awe 10. WL, FORMULIR KEABSAHAN DOKUMEN Nama Organisasi Nama Notaris ‘Nomor dan Tanggal Akta Notaris ‘Nomor dan Tanggal Surat Permohonan Bidang Kegiatan Program Kerja Ormas Alamat Kantor/Sekretariat ‘Tempat dan Waktu Pendirian ‘Asas Ciri Organisasi ‘Tujuan Organisasi Nama Pendiri - Nama - NIK ~ Agama - Kewarganegaraan = Jenis Kelamin ~ Tempat/Tanggal Lahir ~ Status Perkawinan - Alamat : Kelompok Masyarakat Wahana Bahari Paloh : Hardiansyah, SH 01/1 Februari 2019 03/KM.WBP/E/IIV/2019, 18 Maret 2019 : Lingkungan, Budidaya dan Pariwisata + a. Sosialisasi perlindungan penyu b, Monitoring dan pendataan penyu . Penghijauan di pantai 4. Pelatihan Penyuluhan Keamanan Pangan ¢. Pelatihan kemasan produk £, Pengembangan budidaya madu kelulut : JL. Raya Sebubus RT 003 /RW 009 Dusun Merbau Desa Sebubus Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas : Kecamatan Paloh, 25 Agustus 2016 Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945 a. Meningkatkan dan mengembangkan kesadaran ‘masyarakat terutama dalam masalah-masalah sumber daya alam. , Berperan dalam upaya-upaya peningkatan ‘kualitas sumber daya manusia dan sumber daya alam, ¢. Meningkatkan kesadaran dan partisipasi ‘masyarakat dalam mewujudkan fungsi pelestarian yang mencakup sumber daya alam. Candra :6101080503390003, Islam Indonesia Lakiclaki : Sebubus, 5 Maret 1979 : Belum Kawin JI, Raya Sebubus- Nomor Telpon/HP + Pekerjaan 12, Nama Penasehat 13, Nama Pengurus a. Ketua/Sederajat Nama NIK Agama ‘Kewarganegaraan Jenis Kelamin ‘Tempat/Tanggal Lahir Status Perkawinan ‘Alamat Nomor Telpon/HP Pekerjaan b. Sckretaris/Sederajat Nama NIK Agama Kewarganegaraan Jenis Kelamin ‘Tempat/Tanggal Lahir Status Perkawinan Alamat Nomor Telpon/HP Pekerjaan RT 001 / RW 008 Dusun Setingga Desa Sebubus Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas + 085349900851 Petani/Pekebun 2a Udin b. Laili . Asnan 4. Eko Purwanto e. Yohanes Agustian Hutagalung, Dama Yance + 6101082004850002 : Islam : Indonesia Lakiclaki : Sebubus, 20 April 1985 :Kawin SJL. Raya Sebubus RT 003 / RW 009 ‘Dusun Merbau Desa Sebubus Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas (085349325657 : Wiraswasta : Agri Aditya Fisesa + 6172020403850001 : Islam : Indonesia Lakiclaki : Sambas, 4 Maret 2019 :Kawin JI, Tabrani Ahmad Komplek Mandau Permai Blok © Nomor 5 Sungai Jawi Dalam Pontianak +: 085225743488 : KARYAWAN SWASTA.14. Is. 16. 17. 18. 19, 20. ¢. Bendahara/Sederajat - Nama - NIK = Aguma - Kewarganegaraan > Jenis Kelamin ~ Tempat/Tanggal Lahir = Status Perkawinan - Alamat = Nomor Telpon/HP - Pekerjaan ‘Masa Bhakti Kepengurusan Keputusan Tertinggi Organisasi Unit/Cabang Nomor NPWP ‘Sumber Keuangan Lambang/Logo Organisasi/LSM Bendera Organisasi Pejabat Pemeriksa, Kepala Seksi Politik Dalam Negeri dan Hubungan Dalam Negeri Z M. Si Nip. 19731 102200604 1 004 : Rhani Ardi + 6101080205850001 Islam Indonesia Laki-laki ‘Sebubus, 2 Mei 1985 : Kawin : JI. Raya Sebubus RT 002/RW 008 Dusun Setingga Desa Sebubus Kecamatan Paloh Kabupaten Sambas (085391985175, Petani/Pekebun : 2016 — 2021 : Rapat Anggota : Tidak ada +: 90.468,060.0-702.000 : Turan dan sumber lain yang sah dan tidak mengikat Tidak ada Sambas, 21 Maret 2019 Kepala Kantor Kesatuan Bangs, Politik dan Perlindungan Masyarakat Kab. Sambas NI, S. Sos, MAP Nip. 19690518 199010 1 002