INDIKATOR MUTU NASIONAL

RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA PEKANBARU

INDIKATOR NASIONAL MUTU ( INM )

NO JUDUL INDIKATOR TARGET PENCAPAIAN

1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85 %

Kepatuhan Penggunaan Alat Pelindung Diri
2 100 %
(APD)
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100 %
Waktu Tanggap Operasi Seksio Sesarea
4 ≥ 80 %
Emergensi
5 Waktu Tunggu Rawat Jalan ≥ 80 %

6 Penundaan Operasi Elektif ≤5%

7 Kepatuhan Waktu Visite Dokter ≥ 80 %

8 Pelaporan Hasil Kritis Laboratorium 100 %

9 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional ≥ 80 %

Kepatuhan Terhadap Alur Klinis (Clinical
10 ≥ 80 %
Pathway)
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Pasien
11 100 %
Jatuh
12 Kecepatan Waktu Tanggap Komplen ≥ 80 %

13 Kepuasan Pasien ≥ 76,61 %

INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT (IMP-RS)

NO JUDUL INDIKATOR TARGET UNIT

Indikator Area Klinis
Waktu tanggap pelayanan dokter di ≤ 5 menit IGD
1
gawat darurat
Pemberi pelayanan
kegawatdaruratan yang 100%
2 IGD
bersertifikat yang masih
berlaku
Tidak Adanya Keharusan 100%
3 IGD
Membayar Uang Muka
4 Kepuasan pasien ≥ 76,61 IGD
5 Kepatuhan identifikasi pasien 100% Area Pelayanan
Indikator Area Manajemen
6 Kecepatan waktu tanggap komplain ≥ 80 % IRNA
Indikator Keselamatan Pasien
7 Kepatuhan identifikasi pasien 100 % Area Pelayanan
Kepatuhan pelaksanaan validasi
8 100 % IRNA
catatan konsul oleh DPJP
 Insiden keamanan obat yang perlu
9 0% FARMASI
diwaspadai
Kepatuhan penandaan (site
10 marking) pada pasien operasi elektif 100% OK
oleh DPJP
11 Kepatuhan cuci tangan ≥ 85 % Area Pelayanan
Kepatuhan upaya pencegahan
12 100 % Area Pelayanan
risiko cedera akibat pasien jatuh

DAFTAR INDIKATOR MUTU UNIT RUMAH SAKIT DAERAH MADANI KOTA

PEKANBARU

TARGET
NO JUDUL INDIKATOR
PENCAPAIAN
INSTALASI BEDAH SENTRAL
Kepatuhan penandaan (site marking) pada pasien
1 100%
operasi elektif oleh DPJP
2 Waktu tanggap SC Emergensi ≥ 80 %

