.
e) Setelah proses terapi selesai matikan alat dan alat dirapiakn seperti semula.
 2. Breathing exercise
 Pasien diintruksikan untuk menarik nafas panjang melalui hidung,
kemudian pasien menahan nafas 2 – 3 detik dan menghembuskan secara
berlahan – lahan.
3. Postural drainage dan Tapotemen
a. Posisi pasien disesuaikan dari hasil pemeriksaan auskultasi sesuai dengan
lobus daan letak paru
b. Pelaksanaan terapi : dari hasil pemeriksaan didapatkan letak sputum berada
dibronkus lobus bawah lateral kiri bawah paru kiri.
Posisi pasien berbaring kekanan dengan diposisikan lebih tinggi sehingga
sputum dapat mengalir kebronkus utama.
4. Batuk efektif
a. Posisi pasien : duduk ditepi bed
b. Pelaksanaan : tarik nafas pelan dan dalam dengan pernafasan diafrakma,
tahan nafas 3 detik, pasien diminta menghirup dan menghembuskan selama
tiga kali.

G. EVALUASI
(Setelah Tindak Terapi / per tanggal )
Evaluasi sesak nafas dengan skala MRC

Skala MRC T1 T2 T3 T4
Pre exercise 2 2 1 0
Post exercise 2 2 1 0

Evaluasi mobilitas sangkar thorak dengan midline

Letak Upper T1 T2 T3 T4
Inspirasi 83,5 cm 84 cm 84 cm 85 cm
Ekspirasi 83 cm 83 cm 83 cm 84 cm
Selisih 0,5 cm 1 cm 1 cm 1 cm
 H. HASIL AKHIR

No Kriteria T1 T2 T3 T4
1 Makan 10 10 10 10
2 Aktivitas Toilet 10 10 10 10
3 Berpindah dari kursi roda ketempat tidur 5 5 7 9
atau sebaliknya
4 Kebersihan dari mencuci muka, menyisir 5 5 5 5
rambut, menggosok gigi
5 Mandi 5 5 5 5
6 Berjalan dipermukaan datar 10 10 10 10
7 Naik turun tangga 5 10 10 10
8 Berpakaian 10 10 10 10
9 Mengontrol buang air besar 10 10 10 10
10 Mengontrol berkemih 10 10 10 10
Total 80 85 87 89
Midle T1 T2 T3 T4
Inspirasi 79 cm 79 cm 79,5 cm 80 cm
Ekspirasi 78 cm 78 cm 78 cm 78 cm
Selisih 1 cm 1 cm 1,5 cm 2 cm

Lower T1 T2 T3 T4
Inspirasi 75 cm 75,5 cm 75,5 cm 76 cm
Ekspirasi 74 cm 74 cm 74 cm 75 cm
Selisih 1 cm 1,5 cm 1,5 cm 1 cm

Evaluasi Indeks Bartel

T1 : Ketergantungan moderat
T2 : Ketergantungan moderat
T3 : Ketergantungan moderat
T4 : Ketergantungan

HASIL TERAPI AKHIR

Dari hasil pemeriksaan tindak terapi ke 1 - 4 didapatkan hasil :
 Terdapatpeningkatan mobilitas sangkar thorak
 Terdapat peningkatan skala sesak berkurang
 Terdapat peningkatan aktivitas fungsional