FORMULIR PEMERIKSAAN LBP

MEDICAL EXAMINATION FORM OF LBP

1. IDENTITAS & RIWAYAT KANDIDAT (IDENTITY & HISTORY OF CANDIDATE)

a) Nama / Usia (Name / Age) :

b) Jenis Kelamin (Sex) :
c) Posisi / Jabatan (Position) :
d) Lokasi kerja (Site project) :
e) Riwayat pekerjaan (Job desc.) :

(Uraian pekerjaan di tempat sebelumnya diisi oleh kandidat / Previous job dedcription filled by candidate)

Diisi oleh Dokter Spesialis Saraf (Filled by Neurologist Doctor)

2. PEMERIKSAAN (EXAMINATION)

a. ANAMNESIS (EXPLANING CURRENT CONDITION)

b. MOTORIK (MOTORIC)

Nyeri (Pain)
Keterangan (Remarks)
Y N
Berjalan dengan menggunakan tumit (Walking with heels)

Berjalan dengan berjinjit (Walking with tiptoe)

Jongkok (Squat)

Gerakan mendorong (Encourage movement)

c. SENSORIK (SENSORIC)

Nyeri (Pain)
Keterangan (Remarks)
Y N
Nyeri lokal (Local pain)

Nyeri menjalar (Radiating pain)

Skala nyeri (Pain scale) (Skala 1 – 10)

Kesemutan (Paresthesia)

Rasa kebas (Anesthesa)

Kelemahan otot (Muscle weakness)

Once printed this document becomes uncontrolled. Refer to Petrosea Intranet for controlled copy.
Form No. PTP-HSE-FO-G-00xx Rev No. 1 1 of 2
 FORMULIR PEMERIKSAAN LBP
MEDICAL EXAMINATION FORM OF LBP

3. TES (TEST)

LASEGUE PATRICK’S GAENSLEN’S YEOMAN’S

Hasil (Result) Nyeri(Pain) : Nyeri(Pain) : Nyeri(Pain) :

.….. .….. YES / NO YES / NO YES / NO YES / NO YES / NO YES / NO

4. DIAGNOSA AKHIR TERKAIT KONDISI TULANG BELAKANG (Final diagnosis regarding back spine condition) :

5. STATUS KESEHATAN TERKAIT PEKERJAAN (Fitness status regarding the job) :

SEHAT UNTUK BEKERJA sebagai

FIT FOR WORK as a

TIDAK SEHAT UNTUK BEKERJA sebagai

UNFIT FOR WORK as a

Tanggal Pemeriksaan (Examination date)

Tempat Pemeriksaan (Examination place)

Terimakasih atas bantuan dari sejawat

Thank you for your cooperation and coordination

Salam,
Sincerely yours,

……………………….…………………… ………..…… ……… ………

(Nama dokter / ttd / tanggal) / (Doctor’ s name / signature / date)

Once printed this document becomes uncontrolled. Refer to Petrosea Intranet for controlled copy.
Form No. PTP-HSE-FO-G-00xx Rev No. 1 2 of 2