LEMBAR PERSETUJUAN

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUAN
SARANA DAN PRASARANA SEKOLAH
SD NEGERI 4 CIJENGKOL
TAHUN ANGGARAN 2021

Mengetahui, Sukabumi, 02 Maret 2021

Ketua Komite Kepala Sekolah

NURPALAH Hj. NURLAELAH,S.Pd

NIP. 196704021992122001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
PENDIDIKAN KECAMATAN CARINGIN
SD NEGERI 4 CIJENGKOL
Kp. Nenggeng Desa Cijengkol Kecamatan Caringin-Sukabumi 43154

Nomor : 421.2/037/SD-15/III/2021 Sukabumi, 02 Maret 2021

Lampiran : 1 (Satu) Bundle Proposal
Perihal : Permohonan Bantuan Sarana dan Prasarana Sekolah
SDN 4 Cijengkol

Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan BMN
Setjen Kemendikbud
Gedung C Lt. 9 Jl. Jenderal Sudirman – Senayan
Jakarta Pusat 10270

Merujuk kepada Peraturan Setjen Kemendikbud Nomor 1 Tahun 2021 tentang Petunjuk
Teknis Penyaluran Bantuan Pemerintah pada Biro Keuangan dan BMN Tahun 2021, dengan
ini kami sampaikan permohonan dana bantuan pemerintah untuk keperluan Sarana dan
Prasarana Sekolah SDN 4 Cijengkol.

Bersama ini kami sampaikan kelengkapan proposal sebagaimana terlampir:

1. Fotokopi NPSPN (Nomor Pokok Satuan Pendidikan Nasional)

2. Profil satuan pendidikan
3. Rencana anggaran biaya ditandatangani oleh kepala satuan pendidikan
4. Nomor rekening Bank atas nama satuan pendidikan
5. Nomor telepon/ handphone yang aktif dan alamat email.
6. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) atas kebenaran dan keabsahan
dokumen administrasi yang disampaikan, ditandatangani diatas materai.

Berkenaan dengan hal tesebut, kami mohon kiranya dapat menyetujui permohonan kami
dengan rencana anggaran biaya sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan ini kami sampaikan, atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan
terima kasih.

Mengetahui,
Ketua Komite Kepala Sekolah

NURPALAH Hj. NURLAELAH,S.Pd

NIP. 196704021992122001
 PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI
PENDIDIKAN KECAMATAN CARINGIN
SD NEGERI 4 CIJENGKOL
Kp. Nenggeng Desa Cijengkol Kecamatan Caringin-Sukabumi 43154

SURAT PENGANTAR
No. 421.2/037/SD-15/III/2021

Kepada Yth.
Kepala Biro Keuangan dan BMN
Setjen Kemendikbud
Gedung C Lt. 9 Jl. Jenderal Sudirman – Senayan
Jakarta Pusat 10270 

No Uraian Banyaknya Keterangan

1 Proposal Permohonan Bantuan Sarana

dan Prasarana Sekolah SDN 4
Cijengkol Tahun Anggaran 2021 1 Berkas Mohon untuk diketahui

Mengetahui, Sukabumi, 02 Maret 2021

Ketua Komite Kepala Sekolah

NURPALAH Hj. NURLAELAH,S.Pd

NIP. 196704021992122001
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah Swt., karena berkat rahmat dan
karunia_Nya-lah, Alhamdulillah Proposal Permohonan Bantuan Sarana dan Prasarana
Sekolah SDN 4 Cijengkol Tahun Anggaran 2021 ini dapat kami selesaikan.

Tujuan disusunnya Proposal Permohonan Bantuan Sarana dan Prasarana Sekolah

SDN 4 Cijengkol Tahun Anggaran 2021 ini adalah :

1. Sebagai bukti Pengajuan Permohonan Sarana dan Prasarana Sekolah SDN 4

Cijengkol Tahun Anggaran 2021.
2. Sebagai bahan pertimbangan Kepala Biro Keuangan Sekretariat Jenderal
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Gedung C Lantai 9 Jl. Jenderal Sudirman
Senayan Jakarta Pusat (10270), dalam menetapkan SDN 4 Cijengkol yang potensial
untuk dikembangkan di wilayah Kabupaten Sukabumi Propinsi Jawa Barat.

Dengan ridho Allah SWT, SDN 4 Cijengkol Kabupaten Sukabumi akan dapat
membantu masyarakat dan pemerintah dalam meningkatkan kualitas sumber daya manusia
dalam menghadapi kemajuan teknologi dan komunikasi dan mewujudkan cita-cita
pendidikan nasional.

Akhirnya kami mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
memberikan kesempatan Kepada Sekolah SDN 4 Cijengkol untuk terus berbenah ke arah
yang lebih baik yang sesuai dengan cita-cita pendidikan nasional, Semoga Allah SWT
meridhoi kita Semua.