3 Penundaan operasi elektif ≤ 5%

4 Kesalahan lokasi operasi 0%

5 Kelengkapan informed consent pasien operasi 100%

6 Kelengkapan asesmen pra operasi oleh dokter operator 100%

Kelengkapan asesmen pra anastesi oleh dokter
7 100%
anastesi

PROFIL INDIKATOR MUTU INSTALASI BEDAH

1. Kepatuhan penandaan (site marking) pada pasien operasi elektif oleh DPJP
1 Judul Kepatuhan penandaan (site marking) pada pasien
operasi elektif oleh DPJP
2 Dasar Pemikiran PMK No.11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3 Dimensi Mutu Keselamatan , berorientasi pada pasien
4 Tujuan - Mengidentifikasi lokasi operasi agar tepat lokasi
- Tergambarnya kepatuhan dokter operator dalam
melaksanakan penandaan lokasi operasi
5 Definisi Penandaan pada pasien operasi adalah penandaan
Operasional lokasi operasi dengan menggunakan spidol hitam
(anti luntur, anti air) dan tetap terlihat meski telah
diberi disinfektan, tanda yang digunakan berupa
tanda lingkaran oleh DPJP.
Kepatuhan penandaan lokasi operasi adalah
dilakukannya penandaan lokasi operasi, untuk
menghindari kesalahan lokasi operasi.
6 Tipe Indikator Proses
7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah dilakukannya penandaan lokasi operasi pada
semua kasus operasi yang harus dilakukan
 penandaan lokasi operasi
9 Denominator Jumlah kasus operasi yang harus dilakukan
penandaan lokasi operasi
10 Target
100 %
Pencapaian
11 Kriteria Inklusi :
Dilakukannya penandaan lokasi operasi pada semua
ksus beda sisi/perbedaan kanan kiri, multiple struktur
( jari tangan, jari kaki, lesi ) atau multiple level
( tulang belakang)
Eksklusi :
- Terdapat luka atau lesi yang jelas dimana luka
ataulesi tersebut menjadi bagian yang akan
ditindak
- Kasus organ tunggal (contoh operasi caesar,
jantung, TUR, sirkumsisi)
- Kasus yang melibatkan gigi, mulut
- Prosedur yang melibatkan bayi prematur dimana
penandaan akan menyebabkan tato permanen
- Secara klinis atau anatomi tidak memungkinkan
untuk diberi tanda : mukosa, perineum, amandel,
hemoroid
12 Formula numerator
× 100 %=… %
denominator
13 Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
14 Sumber Data Rekam medis
15 Instrumen Formulir kepatuhan penandaan (site marking) pada
Pengambilan Data pasien operasi
16 Besar Sampel - Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
- Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
17 Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
18 Periode Analisis
Bulanan
Data
19 Penyajian Data Run chart
20 Penanggung
Ka instalasi kamar operasi
Jawab

2. Waktu Tanggap SC Emergency

1 Judul Waktu tanggap SC Emergency

2 Dasar Pemikiran - Undang Undang tentang Rumah Sakit
- Berdasarkan SUPAS tahun 2015, Angka Kematian
Ibu (AKI) di Indonesia pada tahun 2015 adalah 305
per 100.000 kelahiran hidup, ini masih merupakan
yang tertinggi di Asia Tenggara. Kejadian kematian
ibu ini terbanyak ditemukan di rumah sakit sebesar
78%. Tingginya Angka Kematian Ibu ini
mengindikasikan masih perlunya dilakukan
peningkatan tata kelola dan peningkatan mutu
pelayanan antenatal care dan persalinan. Untuk itu
 diperlukan indikator untuk memantau kecepatan
proses pelayanan operasi seksio sesarea.
3 Dimensi Mutu Tepat Waktu, Efektif, Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya pelayanan kegawatdaruratan operasi
seksio sesarea yang cepat dan tepat sehingga
mampu mengoptimalkan upaya menyelamatkan Ibu
dan Bayi
5 Definisi - Waktu tanggap operasi seksio sesarea emergensi
Operasional adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi
sejak diputuskan operasi sampai dimulainya insisi
operasi di kamar operasi yaitu ≤ 30 menit.
- Seksio sesarea emergensi adalah tindakan seksio
sesarea yang bertujuan untuk menyelamatkan ibu
dan/atau bayi dan tidak dapat ditunda
pelaksanaannya.
- Seksio sesarea emergensi kategori I adalah tindakan
seksio sesarea pada keadaan di mana terdapat
ancaman langsung bagi kelangsungan hidup ibu
atau janin.
- Pengukuran indikator waku tanggap operasi seksio
sesarea emergensi dilakukan oleh rumah sakit yang
memberikan pelayanan seksio sesaria.
6 Tipe Indikator Proses
7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I (satu) yang
mendapatkan tindakan seksio sesarea emergensi ≤
30 menit
9 Denominator Jumlah pasien yang diputuskan tindakan seksio
sesarea emergensi kategori I
10 Target
≥ 80%
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi:
Seksio sesarea emergensi kategori I
Misalnya : fetal distress menetap, prolaps tali pusat
atau tali pusat menumbung, gagal vakum/forsep,
ruptur uteri imminent, ruptur uteri, perdarahan ante
partum dengan perdarahan aktif, Persalinan pada
Bekas Seksio Sesarea (PBS)
Kriteria Eksklusi Tidak ada
12 Formula numerator
× 100 %=… %
denominator
13 Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
14 Sumber Data Formulir Waktu Tanggap Seksio Sesarea Emergens
15 Instrumen
Total sampel
Pengambilan Data
16 Besar Sampel Total sampel
17 Frekuensi Bulanan
Pengumpulan
 Data
18 Periode Analisis
Bulanan, triwulan,tahunan
Data
19 Penyajian Data Run chart
20 Penanggung
Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
Jawab

