Evaluacin y diagnstico en Logopedia

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1. Introduccin

La evaluacin del lenguaje no es la aplicacin de unas pruebas ms o menos elaboradas, sino sobre todo una actitud de bsqueda por parte de un profesional. (Puyuelo, 2000:79).

Antes de comenzar con este captulo, nos gustara realizar algunas aclaraciones terminolgicas en relacin a la palabra diagnstico. Inicialmente, la utilizacin del trmino diagnstico, no fue considerada adecuada para la Logopedia, puesto que en medicina, el diagnstico hace referencia al proceso de determinacin de la enfermedad que causa ciertos sntomas y que debe contener su comprensin etiolgica. En esta definicin mdica hay dos aspectos que hay que definir para que encajen con el trmino diagnstico logopdico; uno es entender las alteraciones de la comunicacin como enfermedades. Hoy da, con la actual definicin de salud de la OMS (bienestar fsico, psicolgico y social) la concepcin ha cambiado y es posible considerar los problemas de comunicacin como enfermedades, si entendemos que lo que supone una enfermedad es una afeccin de la salud biolgica,

Aspectos tericos y prcticos de la intervencin logopdica ISBN 978-84-693-6506-9

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psicolgica y/o social. Por otro lado, como afirma la definicin, el diagnstico debe contener la comprensin etiolgica de la enfermedad, es decir, su causa. Esta determinacin de la etiologa no es siempre fcil en Logopedia, incluso en ocasiones, no llega a producirse. Pero esto no quiere decir que no pueda realizarse un diagnstico logopdico, sino que para realizarlo son necesarias muchas informaciones que el logopeda debe obtener de manera eficaz, solo o trabajando en equipo con otros profesionales. Actualmente, son muchas las profesiones que realizan un proceso de recogida y anlisis de datos que conducen a una serie de conclusiones que denominan diagnstico, aunque siempre acompaado de un adjetivo que indica el mbito profesional en el que se ejerce ese proceso diagnstico, de este modo es posible encontrar el uso de trminos como diagnstico pedaggico, diagnstico social, diagnstico de enfermera, etc. Adems estos profesionales participan en el establecimiento de un pronstico de evolucin en el transcurso del tratamiento. Otro de los aspectos a valorar es que el diagnstico mdico se lleva a cabo a travs de pruebas mdicas que slo estos profesionales pueden utilizar. El diagnstico logopdico se lleva a cabo a travs de pruebas y materiales especficos cuyo uso y formas de aplicacin debe ser uno de los contenidos de la formacin en logopedia. Por tanto, las pruebas mdicas realizadas pueden servir para el diagnstico logopdico, puesto que se consideran datos relevantes que obtienen otros profesionales pero que el logopeda debe saber interpretar. Por ejemplo, en la audiometra (realizada por un otorrinolaringlogo) se determina la prdida auditiva del paciente, el logopeda debe saber interpretar los datos y utilizarlos en la programacin del tratamiento. La videofluoroscopia es otra muestra de prueba mdica que resulta imprescindible para la evaluacin y el tratamiento logopdico. Si estamos trabajando con un paciente sus problemas de deglucin y creemos que se ha producido una mejora que implica un cambio de textura, necesitamos una videofluoroscopia que certifique una deglucin segura sin riesgo de aspiracin. La realizacin de pruebas mdicas como las estroboscopias, potenciales evocados, otoscopias, etc. y las psicolgicas como los test de inteligencia, psicolingsticos, etc. nunca han sido una reivindicacin profesional de las logopedas, por el contrario, se ha buscado siempre el consenso y trabajo coordinado con los equipos mdicos y psicolgicos quienes,

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en algunas ocasiones, no han considerado las orientaciones y juicios diagnsticos de las logopedas. Podemos decir que esta situacin est mejorando gracias al trabajo diario de muchas logopedas que estn consiguiendo mayor prestigio para la Logopedia y ms consideracin profesional para las logopedas. En el Libro Blanco de la Titulacin de Grado en Logopedia se establecen una serie de competencias en relacin a los materiales y recursos de evaluacin logopdica:

Identificar la demanda y necesidad explcita y latente Aplicar tiles de evaluacin adecuados Usar el instrumental de exploracin propio de la profesin

Es evidente que el diagnstico logopdico requiere de las informaciones obtenidas por diversos profesionales como el mdico, el psiclogo, el lingista, el fisioterapeuta y esto, si se hace bien, repercutir en un tratamiento global y adaptado a las necesidades de cada individuo, donde todos los profesionales trabajan al unsono por la mejora de su calidad de vida. En conclusin, en esta asignatura usamos el trmino diagnstico en Logopedia o diagnstico logopdico en referencia al proceso por el que las/los logopedas recogen y analizan los datos para evaluar los problemas de comunicacin humana (lenguaje, habla, voz, audicin, funciones orales no verbales), es decir, conocen las habilidades de comunicacin de esa persona. Entendiendo que el trmino diagnstico debe incluir la comprensin del problema no solo una etiqueta. (Puyuelo, 2000). Entre las funciones del diagnstico logopdico est establecer si el lenguaje est alterado, intentar averiguar la causa y la repercusin que el problema tiene sobre la vida de la persona. Es importante el concepto de tiempo en relacin al diagnstico, ya que en ocasiones la evaluacin continua y el tratamiento, conllevan cambios en el diagnstico inicial segn evolucione la persona. Siguiendo a Puyuelo (2000), el diagnstico logopdico es el resultado de contrastar los datos contenidos en la historia y el resultado de instrumentos de evaluacin normativos y otros obtenidos por observacin o en contextos naturales. Una vez aclarado el trmino diagnstico logopdico, parece evidente que sea considerado una funcin
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especfica de logopedas. En el estudio realizado para el Libro Blanco de Ttulo de Grado, las personas consultadas (profesionales, diplomados, y empleadores) y las propias

universidades, situaban la evaluacin y el diagnstico logopdico como una de las competencias imprescindibles para el ejercicio de la profesin (puntuacin media de 3,90). Fuera del territorio nacional, el Documento de Perfil Profesional del CPLOL: Comit Permanent de Liaison des Orthophonistes-Logopdes de lUnion Europenne

(http://www.cplol.eu/fra/Profil%20professionnel.htm) recoge la funcin evaluadora del logopeda afirmando:

La evaluacin supone un balance de todas las funciones y de todos los aspectos vinculados a las competencias comunicativas y a sus alteraciones en un paciente (que consulta al logopeda por iniciativa personal o no) teniendo en cuenta sus necesidades y las caractersticas de su entorno social. Solo o en colaboracin con otros profesionales, el logopeda establece un diagnstico a partir de pruebas especficas y de la observacin clnica y despeja las hiptesis relativas a la naturaleza y duracin del tratamiento.