Sukabumi, 02 Maret 2021

Penyusun
 PROPOSAL

A. LATAR BELAKANG
Untuk memperlancar operasional dan meningkatkan mutu pendidikan diantaranya
adalah terpenuhi sarana dan prasarana, termasuk lapangan sekolah yang layak pakai
dan memadai, sehingga menciptakan rasa aman dan nyaman dalam aktivitas belajar
dan praktik pembelajaran di sekolah.

Krisis ekonomi yang berkepanjangan sangat disadari menyebabkan dukungan

masyarakat utamanya dalam hal financial tidak bisa optimal. Oleh karena itu lembaga
berupaya untuk bisa menjalin kerjasama dengan berbagai pihak untuk bisa
mendukung pemenuhan sarana dan prasarana pembelajaran. Dengan demikian proses
belajar Mengajar di SDN 4 Cijengkol.

Sampai saat ini SDN 4 Cijengkol dilihat dari sarana dan Prasarana masih jauh dari
memadai terutama keadaan lapangan sekolah yang belum bias digunakan secara
maksimal.

Sarana dan prasarana memang bukan hal yang utama untuk menjadikan sebuah
sekolah mencapai prestasi, namun tidak dipungkiri hal itu bisa mempengaruhi
semangat dan motivasi dalam belajar mengajar bagi siswa dan guru.
Semoga permohonan ini dapat dipertimbangkan dan diprioritaskan tahun 2021. Atas
terkabulnya permohonan kami, sebelum dan sesudahnya kami sampaikan terima
kasih

B. MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud
a. Untuk memberikan gambaran tentang kesiapan masyarakat khususnya siswa-
siswi/peserta didik sebagai generasi muda yang menjadi penerus di SDN 4
Cijengkol dalam rangka pelaksanaan kegiatan pembelajaran SDN 4 Cijengkol.
b. Mencari bibit olahragawan dan olahragawati yang selama ini belum
tersalurkan dan belum terpantau.

2. Tujuan
 a. Pembangunan yang berkesinambungan yang sesuai dengan dinamika
perkembangan Bangsa
b. Tersedianya sarana tempat berolah raga bagi siswa-siswi/peserta didik di
lingkungan SDN 4 Cijengkol yang aman, nyaman dan memadai.

C. NAMA USULAN KEGIATAN

Pengadaan Sarana dan Prasarana Olah Raga dan alat seni SDN 4 Cijengkol

D. RENCANA ANGGARAN BIAYA

(Terlampir)

E. LAPORAN
Pengadaan Sarana dan Prasarana Olah Raga SDN 4 Cijengkol ini akan dilaporkan
secara transparan kepada semua pihak yang berkaitan terutama laporan
pertanggungjawaban keuangan.

F. PENUTUP
Demikian proposal ini kami buat dan kami ajukan sebagai bahan pertimbangan dan
pedoman dalam menentukan kebijakan. Kami sangat berharap semoga proposal ini
dapat dikabulkan.

Sukabumi, 02 Maret 2021

Kepala Sekolah

Hj. NURLAELAH,S.Pd
NIP. 196704021992122001
LAMPIRAN-LAMPIRAN
 Profil Sekolah
1. Identitas Sekolah
1 Nama Sekolah : SDN 4 Cijengkol
2 NPSN : 20202694
3 Jenjang Pendidikan : SD
4 Status Sekolah : Negeri
5 Alamat Sekolah : Kp. Nenggeng
RT / RW : 17 / 04
Kode Pos : 43154
Kelurahan : Cijengkol

