KOMITE PENCEGAHAN PENGENDALIAN

INFEKSI
FORM MONITORING
RUMAH SAKIT MITRA SIAGA

RUANGAN/UNIT :
TANGGAL :
AUDITOR :

No Kegiatan Y Tidak Temuan Tindak Paraf kepala

a lanjut Ruang/Instalasi
A. PETUGAS
Rambut bersih dan rapi
Pakian bersih dan rapi
Kuku pendek dan bersih
B. KEBERSIHAN RUANG DAN
FASILITAS KAMAR PASIEN
Lantai tidak licin
Permukaan tidak berdebu
Dinding tidak berjamur
Tidak ada lawa lawa
Tempat limbah tertutup
Fasilitas kebersihan tangan :
sabun handrub tissue sticker cuci
tangan
Kebersihan furniture di sekitar
pasien
Kebersihan peralatan medis
disekitas pasien
Tempat tidur pasien tidak
berdebu
Kebersihan gorden
Linen bersih, tidak sobek dan
tidak ada noda
C. KEPATUHAN PETUGAS
Melakukan kebersihan tangan 5
moment
Menggunakan APD sesuai
kebutuhan
Membuang limbah sesuai
standar
Menempatkan linen kotor pada
tempatnya
 Melakukan monitoring ruangan
dengan checklist : kelembaban
udara, tekanan udara, suhu
nruang dan suhu kulkas
D. KONDISI ALAT DAN
BAHAN STERIL DARI CSSD
Alat dan bahan steril tidak
dalam masa kadaluarsa
Kemasan utuh
Penyimpanan sesuai

Tegal,
Mengetahui
Ketua Komite PPI IPCN

Muhtarom S.Kep.,Ners Muhamad Fais Marzuki

NIP : 207.17.05.78.204 S.Kep.,Ners
NIP : 220.17.04.95.222