Se pone as de manifiesto la importancia de que las/los logopedas sean capaces de adaptarse y de resolver situaciones nuevas, as como de trabajar en equipo. Este aspecto queda recogido en Espaa en el listado de competencias especficas consideradas en el estudio del Libro Blanco de la Logopedia (Gallego, et al. 2006): - Conocer los lmites de sus competencias y saber identificar cuando sus pacientes necesitan un tratamiento pluridisciplinar - Realizar interconsultas y derivaciones a otros profesionales de la salud y de la educacin si la situacin del usuario as lo requiera - Integrar, dirigir y supervisar equipos interdisciplinarios en las escuelas, institutos y centros sanitarios, de atencin social, etc. - Dominar la terminologa que les permita interactuar eficazmente con otros profesionales implicados: psiclogos, mdicos y educadores, principalmente - Realizar informes de derivacin hacia otros profesionales

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- Trabajo en un equipo de carcter interdisciplinario Siguiendo a Sos Abad y Sos Lansac (1997) podemos afirmar que el diagnstico certero depende a su vez de la eficacia de la exploracin clnica, de la experiencia, de la habilidad e intuicin del especialista, de la validez de los datos obtenidos y del juicio del examinador. Por tanto, para llevar a cabo una evaluacin logopdica eficaz, que permita la deteccin y diagnstico de las alteraciones de la comunicacin humana, es necesario que los programas de formacin transversalmente, otorguen al estudiante la capacidad de escuchar activamente, la capacidad de anlisis y sntesis y la capacidad de gestin de la informacin. Concluyendo, la evaluacin y el diagnstico logopdico son competencia especfica de las/los profesionales de la Logopedia; competencia que deben adquirir a lo largo de su formacin y que requiere en muchos casos de la colaboracin y el trabajo en equipo. A lo largo de este captulo vamos a realizar un recorrido por los diferentes aspectos que conforman la evaluacin y el diagnstico logopdico, respondiendo en la medida de lo posible a cuestiones bsicas como cuales son los objetivos de la evaluacin logopdica (para qu evaluar), reas de evaluacin (qu evaluar) e instrumentos de evaluacin (como evaluar). El captulo contiene una visin amplia de la evaluacin logopdica en la que se incluyen las principales reas de tratamiento logopdico.

2. La evaluacin del lenguaje como origen de la evaluacin logopdica

Desde sus orgenes, la evaluacin logopdica ha estado ligada a las formas y mtodos de evaluacin de otras disciplinas como la Medicina, la Lingstica y ms concretamente en el rea de la Psicologa a la evaluacin psicolgica del lenguaje. De ah que muchos de los conocimientos y prcticas de la evaluacin, se hayan desarrollado paralelamente con mtodos de evaluacin psicolgica. Forns (1993) establece como objeto de evaluacin psicolgica el estudio y anlisis de las caractersticas de un sujeto, de sus formas de accin, reaccin e interaccin con los dems, con la realidad y sus procesos de cambio. La evaluacin psicolgica y la del lenguaje deben detectar los cambios que se producen en el individuo, as como los distintos ritmos de desarrollo en un mismo individuo o con relacin a los de un grupo determinado. Entendemos por tanto que la evaluacin del lenguaje ser el

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estudio de una serie de conductas o habilidades comunicativas que se producen dentro de un marco interactivo y cambiante (Rondal, 2000) La evaluacin del lenguaje est determinada y ha evolucionado con el concepto de lenguaje y comunicacin. Si bien es cierto que los enfoques de estudio han sido de lo ms variado conceptualmente hablando, hoy da son numerosos los autores que coinciden en que el lenguaje si por algo se caracteriza es por ser pluridimensional (Mendoza, 2006; Acosta, 2006; Rondal, 2000; Puyuelo, 2000). Esta complejidad del lenguaje y el hecho de que est ntimamente relacionado con factores evolutivos y sociales del individuo, hacen de la evaluacin del lenguaje una tarea compleja y multiprofesional. Siguiendo a Rondal, (2000), el lenguaje est compuesto por cuatro dimensiones que reflejan su pluralidad: 1. Percepcin y produccin de sonidos articulados propios de cada idioma (fonemas) 2. Semntica lxica (organizacin del repertorio de lexemas o vocabulario) 3. Semntica temtica (relacin de significados que implican varios lexemas) y dispositivos morfosintcticos que sirven para expresarlos en un determinado idioma 4. Dispositivos pragmticos (optimizan la transmisin de informacin entre el emisor y el receptor y las interacciones entre interlocutores en la comunicacin) 5. Organizacin discursiva que rige los conjuntos de frases que constituyen los prrafos y los discursos desde un punto de vista principalmente informativo. Segn esta idea, en la prctica clnica, cuando se realiza la evaluacin es necesario especificar qu componente se est evaluando o si se pretende realizar una evaluacin global del lenguaje. Las concepciones sobre el lenguaje han variado notablemente a lo largo de la historia, as entre 1950 y 1960, encontramos perspectivas centradas en la comparacin de las conductas lingsticas con la norma (normativa) o centradas en la bsqueda de la etiologa desde una perspectiva de la patologa. Posteriormente, y bajo la influencia del conductismo (Skinner, 1957), describen los problemas de lenguaje en trminos de conductas que se producen en contextos determinados, bajo situaciones de estimulacin y refuerzo especfico a las que posteriormente otorgan asociaciones internas (Osgood, 1952). El primer test de orientacin conductista fue el elaborado por Kira y McCarthy que en espaol se ha traducido