3. Penundaan Operasi Elektif

1 Judul Penundaan Operasi Elektif

2 Dasar Pemikiran - Undang-Undang tentang Rumah Sakit
- Rumah sakit harus menjamin ketepatan waktu dalam
memberikan pelayanan termasuk tindakan operasi,
sesuai dengan kebutuhan pasien untuk
mendapatkan hasil pelayanan seperti yang
diinginkan dan menghindari komplikasi akibat
keterlambatan operasi.
3 Dimensi Mutu Tepat waktu, efisiensi, berorientasi pada pasien
4 Tujuan Tergambarnya ketepatan pelayanan bedah dan
penjadwalan operasi
5 Definisi - Operasi elektif adalah operasi yang waktu
Operasional pelaksanaannya terencana atau dapat dijadwalkan.
- Penundaan operasi elektif adalah tindakan operasi
yang tertunda lebih dari 1 jam dari jadwal operasi
yang ditentukan
6 Tipe Indikator Proses
7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator
Jumlah pasien yang jadwal operasinya tertunda lebih
dari 1 jam
9 Denominator Jumlah pasien operasi elektif
10 Target
≤5%
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi:
Pasien operasi elektif
Kriteria Eksklusi:
Penundaan operasi atas indikasi medis
12 Formula numerator
× 100 %=… %
denominator
13 Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
14 Sumber Data Rekam medis
15 Instrumen
Formulir Penundaan Operasi Elektif
Pengambilan Data
16 Besar Sampel - Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
- Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
17 Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
18 Periode Analisis
Bulanan
Data
19 Penyajian Data Run chart
20 Penanggung
Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Jawab

4. Kesalahan lokasi operasi

1 Judul Kesalahan lokasi operasi

2 Dasar Pemikiran KMK no.129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3 Dimensi Mutu Keselamatan
4 Tujuan Tergambarnya ketelitian instalasi kamar operasi
terhadap keselamatan pasien
5 Definisi Terjadinya insiden kesalahan lokasi operasi pada
Operasional saat pasien dilakukan tindakan operasi
6 Tipe Indikator Proses
7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator
Jumlah insiden kesalahan lokasi operasi pada saat
pasien dilakukan tindakan operasi
9 Denominator Jumlah tindakan opeasi
10 Target
0%
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi:
Pasien dengan tindakan operasi di kamar operasi
12 Formula numerator
× 100 %=… %
denominator
13 Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
14 Sumber Data Rekam medis dan laporan insiden
15 Instrumen
Formulir kesalahan lokasi operasi
Pengambilan Data
16 Besar Sampel - Total sampel (apabila jumlah populasi ≤ 30)
- Rumus Slovin (apabila jumlah populasi > 30)
17 Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
18 Periode Analisis
Bulanan
Data
19 Penyajian Data Run chart
20 Penanggung
Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Jawab

5. Kelengkapan informed consent pasien operasi

1 Judul Kelengkapan informed consent pasien operasi

2 Dasar Pemikiran PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
3 Dimensi Mutu Keselamatan , fokus kepada pasien
4 Tujuan tergambarnya tanggung jawab dokter operator untuk
memberikan informasi kepada pasien dan mendapat
persetujuan dari pasien akan tindakan yang akan
 dilakukan.
5 Definisi Informed consent pembedahan adalah persetujuan
Operasional tindakan pembedahan yang diberikan oleh pasien
dan atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan
penjelasan secara lengkap mengenai tindakan
operasi yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut serta risiko yang akan terjadi terhadap
pasien.
Kelengkapan informed consent adalah terisinya form
informed consent secara lengkap, data maupun
tanda tangan, baik pada lembar informasi maupun
persetujuan
6 Tipe Indikator Proses
7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator Informed consent pasien yang terisi lengkap
9 Denominator Jumlah tindakan operasi dari seluruh pasien
10 Target
100 %
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi
12 Formula numerator
× 100 %=… %
denominator
13 Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
14 Sumber Data Rekam medis pasien
15 Instrumen
Formulir kesalahan lokasi operasi
Pengambilan Data
16 Besar Sampel Sample : metode ketersediaan/convinience
Besar sample :
≥ 640 = 128 sampel
320-639 = 20% dari total populasi
64-319 = 64 sampel
< 64 = 100% populasi
17 Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
18 Periode Analisis
Bulanan
Data
19 Penyajian Data Run chart
20 Penanggung
Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Jawab

