SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris Almarhum Drs.WIRNO.A.
menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa Almarhumah
Drs.WIRNO.A. bertempat tinggal terakhir di Jalan Bukit Raya XV, Nomor: 12A, Kelurahan
Palangka, Rukun Tetangga 006, Rukun Warga 016, Kecamatan Jekan Raya, Kota Palangka
Raya. Pada hari Senin tanggal 26 Agustus 1999 telah meninggal dunia di Jakarta.
Dari perkawinan Almarhumah Drs.WIRNO.A. dengan istrinya HERSIE
RUTSIHAI Y.ENCON telah dilahirkan dan kini masih hidup 2 (DUA) orang anak yakni :
1. Nona KRISTINA NOVIA LELONI
2. Tuan STEPHANO PRIYUNGGO

Demikian kami, Istri dan ke 2 (dua) anak tersebut diatas adalah satu-satunya ahli waris
dari Drs.WIRNO.A.
Bilamana dikemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris, maka segala
resikonya akan menjadi tanggung jawab kami sendiri selaku ahli waris tanpa melibatkan
pejabat berwenang.
Palangka Raya,
Saksi-saksi Para ahli waris tersebut :
1. 1. Ny.HERSIE RUTSIHAI Y.ENCON ( )
2. KRISTINA NOVIA LELONI ( )
3. STEPHANO PRIYUNGGO ( )
2.

Nomor: / / / / /2011

Mengetahui : Mengetahui
Camat Pahandut Lurah Palangka
 SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Nyonya Janda SANIMAH.

Pekerjaan : Petani/Pekebun.

Alamat : Jalan Ahmad Yani, Desa Natai Baru, Rukun Tetangga 08, Kecamatan

Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat , ----------------------------------------------------

menurut keterangannya dalam hal ini bertindak untuk:

- dirinya sendiri;

- mewakili anak-anaknya yang masih belum dewasa yaitu Ardansyah dan Jumbri.

2. Nama : Nyonya NARTI.

Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga.

Alamat : Jalan Pangkalan Lima IIQ, Desa Natai Baru, Rukun Tetangga 008,

Rukun Warga 002 Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin

Barat.

3 Nama : Nyonya SANISA.

Pekerjaan : Petani/Pekebun.

Alamat : Jalan Pangkalan Lima IIQ, Desa Natai Baru, Rukun Tetangga 008,

Rukun Warga 002 Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin

Barat.;

4. Nama : ARBAIN.

Pekerjaan : Karyawan Swasta.

Alamat : Desa Natai Baru, Rukun Tetangga 008, Rukun Warga 001, Kecamatan

Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin Barat;

Selaku ahli waris dari Almarhum ANANG MASRI, yang telah meninggal dunia pada ----
tanggal 24 Maret 2010 menyatakan bahwa kami menyerahkan sepenuhnya kepada :
Nama : HADI.

Pekerjaan : Karyawan Swasta.

Alamat : Jalan Pangkalan Lima IIQ, Desa Natai Baru, Rukun Tetangga 008,

Rukun Warga 002 Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin

Barat.

Atas 2 (dua) bidang tanah dengan perincian sebagai berikut :

---------------------------------------- Sertipikat Hak Milik, Nomor 264/Natai Raya, seluas 7500

M2; ------------------------------------ Sertipikat Hak Milik, Nomor 330/Natai Raya, seluas 7500

M2, -----------------------------------

Kedua-duanya terletak di Propinsi Kalimantan Tengah, Kabupaten Kotawaringin Barat, -------

Kecamatan Arut Selatan, Desa Natai Raya. ------------------------------------------------------------

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pangkalan Bun, 15 Januari 2011

YANG MENYATAKAN :
1. NY. Jd. SANIMAH ( )
2. NY NARTI ( )
3. Nyonya SANISA ( )
4. ARBAIN ( )

YANG MENERIMA

H A D I.

Mengetahui : Mengetahui
Camat Arut Selatan Kepala Desa Natai Baru

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : NY. Jd. SRI RAHAYU .