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por Test Illinois de Habilidades Psicolingsticas (ITPA) 1968 y que hoy da sigue utilizndose en la evaluacin del lenguaje. A partir de este momento se plantea una aproximacin lingstica en la evaluacin del lenguaje, donde el centro se sita en como el nio adquiere el lenguaje. Triunfa el enfoque psicomtrico que conlleva un tipo de evaluacin normativa en la que se realiza una comparacin entre resultados obtenidos por el individuo y las referencias consideradas normales para un grupo determinado de personas. Durante los aos 70 aparece de forma terica y emprica, la corriente pragmtica con el enfoque o evaluacin funcional del lenguaje. Desde esta perspectiva se defiende la superioridad de la pragmtica sobre el resto de reas del lenguaje, concibiendo el lenguaje como instrumento de interaccin social y comunicacin. Bloom y Lahey (1978) describen el lenguaje como la interaccin de forma, contenido y uso, trminos sinnimos de morfologa, sintaxis, semntica y pragmtica. En relacin a la evaluacin de los componentes del lenguaje, autores como Rondal y Edwards (1997) apoyan la idea de que no pueden ser disueltos unos de otros aunque disfrutan de relativa autonoma estructural y funcional. Esta autonoma obliga a evaluarlos por separado, siguiendo modalidades especficas correspondientes a las caractersticas de cada componente. En los 80 y 90, los contextos de uso comienzan a cobrar importancia en la evaluacin del lenguaje, es decir, crece el inters por el estudio del lenguaje como proceso compartido en contextos de interaccin. Autores como Siguan (1983) sitan el estudio del lenguaje teniendo en cuenta: el lenguaje como forma de comunicacin con los dems, el lenguaje unido a la capacidad cognitiva, el lenguaje como medio de comunicacin, el lenguaje como hecho evolutivo y de explicacin gentica. Destaca en esta poca Forns (1989) que considera que la evaluacin determina el nivel de eficiencia del habla, lengua y comunicacin, en funcin de los nexos que ste establece con variables de origen cognitivo, audio-oral, visualgrafo-motor, emocionales o de personalidad y de tipo social, concretando en qu medida el lenguaje est afectado en s mismo o es el sntoma de otra alteracin. Este concepto modular del lenguaje es la base de la actual evaluacin cognitiva del lenguaje, que estudia el lenguaje ligado al procesamiento de la informacin. Posteriormente se apuesta por una relacin de interdependencia entre la forma y la funcin. Monfort y Jurez (1992) definen la pragmtica no solo como el estudio de los usos

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y funciones lingsticas sino tambin de aspectos formales del lenguaje que definen los ajustes motivados por el contexto que implican el uso del lenguaje en funcin de la situacin y las caractersticas del interlocutor. Mayor (1993, citado por Acosta (1996:35) existe una interdependencia clara entre forma y funcin en cuanto la adquisicin de los aspectos formales del lenguaje, requiere el desarrollo previo de las intenciones comunicativas y, a su vez, la evolucin de los aspectos funcionales depende de la sofisticacin de los elementos estructurales. Esto supuso que ser competente en una lengua exige saber utilizar el lenguaje apropiado en cada contexto y con cada interlocutor (competencia pragmtica). En la ltima dcada, los estudios sobre evaluacin del lenguaje estn dando un giro importante, aunque el inters sigue centrado en valorar el lenguaje en relacin a aspectos cognitivos, psicolgicos y sociales (Puyuelo, 2000), parece que el contexto en el que se desarrolla la evaluacin est determinndola e influyendo sobre el propio trastorno (Ziga, 2008). El objeto de la evaluacin se sita en el uso del lenguaje y la comunicacin, en su funcionalidad (Soprano, 2005). Adems el contenido de la evaluacin se ha ampliado, puesto que se entiende desde las nuevas perspectivas, que el lenguaje contina desarrollndose (especialmente en aspectos semnticos y a nivel de informacin general relacionado con las experiencias) a lo largo del proceso de envejecimiento (Puyuelo y Bruna, 2006). Esta ampliacin se observa tambin en la actualidad, donde se han publicado mtodos de evaluacin de alteraciones especficas del lenguaje, el habla, la voz, la comunicacin, etc. (e.g. Bermudez, 2003; Cuetos, 2003; Baguny y Sangorrin, 2006; Melle, 2007). Los profesionales deben asumir el enfoque de evaluacin del lenguaje que ms conviene en cada caso. Se debe ir construyendo un enfoque educativo de la evaluacin del lenguaje (Acosta, 2006). Una evaluacin que debe ser dinmica, cualitativa y comprensiva, que se lleva a cabo sobre la base de una construccin activa del lenguaje por el individuo y donde los otros y el contexto tambin tienen un papel importante. Esta forma de evaluacin propuesta por el Grupo de Investigacin en Dificultades de Lenguaje Acentejo de la Universidad de La Laguna, se est llevando a cabo en entornos naturales, es decir, en las escuelas. Para Acosta (2006), el modelo integrado de evaluacin conlleva una serie de pasos a seguir hasta que se determina el problema de lenguaje:

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1. Entrevistas y grupos de discusin con familias y profesionales lo que implica un conocimiento mucho ms exhaustivo sobre la vida del nio/a 2. Observacin del nio/a a lo largo de tres semanas en una variedad de situaciones dentro y fuera del aula. 3. Muestras del lenguaje que proporcionan una descripcin muy clara del lenguaje que el nio/a utiliza normalmente, estas muestras son obtenidas en situaciones naturales. 4. Evaluacin dinmica que concibe al sujeto como un aprendiz activo con capacidades modificables siempre que se le presten los apoyos necesarios. 5. Tareas especficas de imitacin provocada y produccin provocada 6. Pruebas de lenguaje como el anlisis del habla.