6. Kelengkapan asesmen pra operasi oleh dokter operator

1 Judul Kelengkapan asesmen pra operasi oleh dokter

operator
2 Dasar Pemikiran PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
3 Dimensi Mutu Keselamatan , fokus kepada pasien
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter operator
untuk melaukan asesmen secara lengkap dan
memberikan informasi kepada pasien untuk
 mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
operasi yang akan dilakukan
5 Definisi Kelengkapan asesmen pra operasi meliputi : dokter
Operasional operator visite pada pasien saat masih diruang
perawatan( pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, informed consent), dan rekam medis
terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan
operasi.
6 Tipe Indikator Proses
7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra operasi
secara lengkap
9 Denominator Jumlah seluruh pasien operasi
10 Target
100 %
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh pasien pra operasi
Kriteria eksklusi
Pasien operasi non elektif
12 Formula numerator
× 100 %=… %
denominator
13 Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
14 Sumber Data Rekam medis pasien
15 Instrumen Formulir kelengkapan asesmen pra operasi oleh
Pengambilan Data operator
16 Besar Sampel Sample : metode ketersediaan/convinience
Besar sample :
≥ 640 = 128 sampel
320-639 = 20% dari total populasi
64-319 = 64 sampel
< 64 = 100% populasi
17 Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
18 Periode Analisis
Bulanan
Data
19 Penyajian Data Run chart
20 Penanggung
Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Jawab

7. Kelengkapan asesmen pra anastesi oleh dokter anastesi

1 Judul Kelengkapan asesmen pra anastesi oleh dokter

anastesi
2 Dasar Pemikiran PMK No.11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien
3 Dimensi Mutu Keselamatan , fokus kepada pasien
4 Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter anastesi
untuk melaukan asesmen secara lengkap dan
memberikan informasi kepada pasien untuk
mendapat persetujuan dari pasien akan tindakan
anastesi i yang akan dilakukan
5 Definisi Kelengkapan asesmen pra anastesi meliputi :
Operasional dokter operator visite pada pasien saat masih
diruang perawatan( pemeriksaan fisik, pemeriksaan
penunjang, informed consent), dan rekam medis
terisi secara lengkap sebelum pasien dilakukan
anastesi .
6 Tipe Indikator Proses
7 Satuan
Persentase
Pengukuran
8 Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen pra
anastesi secara lengkap
9 Denominator Jumlah seluruh pasien anastesi
10 Target
100 %
Pencapaian
11 Kriteria Kriteria Inklusi:
Seluruh pasien yang akan dilakukan pembiusan
pada operasi elektif
Kriteria eksklusi
- Pasien operasi non elektif
- Pasien operasi dengan anastesi lokal
- Pasien anastesi bukan untuk tindakan operasi
melainkan untuk pemeriksaan diagnostik
12 Formula numerator
× 100 %=… %
denominator
13 Metode
Pengumpulan Retrospektif
Data
14 Sumber Data Rekam medis pasien
15 Instrumen Formulir kelengkapan asesmen pra anastesi oleh
Pengambilan Data dokter anastesi
16 Besar Sampel Sample : metode ketersediaan/convinience
Besar sample :
≥ 640 = 128 sampel
320-639 = 20% dari total populasi
64-319 = 64 sampel
< 64 = 100% populasi
17 Frekuensi
Pengumpulan Bulanan
Data
18 Periode Analisis
Bulanan
Data
19 Penyajian Data Run chart
20 Penanggung
Kepala Instalasi Bedah/Bedah Sentral
Jawab