KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA DAERAH SUMATERA UTARA RESOR TANJUNG BALAS Jalan Jend. Sudirman No. 33 Tanjung Balai 21313 SURAT KETERAN! CATATAN KEPOLISIAN POLICE RECORD n Nomor : SKCK/YANMAS/ 264 /11/2018/INTELKAM, This is to certiy that: Nama : MANUEL SIMANJUNTAK Name ; Jenis Ketamin LAK - LAKE > wre Sex “ Kebangsaan : INDONESIA " " Nationality Agama : KRISTEN * Religion Tempat dan tal tahir = TANJUNG BALAI, 10 AGUSTUS 1988 7 Place and date of birth Ie Current aderess ‘Pekerigan ‘Nomor Kartu Tanda Penduduk Gltizens card number . ‘Nomor Paspor/KITAS/KITAP* PassporyKITAS/KITAP number mus sidi Fingerprints Formula This certificate is issued at the request to the epplicanit ‘Untuk keperluan/menulu* _ : MELAMAR CPNS AB : For the purpose f x Berlaku dari tanagal 20 MARET 2018 Valid from ee 3 appre ‘Sampai dengan. :20 SEPTEMBER 2018 : Apabita. dikemudian hari Ys terbat kejehatan pelanggaran, SKCK. Ini ; Ginyatakan tidak bertoku. er Ne YA If the future is concerned Hi ; met yoved. te. coma 1 emt AMMA SH “Miblations, SKCK is IMISARIS POLISI NRP 64070607 ‘declared invalid. MINTELX ch mt