La evaluacin dinmica intenta un anlisis del lenguaje en situaciones reales de comunicacin en las que las variables contextuales y de contenido estn presentes. Desde esta perspectiva se concibe al sujeto como un aprendiz activo que es capaz de aprender con los apoyos necesarios. Por este motivo el evaluador adopta un papel interactivo y de apoyo, es decir, cuando usa test lo hace con andamiaje. En cuanto a las reas de evaluacin, desde esta perspectiva se valoran debilidades y fortalezas y se consideran la evaluacin e

intervencin dentro del mismo proceso. Este modelo de evaluacin est siendo utilizado cada vez por ms logopedas. Recomendamos para una consulta ms exhaustiva sobre el tema de la evaluacin dinmica el monogrfico publicado por la revista Journal of SpeechLanguage Pathology (2009), centrado en la evaluacin de nios con problemas en el desarrollo del lenguaje. Tras este breve recorrido, podemos afirmar que la evaluacin del lenguaje es el punto de partida de la evaluacin logopdica actual. Evaluacin Logopdica que ha sufrido un importante desarrollo en la ltima dcada, gracias a la traduccin y elaboracin de pruebas de evaluacin en todas las reas de actuacin logopdica, a los estudios realizados con poblacin hispanohablante, a la actualizacin en los procedimientos y a la incorporacin de tcnicas y pruebas cada vez ms fiables y vlidas.

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2.1 Los objetivos de la evaluacin logopdica Histricamente, los objetivos de evaluacin han ido evolucionando y mejorndose, gracias en parte a la orientacin prctica y modelo terico desde el que se ha abordado la evaluacin. En general, podemos decir que la evaluacin del lenguaje tiene un objetivo fundamental que es determinar la existencia o no de alteraciones del lenguaje y establecer la gravedad de las mismas. Se trata de establecer una base del funcionamiento lingstico (Schiefelbusch, 1986 citado por Acosta, 1996:20). Podemos extrapolar esta idea a la evaluacin logopdica, afirmando que el principal objetivo de la misma es establecer la existencia de alteraciones de la comunicacin, habla, lenguaje, voz, audicin, funciones orales no verbales, lectura y escritura as como la gravedad de las mismas, tanto en nios como en adultos. La finalidad de la evaluacin logopdica va a variar en funcin del momento y contexto en el que se realice, as una evaluacin puede realizarse con el objetivo de establecer un programa de tratamiento, para modificarlo o finalizarlo, siendo posible que este programa tenga un carcter educativo (se lleve a cabo en un colegio) o reeducativo (centro de da). Hablamos de determinar el nivel de desarrollo del lenguaje en el caso de nios En el estudio de las demencias, la evaluacin del lenguaje tiene un objetivo de especial relevancia para establecer un diagnstico diferencial con otras alteraciones neurolgicas. La presencia de dficit lingstico en las fases iniciales de las enfermedades degenerativas, contribuye a obtener un patrn de deterioro de las estructuras cerebrales (Jdar, 2005).

2.2 Los contenidos de la evaluacin logopdica Son numerosos1 los trabajos que hablan sobre la evaluacin de los distintos componentes del lenguaje. Desde el enfoque de evaluacin dinmica, adems de datos relacionados con contextos de interaccin, Acosta (2006) destaca:

Entre los ms destacados en cuanto a la evaluacin del lenguaje infantil estn las aportaciones hechas por Aguado (1999), Puyuelo (1998, 2000), Mendoza (2001), Aguilar y Serra (2003) y Acosta (2005 y 2006) 40

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- Planificacin de la evaluacin centrada en la persona: conocimiento del alumno a travs de la descripcin de fortalezas y debilidades, capacidades, preferencias, vistas por el mismo y sus entornos. - Listado de rutinas/actividades de un da tpico en la escuela -Registrar conductas tanto de los nios con dificultades del lenguaje como de aquellos que no presentan dificultad - Analizar la discrepancia entre planificacin y lo que realmente hace - Examinar el lenguaje receptivo - Examinar el contenido del lenguaje expresivo - Informacin complementaria como por ejemplo el nivel intelectual - Diseo y desarrollo de la intervencin

En el caso de los adultos, para Fernndez y Lpez-Higes, (2005) los contenidos de la evaluacin se van a centrar en: - Determinar la presencia o ausencia de patologa y delimitar los componentes del lenguaje que se encuentran alterados y cuales preservados - Identificar y definir en la medida de lo posible, las condiciones que han precipitado o estn contribuyendo al mantenimiento del deterioro en la comunicacin y si es posible reducirlas, eliminarlas y/o cambiarlas - Analizar las habilidades cognitivas bsicas como la atencin, memoria, funciones ejecutivas, etc. Adems de otras funciones vitales como la deglucin y respiracin que pueden verse afectadas en las personas adultas. - Explorar los procesos implicados en la comprensin del lenguaje - Examinar los procesos de produccin del lenguaje - Estudiar las habilidades pragmticas: uso y comprensin del lenguaje en distintos contextos y con diferentes interlocutores - Establecer el pronstico relativo a la evolucin del paciente - Identificar las condiciones que pueden complicar la intervencin - Especificar y priorizar los objetivos de la intervencin

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Desde que Bloom y Lahey (1978) establecieron como contenidos de la evaluacin la interaccin entre los componentes del lenguaje, podemos decir que se han convertido en los contenidos de cualquier evaluacin del lenguaje, tanto en nios como en adultos. Adems los contenidos se determinan en funcin de la persona que va ser evaluada, en funcin de su demanda y el rea en el que site su dificultad. Es decir, los contenidos pueden variar si la evaluacin logopdica es sobre el lenguaje, la comunicacin, la voz, el habla, las funciones orales no verbales, etc. Ms adelante explicaremos las especificidades de la evaluacin logopdica en estas reas. En general, la evaluacin logopdica contiene: - Datos sobre la persona y su entorno (historia clnica2) - En relacin a su desarrollo (en el caso de nios, incluyendo desarrollo cognitivo, motor, comunicativo, lingstico, social y emocional) - En relacin a la alteracin - En relacin a expectativas (personales y familiares) - En relacin a sentimientos/aspectos emocionales - Aspectos estructurales y anatmicos que nos permitan determinar si se trata de un trastorno funcional u orgnico - Componentes del lenguaje: -forma/contenido y uso, es decir cada una de las reas del lenguaje: fontica, fonologa, lxico, morfosintaxis y pragmtica -Procesos del lenguaje: produccin (lo que es capaz de expresar) y comprensin Respecto a la comprensin, comentar que existen distintos tipos de comprensin oral y todos ellos deben ser evaluados (Rondal, 2000): -Comprensin no lingstica, que consiste en adivinar el significado del mensaje a partir del contexto, de la entonacin y las suposiciones. - Comprensin lingstica

