KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN

SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN
POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
Jalan Haji Mistar Cokrokusumo No. 1 A Banjarbaru 70714
Telp. (0511) 4773267 – 4780516 – 4781619 Fax. (0511) 4772288
e-mail : poltekkes_banjarmasin@yahoo.co.id, kepeg_poltekkesbjm@yahoo.co.id
Jurusan Kesehatan Lingkungan (0511) 4781131 ; Keperawatan (0511) 4772517 ; Kebidanan (0511) 4772517 ;
Gizi (0511) 4368621 ; Keperawatan Gigi (0511) 4781356 : Analis Kesehatan (0511) 4772718

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, merupakan orang tua/wali dari :

Nama :

No.telpon :

Program Studi :

Menyatakan mengizinkan / tidak mengizinkan (Coret yang tidak perlu) anak saya tersebut dalam:

1. Mengikuti rangkaian kegiatan LDKM yang diadakan oleh Himpunan Mahasiswa Jurusan
Keperawatan, berdasarkan Protokol Kesehatan
2. Mengerjakan dan mematuhi penugasan serta peraturan yang diberikan selama kegiatan
berlangsung sesuai dengan arahan panitia

Dengan ini mengizinkan putra/i saya untuk mengikuti kegiatan LDKM sebagai salah satu
syarat kelulusan dan tidak akan menuntut Politeknik Kesehatan Kemenkes Banjarmasin.
Demikian Surat pernyataan ini dibuat penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.

Dengan alasan*)
: .............................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...............
Banjarbaru, Februari 2023

Mengetahui,
Orang Tua/Wali

Materai
10.000

Catatan :
Kegiatan diatas merupakan kegiatan yang wajib diikuti oleh Mahasiswa Baru Jurusan Keperawatan
Poltekkes kemenkes Banjarmasin karena terdapat poin SKKM.
*) : diisi untuk yang tidak diizinkan