Kecamatan : Kec. Caringin

Kabupaten/Kota : Kab. Sukabumi

Provinsi : Prov. Jawa Barat

Negara : Indonesia

6 Posisi Geografis : -6.7787 Lintang

106.9315 Bujur
3. Data Pelengkap
7 SK Pendirian Sekolah :
8 Tanggal SK Pendirian : 1977
9 Status Kepemilikan : Pemerintah Daerah
10 SK Izin Operasional :
11 Tgl SK Izin Operasional : 1977
12 Kebutuhan Khusus Dilayani :
13 Nomor Rekening : 4092-01-031817-53-4
14 Nama Bank : BRI
15 Cabang KCP/Unit : Cisande
16 Rekening Atas Nama : SDN 4 Cijengkol
17 MBS : Ya
18 Memungut Iuran : Tidak
19 Nominal/siswa : 0
20 Nama Wajib Pajak :
21 NPWP :
3. Kontak Sekolah
20 Nomor Telepon : 085759420103
21 Nomor Fax :
22 Email : sdn04cijengkol@yahoo.com
23 Website : http://
4. Data Periodik
24 Waktu Penyelenggaraan : Siang/6 hari
25 Bersedia Menerima Bos? : Ya
26 Sertifikasi ISO : Belum Bersertifikat
27 Sumber Listrik : PLN
28 Daya Listrik (watt) : 900
29 Akses Internet : Indosat IM3
30 Akses Internet Alternatif : Telkomsel
5. Sanitasi
Sustainable Development Goals
(SDG)
31 Sumber air : Sumur terlindungi
32 Sumber air minum : Air minum dari rumah
33 Kecukupan air bersih : Tidak Cukup sepanjang waktu
Sekolah menyediakan
jamban yang dilengkapi
34 dengan fasilitas pendukung : Tidak
untuk digunakan oleh siswa
berkebutuhan khusus
35 Tipe jamban : Leher angsa (toilet duduk/jongkok)
Sekolah menyediakan
36 : Menyediakan dengan cara siswi harus membeli
pembalut cadangan
Jumlah hari dalam seminggu
37 siswa mengikuti kegiatan : 5 hari
cuci tangan berkelompok
38 Jumlah tempat cuci tangan : 3
Jumlah tempat cuci tangan
39 : 1
rusak
Apakah sabun dan air
40 mengalir pada tempat cuci : Ya
tangan
Sekolah memiiki saluran
41 pembuangan air limbah dari : Ada saluran pembuangan air limbah ke selokan/kali/sungai
jamban
Sekolah pernah menguras
tangki septik dalam 3 hingga
42 : Tidak/Tidak tahu
5 tahun terakhir dengan
truk/motor sedot tinja
Stratifikasi UKS :
Sekolah memiliki selokan
43 untuk menghindari : Ya
genangan air
Sekolah menyediakan
tempat sampah di setiap
44 ruang kelas (Sesuai : Ya
permendikbud tentang
standar sarpras)
Sekolah menyediakan
tempat sampah tertutup di
45 : Ya
setiap unit jamban
perempuan
46 : Ya
Sekolah menyediakan
 cermin di setiap unit jamban
perempuan
Sekolah memiliki tempat
pembuangan sampah
47 : Ya
sementara (TPS) yang
tertutup
Sampah dari tempat
pembuangan sampah
48 : Ya
sementara diangkut secara
rutin
Ada perencanaan dan
penganggaran untuk
49 : Ya
kegiatan pemeliharaan dan
perawatan sanitasi sekolah
Ada kegiatan rutin untuk
melibatkan siswa untuk
50 : Ya
memelihara dan merawat
fasilitas sanitasi di sekolah

: ✓
Ada, dengan pemerintah daerah

Ada kemitraan dengan pihak Ada, dengan perusahaan swasta

51
luar untuk sanitasi sekolah
Ada, dengan puskesmas

Ada, dengan lembaga non-pemerintah

Jumlah jamban dapat Jamban
52 :
digunakan Jamban laki-laki perempuan Jamban bersama

1 1 2
Jumlah jamban tidak dapat Jamban
53 :
digunakan Jamban laki-laki perempuan Jamban bersama

1 0 0

Sekolah memiliki kegiatan dan media komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) tentang sanitasi
sekolah
Kegiatan dan Media Komunikasi, Informasi dan Edukasi
(KIE)
Variabel
Gur
u Ruang Kelas Toilet Selasar Ruang UKS Kantin
53 Cuci tangan pakai sabun ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
54 Kebersihan dan kesehatan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Pemeliharaan dan perawatan
✓ ✓ ✓ ✓ ✓
55 toilet
56 Keamanan pangan ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
57 Ayo minum air ✓ ✓ ✓ ✓ ✓
Nomor Rekening : 4092-01-031817-53-4

NPWP SDN 4 CIJENGKOL

KTP KEPALA SEKOLAH

Nomor Handphone Aktif:

0857 5942 0103

a.n. Hj. NURLAELAH, S.Pd

(Kepala SDN 4 Cijengkol)

Email aktif:
 Sdn04cijengkol@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK (SPTJM)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hj. NURLAELAH,S.Pd

Jabatan : SDN 4 Cijengkol
Alamat Lembaga : Kp. Nenggeng Desa Cijengkol Kec. Caringin
Kabupaten Sukabumi 43154

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa:

1. Saya bertanggung jawab penuh atas kebenaran dan keabsahan dokumen
administrasi yang diajukan; dan
2. Apabila dikemudian hari terjadi permasalahan hukum atas proposal yang saya
ajukan, saya bersedia dituntut sesuai ketentuan peraturan perundangan-
undangan
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Sukabumi, 02 Maret 2021

Kepala Sekolah

Meterai 10.000

Hj. NURLAELAH,S.Pd
NIP. 196704021992122001
Foto Lingkungan Sekolah SDN 4 Cijengkol