Dada la limitada extensin de este captulo, se ha decidido no explicitar los apartados de que consta una historia clnica. Para ms informacin sobre el tema, consultar cualquiera de las obras de la coleccin de Guas de Intervencin Logopdica Gallego (dir.) 2007. Madrid: Sntesis. 42

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- Comprensin lxica: adivinar el sentido del mensaje a partir del significado de palabras individuales - Comprensin lingstica completa: analiza los lexemas segn las relaciones gramaticales

Adems de las reas del lenguaje (fontica, fonologa, lxico, morfosintaxis y pragmtica), es importante obtener informacin sobre las reas que sin ser especficamente lingsticas, tienen una gran influencia sobre el desarrollo del lenguaje o sobre la recuperacin del mismo. Siguiendo la amplia experiencia en formacin sobre modelos de evaluacin logopdica de la profesora Dolors Ribas Serrat podemos considerar que estas reas son: - Para la fontica y la fonologa: discriminacin auditiva, praxias, repeticin de pseudopalabras y ritmo. - Para el lxico: la memoria a corto plazo y a largo plazo - Para la morfosintaxis: el lxico - Para la pragmtica: todas las reas anteriores posibilitan un buen desarrollo de la pragmtica. Por tanto, en la evaluacin del desarrollo del lenguaje en nios, tras una evaluacin de su edad evolutiva (para cerciorarnos que se trata de un problema especfico del lenguaje) evaluaremos las reas formales del lenguaje y posteriormente profundizaremos en las reas posibilitadoras de las formales alteradas. De esta manera obtenemos una aproximacin etiolgica del trastorno y la identificacin de los aspectos prioritarios a tratar en la intervencin logopdica. De la misma forma, cuando se trata de un adulto con un trastorno neurolgico, debemos incluir en la evaluacin datos sobre aspectos como memoria, atencin, percepcin y aquellos trastornos asociados que pudieran tener implicaciones en el lenguaje y su recuperacin (negligencias, paresias/parlisis, etc.).

2.3 El proceso evaluador Para que el proceso diagnstico sea fiable tenemos que ser rigurosos en el mtodo de evaluacin, que para Puyuelo (2000) consta de las siguientes fases: - Fase de definicin y delimitacin del problema

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- Fase de formulacin de hiptesis que deben ser examinadas - Desarrollar procedimientos para evaluar las hiptesis (que pruebas y tcnicas se utilizan para recoger la informacin) - Forma de recoger la informacin (lo ms objetiva posible) - Anlisis de datos e interpretacin de los resultados - Conclusiones (precisando junto con los resultados de la evaluacin la necesidad o no de tratamiento)

Ante todo no podemos olvidar que debe tratarse de un proceso individualizado y diferente con cada persona, no se trata de un modelo de evaluacin logopdica estndar que vamos aplicando en distintas situaciones. Debemos recordar que la evaluacin logopdica constituye un plan estratgico de evaluacin que es personal, se adapta a las necesidades y fortalezas de cada persona.

2.4 Procedimientos y estrategias de evaluacin Los procedimientos de evaluacin logopdica son muchos as como las tcnicas y pruebas que evalan forma, contenido y uso del lenguaje. En general la clasificacin de las pruebas se divide en dos grandes grupos: las estandarizadas (formal) y las no estandarizadas (no formal) (e.g. Myers, 1987; Bryen y Gallagher, 1991; Acosta, 1999; Puyuelo, 2000; Mendoza, 2009). En el caso de la evaluacin del lenguaje infantil, las pruebas estandarizadas aportan un nivel cuantificado de lenguaje, es decir, una edad del lenguaje (Acosta, 1999:22). En el caso de la evaluacin adulta, las pruebas estandarizadas aportan un perfil lingstico comparable al perfil anterior a la aparicin del problema de lenguaje. Los test y pruebas estandarizadas, deben cumplir con unas propiedades de fiabilidad, validez y baremacin adecuada. Adems requieren que la persona que los utilice est formada en el tema, en este caso el logopeda podr utilizar test que se refieran al lenguaje y la comunicacin. A la hora de seleccionar un test, Mendoza (2009) recomienda seguir los criterios establecidos por Hegde y Pomaville (2008): - Que disponga de un manual detallado

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- Que haya sido baremado con una muestra amplia - Que evale destrezas que dice evaluar de forma adecuada - Que los datos normativos estn actualizados - Que tenga alta fiabilidad y validez - Que aporte instrucciones claras sobre la aplicacin y la puntuacin - Que los tems sean adecuados - Que haya sido revisado recientemente - Que el administrador est suficientemente familiarizado con su uso - Que ofrezca una adecuada informacin diagnstica y ayude a disear los objetivos de un tratamiento

La aplicacin de pruebas estandarizadas tiene como ventaja en cuanto a contenidos, que valoran todos los componentes del lenguaje. En relacin al uso de las mismas, es posible encontrar una razn de peso en el profesional, que siente que el paso de una prueba estandarizada justifica sus decisiones respecto al tratamiento. Como desventajas podemos afirmar que las pruebas estandarizadas son pruebas que valoran el resultado final y no el proceso, adems si son utilizadas con el fin de valorar el transcurso del tratamiento, se corre el riesgo de un efecto aprendizaje por parte de la persona. Existen tres formas de interpretar las pruebas de evaluacin del lenguaje: normativa, criterial y pruebas de observacin del lenguaje. La normativa en la que los resultados obtenidos por la persona se comparan con la norma. La de tipo criterial cuyo objetivo es situar al individuo en funcin de unos criterios prefijados que informan del grado o dominio de unas habilidades determinadas (Paradis 1993 y Battelle 1989). Es posible, y as lo proponen autores como Puyuelo (2000), realizar una combinacin de los dos tipos de interpretacin, lo que incluira en la evaluacin los datos de las pruebas estandarizadas y el anlisis de producciones en contextos naturales o interactivos. Las pruebas no estandarizadas, pueden estar basadas en la observacin conductual que segn Acosta, (1999) es una tcnica de evaluacin que estudia el lenguaje en situaciones naturales de forma no estructurada. El evaluador debe crear un registro que le permita anotar estas conductas. Las pruebas basadas en la observacin tienen algunas ventajas como la

