Lampiran 1

LEMBARAN PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth,
Saudara Calon Responden Penelitian
di-
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Lianda
NIM : 072401S.09021
Fakultas : Program Studi Diploma III Kebidanan AKBID PHMN Meulaboh
Judul : Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil Trimester III Tentang Imunisasi
TT di Puskesmas Alue Rambot Kecamatan Darul Makmur
Kabupaten Nagan Raya.

Untuk itu saya memerlukan data atau informasi yang nyata dari Saudara melalui
angket penelitian yang saya sertakan pada surat ini. Saudara berhak untuk
berpartisipasi atau tidak berpartisipasi dalam penelitian ini tanpa adanya paksaan dari
pihak manapun juga. Saya akan menjaga kerahasiaan identitas Saudara dan hanya
dipergunakan untuk kepentingan penelitian saja.
Jika saudara bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, silahkan Saudara membaca
dan menandatangani lembar persetujuan responden yang juga saya sertakan pada
surat ini. Semua informasi yang Saudara berikan akan dijaga kerahasiaannya. Atas
kesediaan Saudara dan kerja sama yang baik terlebih dahulu saya ucapkan terima
kasih.
Meulaboh 2012
Peneliti,

Lianda
NIM. 072401S.09021
 Lampiran 2

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, menyatakan bersedia untuk

berpartisipasi dalam penelitian ini yang dilakukan oleh Mahasiswa Program Studi
Diploma III Kebidanan AKBID PHMN Meulaboh yang bernama Lianda,
Nim.072401S.09021 dengan judul: “Gambaran Pengetahuan Ibu Hamil
Trimester III Tentang Imunisasi TT di Puskesmas Alue Rambot Kecamatan
Darul Makmur Kabupaten Nagan Raya”. Saya mengetahui informasi yang saya
berikan ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan dan pengembangan bidang
kebidanan di masa yang akan datang.

Demikianlah pernyataan persetujuan menjadi responden dari saya, semoga

dapat dipergunakan seperlunya.

Meulaboh, 2012
Yang Membuat Pernyataan,

______________________
Kode Responden :