Pekerjaan : Pedagang

Alamat : Jalan Jenderal Sudirman, gang Bekisar, Kelurahan Sidorejo, Rukun

Tetangga 011, Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin

Barat;

Dalam hal ini bertindak untuk : --------------------------------------------------------------------------

a. dirinya sendiri ;

b, selaku ibu wali dari anak-anaknya yang belum dewasa, yaitu :

- Nicholas Putra Kuswardana;

- Mourena Giofani Kuswardani;

- Moureni Giofani Kuswardana;

- Cellestina Victoria Kuswardana.

2. Nama : CHICCO PUTRA KUSWARDANA

Pekerjaan : Karyawan Swasta..

Alamat : Jalan Jenderal Sudirman, gang Bekisar, Kelurahan Sidorejo, Rukun

Tetangga 011, Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten Kotawaringin

Barat;

Selaku ahli waris dari almarhum CHRISTANTO KUSWARDANA, yang telah meninggal

dunia pada tanggal 23-08-2010 (dua puluh tiga Agustus dua ribu sepuluh)

menyatakan bahwa kami menyerahkan sepenuhnya kepada :

Nama : MASKUNI.

Pekerjaan : Karyawan Swasta

Alamat : Pangkalan Bun, Jalan Ahmad Yani, Kilometer 09, Kelurahan Baru,

Rukun Tetangga 024, Kecamatan Arut Selatan, Kabupaten

Kotawaringin Barat
Untuk menggantikan Jabatan Alamarhum tuan CHRISTANTO KUSWARDANA sebagai

Pesero Komanditer “CV ANEKA MITRA ABADI”, yang berkedudukan di Pangkalan Bun

dikarenakan para ahli warisnya tidak menghendaki meneruskan perseroan dan kami tidak

akan melakukan gugatan dikemudian hari.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi perubahan anggaran dasar Pesero

Komanditer “CV ANEKA MITRA ABADI”, yang berkedudukan di Pangkalan Bun

Pangkalan Bun, 02 Oktober 2010

YANG MENYATAKAN :
1. NY. Jd. SRI RAHAYU ( )

2. CHICCO PUTRA KUSWARDANA ( )

YANG MENERIMA

MASKUNI.
 SURAT KETERANGAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, para ahli waris Almarhum CHRISTANTO

KUSWARDANA, menerangkan dengan sesungguhnya dan sanggup diangkat sumpah bahwa

Almarhum CHRISTANTO KUSWARDANA, bertempat tinggal terakhir di Jalan Jenderal

Sudirman, gang Bekisar, Kelurahan Sidorejo, Rukun Tetangga 011, Kecamatan Arut Selatan,

Kabupaten Kotawaringin Barat, pada tanggal 23-08-2010, telah meninggal dunia.

Dari perkawinan Almarhum CHRISTANTO KUSWARDANA dengan NYONYA --

SRI RAHAYU telah dilahirkan dan kini masih hidup 5 (lima) orang anak yakni : -------------
1. CHICCO PUTRA KUSWARDANA
2. Nicholas Putra Kuswardana;

3. Mourena Giofani Kuswardani;

4. Moureni Giofani Kuswardana;

5. Cellestina Victoria Kuswardana

Demikian kami keenam orang anak tersebut diatas adalah satu-satunya ahli waris dari
Almarhum CHRISTANTO KUSWARDANA,yang semasa hidupnya menjabat sebagai
Pesero Komanditer “CV ANEKA MITRA ABADI”, yang berkedudukan di Pangkalan Bun
Bilamana dikemudian hari ada yang mengaku sebagai ahli waris, maka segala ----------
resikonya akan menjadi tanggung jawab kami sendiri selaku ahli waris tanpa melibatkan ------
pejabat berwenang.
Demikian Surat Keterangan Waris ini dibuat untuk melakukan perubahan Anggaran Dasar
Perseroa Komanditer“CV ANEKA MITRA ABADI”, yang berkedudukan di Pangkalan Bun

Pangkalan Bun, 02 Oktober 2010

Para ahli waris tersebut :
1. NY. Jd. SRI RAHAYU ( )
2. CHICCO PUTRA KUSWARDANA ( )
3. NICHOLAS PUTRA KUSWARDANA
4. MOURENA GIOFANI KUSWARDANI
5. MOURENI GIOFANI KUSWARDANA
6. CELLESTINAVICTORIA KUSWARDANA