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flexibilidad, la amplitud (contemplan reas que no estn incluidas en las pruebas formales), examinan aspectos prcticos del lenguaje, proporcionan informacin importante para la programacin de actividades. Las pruebas basadas en las muestras del lenguaje tambin se consideran dentro del grupo de no estandarizadas. En los casos de adultos, muchas de las pruebas estandarizadas de evaluacin de las afasias, recogen en sus evaluaciones un apartado de lenguaje espontneo que puede ser dirigido si su lenguaje es poco fluido o si le cuesta iniciar y mantener la conversacin. Pensamos que con la muestra del lenguaje obtenemos una imagen lo ms parecida al nivel de lenguaje que esa persona utiliza habitualmente. Una vez que se ha realizado la muestra o corpus del lenguaje3 es posible realizar diferentes tipos de anlisis: fontico, fonolgico, sintctico, del discurso, etc. para lo cual el/la logopeda debe transcribir y analizar la muestra. Existen dos programas informticos para la transcripcin4: SALT (Millar y Chapman, 1987) y CLAN del proyecto CHILDES (MacWhinney, 1991). En el caso de los adultos, sobre todo de personas con afasias, la figura del lingista est siendo fundamental en la transcripcin y anlisis de las muestras. En general, la desventaja de este procedimiento es la cantidad de tiempo que supone transcribir y la dependencia contextual de las producciones. Para Triad y Forns (1989) la muestra del lenguaje produce hasta un 30% ms de estructuras sintcticas que las que se generan en una situacin de test. La imitacin provocada y la produccin provocada son dos tcnicas no estandarizadas de evaluacin del lenguaje. A travs de ellas se intenta obtener informacin sobre procesamiento auditivo y memoria auditiva y el uso de frases interrogativas y negativas respectivamente. Exponemos ahora sin nimo de ser exhaustivos, algunas reflexiones y orientaciones que pueden ser el punto de partida para elaborar el plan de evaluacin logopdica en los casos de alteracin del lenguaje, el habla, la voz, las funciones orales no verbales.
Las muestras del lenguaje se graban en vdeo o en audio a partir de una hora de duracin ms o menos se analiza la parte central de la misma, lo que constituyen entre 100 y 200 producciones. Es importante partir de los intereses de la persona que est siendo evaluada. 4 Recomendamos para la realizacin de la transcripcin y el posible anlisis del discurso la obra de Gallardo Pals, B. (2007). Pragmtica para logopedas. Cadiz. Servicio de publicaciones de la Universidad de Cadiz. 46
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3. La evaluacin logopdica del lenguaje en nios/as El objetivo fundamental de la evaluacin es determinar el nivel de desarrollo del lenguaje que presenta el nio lo que implicar diagnstico diferencial con otras patologas del

lenguaje como el retraso del lenguaje. Como hemos comentado anteriormente, para elaborar el plan de actuacin en estos casos es necesario tener en cuenta no solo las reas formales del lenguaje sino tambin las posibilitadoras. SE debe iniciar la evaluacin constatando que la edad evolutiva y cronolgica del nio coinciden, lo que descarta alteraciones que tengan como consecuencia afectacin del lenguaje. Posteriormente se realiza una evaluacin general del lenguaje a travs de una muestra del lenguaje o de pruebas estandarizadas como por ejemplo el PLON: Prueba de Lenguaje Oral de Navarra de Aguinaga et al. (1991) o el BLOC: Batera del Lenguaje Objetiva y Criterial de Puyuelo (2007). As se obtienen las reas formales alteradas en las que debemos profundizar para obtener una primera hiptesis sobre la etiologa del trastorno. Algunas de las pruebas ms conocidas y utilizadas para la evaluacin de las reas posibilitadoras son: Fontica y fonologa: - Registro Fonolgico Inducido (Monfort y Jurez, 1989). - Evaluacin fonolgica del habla infantil. (Bosch, 2004). - EDAF: evaluacin de la discriminacin auditiva y fonolgica. (Brancal, M, 1998). - Test de Vocabulario en Imgenes PEABODY (Dunn, Duna y Arribas, 2006).

Morfosintaxis: - TSA: Desarrollo de la Morfosintaxis en el nio (Aguado, 1989). - CEG: Test de Comprensin de estructuras gramaticales. (Mendoza, Carballo, Muoz y Fresneda, 2005). - Listados sobre funciones pragmticas: Halliday As mismo se realizar una evaluacin exhaustiva de la comprensin puesto que estos nios suelen tener dificultades que se manifiestan en la evaluacin de la comprensin no contextualizada. A partir de las informaciones obtenidas se elaborar un informe inicial con una primera hiptesis diagnstica que ir precisndose a lo largo del tratamiento.

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4. La evaluacin logopdica en los casos de dao cerebral Actualmente la evaluacin logopdica5 en los casos de dao cerebral adquirido se centra en establecer aspectos intactos y alterados de la comunicacin, con la consiguiente elaboracin de hiptesis que se irn modificando a lo largo de todo el proceso de evaluacin y tratamiento. Los contenidos de la evaluacin logopdica variarn en funcin de la persona. Como hemos comentado anteriormente, es importante obtener informacin sobre aspectos que determinen el perfil lingstico anterior a la lesin (idiomas que manejaba, aos de escolarizacin, profesin, dominancia manual, gustos y carcter) as como aquellos marcadores comunicativos que nos indiquen el grado de afectacin (respeto de turnos, mirada, gestos, etc.). Concretamente, evaluaremos el lenguaje a travs de tareas en que la persona tiene que narrar o conversar as evaluamos su lenguaje espontneo; utilizar su lenguaje automtico (das de la semana, meses del ao, etc.); nombrar elementos a travs de estimulacin visual, auditiva, etc.; sealar a peticin del/la logopeda (designacin) evaluando lxico que comprende aunque no lo utilice. Adems vamos a valorar la repeticin en todas sus formas, el clculo y la lectoescritura. Esta ltima tiene una gran relevancia no solo por su repercusin en el diagnstico y pronstico de la afasia, sino por tratarse de uno de los instrumentos ms utilizados en la terapia logopdica. Si la persona no lee y no escribe, el tipo de material que se puede utilizar es ms limitado. Siguiendo a Cuetos y Castejn (2006) cuando se utilizan las pruebas de evaluacin el/la logopeda seleccionan aquellas que consideran idneas para la deteccin de las reas alteradas, que pueden ser pruebas completas o tareas elegidas ad hoc para el caso concreto. Adems es necesario cerciorarse antes de utilizar las pruebas, que la persona tiene la capacidad de atencin y concentracin mnima que requiera la realizacin de la prueba. En la evaluacin logopdica no solo se tendr en cuenta el resultado de las pruebas sino tambin el tipo de errores que comete.

Para un anlisis exhaustivo de la evaluacin logopdica en los casos de dao cerebral, puede consultarse el artculo de De las Heras, Evaluacin de los trastornos de comunicacin en las personas con dao cerebral. En: Polonio y Romero (2009) Terapia Ocupacional Aplicada al Dao cerebral Adquirido. Madrid: Panamericana. 48

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Algunas de las pruebas ms destacadas en espaol para explorar el lenguaje y sus componentes son: -Test de Boston para el Diagnstico de la Afasia. (Goodglass y Kaplan, 1972, 1996). Esta batera evala la comprensin y expresin de las personas con afasia. -Programa integrado de exploracin neuropsicolgica Test Barcelona (Casanova, 1991). Tiene como objetivo la exploracin de las funciones mentales superiores. -EPLA: Evaluacin del Procesamiento Lingstico en la Afasia. (Valle y Cuetos, 1995). Intenta determinar no slo cmo realiza la tarea sino tambin con que tems tiene ms dificultad. - Batera de Afasias Western (Kertsz, 2000). Evala la comprensin y la expresin. - Test de Habilidades Psicolingsticas de Illinois (ITPA) (Kirk y cols, 1968). Para nios entre 4 y 15 aos.

Un aspecto fundamental es la adaptacin de los materiales de evaluacin y tratamiento a la edad del paciente, es decir, el/la logopeda debe seleccionar entre los materiales existentes los ms idneos para las reas de evaluacin pero adems teniendo muy presente no utilizar materiales infantiles en el caso de adultos ni viceversa.

5.1 La evaluacin logopdica de la disartria Entendemos la disartria como la alteracin del habla, provocada por parlisis, debilidad o descoordinacin de la musculatura del habla de origen neurolgico. Su definicin abarca cualquier sntoma motor relativo a respiracin, fonacin, resonancia, articulacin y prosodia Darley, Aronson y Brown (1969). La evaluacin en estos casos se realiza con el fin de elaborar una descripcin detallada del problema, determinando su gravedad y estableciendo un diagnstico clnico. Siguiendo a Melle (2007) para evaluar la disartria es necesario recopilar toda la informacin relevante en relacin con las caractersticas del origen y evolucin del problema, elaborndose una historia clnica a partir de la entrevista y la recepcin de informes de otros profesionales. En estos casos adems de las estructuras anatmicas (en reposo y

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movimiento), se realizar una evaluacin acstica de la funcin vocal (resonancia, prosodia) que permite establecer correspondencias entre los hallazgos neurofisiolgicos y perceptivos. El grado de inteligibilidad es uno de los factores ms importantes para establecer la gravedad de la disartria. Actualmente, en Espaa no existe un test estandarizado para evaluar las diferentes clases de disartrias (Melle, 2003; Llaus y Gonzlez, 2004). De forma ms especfica, tampoco existe un test estandarizado que rena un conjunto de estmulos seleccionados para medir la inteligibilidad del lenguaje disrtrico y, sobre todo, la deteccin de errores especficos. Cabe destacar en castellano la publicacin del Test de inteligibilidad de Monfort (Monfort y Jurez, 2001) formado por una lista de 23 palabras y 9 frases, con un propsito general (poblacin infantil y adulta, sordera, disartria, etc.). Llaus y Gonzlez (2004) realizan una revisin de los test de inteligibilidad del habla donde establecen como clsicos sobre disartria, el Frenchay (Enderby, 1983) y el Robertson Profile (Robertson, 1982), incluyen, entre otras pruebas que evalan diversos aspectos de la conducta motora verbal y no verbal, una prueba de inteligibilidad que no ha sufrido un proceso propio de validacin y anlisis psicomtrico. Como instrumentos especficos de inteligibilidad deben citarse los anglosajones Assessment Intelligibilityof Dysarthric Speech (AIDS) de Yorkston y Beukelman (1981), con una versin informatizada posterior, el CAID o Computerized Assessment of Intelligibility of Dysarthric Speech (Yorkston, Beukelman y Traynor, 1984) y el Word Intelligibility Test (Kent y cols., 1989) en su doble versin de eleccin mltiple y pares de palabras. La novedad que contiene este ltimo es que, como se describir a continuacin, va ms all del clculo de un nico ndice numrico e intenta obtener informacin sobre las causas de la prdida de inteligibilidad En general, el objeto de estas pruebas es determinar el porcentaje de palabras y frases inteligibles as como la tasa de eficiencia comunicativa (cociente entre tasa de inteligibilidad y tasa media del grupo normativo). El procedimiento consiste en presentar al paciente las palabras o frases para que las lea o las repita. Existen tambin escalas subjetivas de valoracin de la inteligibilidad como la de Duffy 1995. Por ltimo, las escalas de independencia funcional comunicativa aportan informacin sobre la severidad.

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5.2 La evaluacin logopdica de la disfemia La tartamudez es un trastorno que afecta a la fluidez del habla que se manifiesta en diferentes maneras, con una gran variedad de sntomas y una gran diversidad interperonal, si bien en todos los casos los oyentes perciben como si las palabras se negasen a salir de la boca con suficiente suavidad, velocidad y ritmo. (Salgado, 2005). En la evaluacin de la disfemia es importante incluir una valoracin de la competencia expresiva del sujeto, as como el anlisis de todas las manifestaciones no lingsticas que caracteriza su expresin (bloqueos, tics, etc.). La evaluacin debe contener variables lingsticas (fontica, fonologa, etc.), fisiolgicas (respiracin), situacionales (contextos) y aspectos intrnsecos como estrategias que pone en juego, momento de aparicin del trastorno, valoracin familiar, etc. En este caso la observacin se perfila como la mejor forma de evaluacin Gallego (2006). Dentro de las pruebas de evaluacin en esta rea, se utilizan mucho en la evaluacin logopdica los Cuestionarios de Tartamudez para padres como el Parent Stuttering Questionaire (Cooper, 1979) que puede encontrarse en Santacreu y Fernndez-Ziga (1994), el Cuestionario de comunicacin para el Colegio adaptado por Fernndez-Ziga (2002). A partir del cuestionario de Esckelson y Aguirre (2002), Salgado realiza una adaptacin y traduccin del Cuestionario sobre fluideztartamudez para padres. Ninguno de estos cuestionarios tiene puntos de corte o puntuaciones definitivas, se trata de instrumentos que orientan la observacin del habla en contextos naturales, economizando el registro de la conducta durante das. (Salgado, 2005).

6. La evaluacin logopdica de la voz Entendemos la voz como una caractersticas multidimensional que contiene un componente biolgico, psicolgico y social (De las Heras y Rodrguez, 2004). Se trata pues en la evaluacin logopdica de atender esta vision bio-psico-social de la voz, a travs de pruebas mdicas que informen del estado de rganos y estructuras y por otro lado de protocolos que permitan la evaluacin cualitativa y funcional de la misma. Una obra de referencia en la evaluacin de la voz es el Protocolo Teatinos (Adrin, Casado y Gonzlez, 2001), una propuesta de evaluacin y diagnstico sencilla y asequible que mide los principales parmetros que influyen en el uso de la voz. Es una propuesta

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innovadora y completa que integra la evaluacin del logopeda, el ORL y el psiclogo. Contiene una parte funcional muy interesante, la ms amplia y minimizando el nmero de instrumental especfico a utilizar. Posteriormente, se publica un protocolo de evaluacin subjetivo como es el ndice de Incapacidad Vocal (VHI) que tiene como objetivo medir las sensaciones subjetivas de la persona respecto a su voz y/o su problema vocal. El VHI es un mtodo de valoracin desde el punto de vista de la sensacin de bienestar global (fsico, mental y social) percibido por la persona. Permite a los investigadores obtener informacin acerca de la percepcin subjetiva de la persona y proporciona al clnico datos importantes en la evaluacin pre y post operatoria. (Searis, Nez, Corte y Surez, 2006)

7. La evaluacin logopdica de la deglucin La deglucin es un acto complejo que consta de cuatro fases: fase preparatoria oral, la fase oral, la fase farngea, la fase esofgica. Para realizar una exhaustiva evaluacin de la deglucin, es necesario valorar correctamente el funcionamiento de los pares craneales. Las sensaciones y los sentidos cobran aqu mucha importancia, al igual que los aspectos motores (sobre el mecanismo de la deglucin). El logopeda realizar una evaluacin de la forma de tragar del paciente, probando con diferentes texturas. (Webb y Love, 2001:186). Si existe el mnimo atisbo de aspiracin (paso del alimento a va respiratoria) ser fundamental la realizacin de una prueba diagnstica que nos permita ver el paso del alimento y la movilidad y reaccin de la zona ante la deglucin. Esta prueba en Espaa, suele realizarla un mdico o un radilogo, las logopedas deben saber interpretarla y evaluar/tratar con actuaciones que permitan una deglucin segura. Un test clsico de evaluacin de la disfagia es el Test de deglucin de Logemann en el que a travs de una jeringa el paciente va bebiendo 10 ml inicialmente en tres dosis diferentes de agua. La logopeda debe haber constatado los sntomas clnicos de alerta antes de realizar el test, para as adecuar la cantidad de mililitros y la textura6 del agua. Una obra referencia sobre la disfagia (alteracin de la deglucin) es la obra de Bleeck (2004) Disfagia. Evaluacin y Reeducacin de los Trastornos de Deglucin, catalogamos esta obra como referencia ya que contiene aspectos de
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La textura del agua puede ser espesada con espesantes artificiales valga la redundancia.

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evaluacin de la disfagia como videofluoroscopias que permiten realizar resolucin de casos clnicos. Adems incluye un apartado de trabajo interprofesional que es muy interesante.

8. La evaluacin logopdica en las demencias Las demencias se caracterizan por un deterioro progresivo de las capacidades cognitivas, comunicativas y lingsticas que se presenta inicialmente como dificultades similares a las del envejecimiento normal. (Juncos, Pereiro, lvarez y Facal, 2006). En los casos de demencias, antes de realizar la evaluacin logopdica se lleva a cabo una evaluacin neuropsicolgica para determinar si existe deterioro cognitivo. El Mini-Examen Cognoscitivo (Lobo, et al. 1999) que es la versin castellana del Mini-Mental Status Examination Test Minimental (MMSE) (Folstein, Folstein y McHugh, 1975) es el instrumento de rastreo ms utilizado. En 2003, Juncos y Facal propusieron un sistema de evaluacin, Anlisis de la Comunicacin en Personas Mayores (ACPM) que contena: cuestionario sobre relaciones sociales, cuestionario sobre habilidades conversacionales y el anlisis de habilidades conversacionales que se trascribe usando el mtodo CHILDES (MacWhinney, 2000). La evaluacin del lenguaje se puede realizar a travs de una muestra del lenguaje y su transcripcin (como se ha comentado anteriormente) o a travs de una prueba estandarizada (de evaluacin de las afasias). Cabe destacar el estudio piloto sobre la validez, fiabilidad y valores de referencia normativos que en 2008, Adrin, Hermoso, Buiza, Rodrguez-Parra y Gonzlez han realizado sobre la escala PRO-NEURO en adultos mayores sin alteraciones cognitivas. Esta escala permite la identificacin del deterioro cognitivo y las demencias en atencin primaria (AP) y tras el estudio se afirma que puede ser una herramienta til para una primera evaluacin de algunas de las ms importantes funciones cognitivas en la prctica clnica. Se ha comentado anteriormente la relevancia clnica de los trastornos del lenguaje en el diagnstico diferencial de las demencias. En los casos de Alzheimer, por ejemplo, en las fases tempranas de la enfermedad los sntomas sern los trastornos del lenguaje. Podemos decir que estos pacientes presentan una afasia que no estable, que comienza siendo una afasia anmica para terminar como afasia global. En el caso de la demencia frontotemporal,

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en cambio, no hay afasia aunque s presentan algunos sntomas como la reduccin de la cantidad del lenguaje espontneo (Jdar, 2005).

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