DAFTAR PERTANYAAN

EVALUASI PELAKSANAAN 10 PROGRAM POKOK PKK

KABUPATEN/KOTA ………..
TAHUN 2022

POKJA IV

JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
1 KESEHATAN
a. Jumlah Kader :
1) Kader Posyandu.

2) Kader Gizi.
3) Kader Kesling.
4) Kader Penyuluhan Narkoba.
5) Kader PHBS.
6) Kader KB.
7) Kader TB
b. POSYANDU
1) Jumlah Posyandu seluruh-
nya :

a) Jumlah Strata Pratama.

b) Jumlah Strata Madya.
c) Jumlah Strata Purnama.

d) Jumlah Strata Mandiri.

2) Jumlah Posyandu Terintegra-
si.

3) Kelompok LANSIA
a) Jumlah Kelompok.
b) Jumlah Anggota.
c) Jumlah yang memiliki kartu
berobat gratis.

c. DATA POSYANDU.
(dalam satu tahun : Jan-Des)
1) Jumlah Pengunjung Balita.

a) Usia : 0 – 12 Bulan
(1) Baru :

(a) Laki-laki :
(b) Perempuan :
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
(2) Lama :

(a) Laki-laki :
(b) Perempuan :
b) Usia 1 – 5 Tahun
(1) Baru :

(a) Laki-laki :
(b) Perempuan :
(2) Lama :

(a) Laki-laki :
(b) Perempuan :
2) Jumlah Bayi dan Anak Balita
Seluruhnya (S)

a) Laki-laki
b) Perempuan
3) Jumlah Balita Memiliki Buku
KIA(K)
a) Laki-laki
b) Perempuan
4) Jumlah Bayi dan Balita yang
Datang Ditimbang (D)

a) Laki-laki
b) Perempuan
5) Jumlah Bayi dan Balita yang
Naik Timbangannya (N)
a) Laki-laki
b) Perempuan
6) Jumlah Bayi dan Balita
mendapat Vitamin A :
a) Laki-laki
b) Perempuan
7) Jumlah Bayi dan Balita
mendapat PMT :

a) Laki-laki
b) Perempuan
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
8) Jumlah Bayi dan Balita
Gizi Buruk :
a) Laki-laki
b) Perempuan
9) Jumlah Balita Stunting
a) 0 – 23 bulan (Baduta)
b) 0 – 59 bulan (Balita)
10) Jumlah Pengunjung
WUS :
11) Jumlah Pengunjung
PUS :
12) Jumlah Pengunjung
Ibu Hamil:
13) Jumlah Bumil
mendapat Tablet FE :
14) Jumlah Bumil Resiko
Tinggi (Risti) :
15) Jumlah Bumil KEK :
16) Jumlah Pengunjung
Ibu Menyusui :
17) Jumlah Bayi Lahir
Hidup ( Jan-Des ) :
a) Laki-laki
b) Perempuan
18) Jumlah Bayi Meninggal
:
a) Laki – laki

b) Perempuan
d. Penggerakan IVA Test
1) Jumlah sasaran PUS (30-50 th)
2) Jumlah WUS (30-50 Th) yang
sudah melakukan IVA Test
3) Jumlah WUS Positif yang harus
dirujuk.
4) Jumlah tenaga kesehatan yang
sudah dilatih pemeriksaan IVA
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
Test.

a) Dokter
b) Bidan/perawat
5) Jumlah Puskesmas yang
mampu melayani pemeriksaan
IVA Test
6) Frekuensi Penyuluhan IVA Test
Oleh PKK dalam 6 bulan
terakhir.
7) Macam media yang digunakan
dalam penyuluhan IVA Test:

a) Poster
b) Leaflet/booklet
c) TV/Radio
d) Medsos

e) Lain2 (sebutkan)
e. KESEHATAN IBU DAN ANAK
1) Jumlah sasaran ibu hamil
2) Jumlah K1 ibu Hamil
3) Jumlah K4 ibu Hamil
4) Jumlah bumil resiko tinggi
5) Jumlah bumil resti didampingi
kader
6) Jumlah kader terlatih
pendampingan bumil resti (5NG)

7) Jumlah kematian ibu

f. PELAYANAN IMUNISASI
1) Ibu Hamil Mendapat
Imunisasi :
a) TT – 1 :
b) TT – 2 :
c) TT lengkap:
2) Jumlah Bayi Mendapat Imunisasi
:
a) Hepatitis B
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
b) BCG
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
c) DPT- HB-Hib 1
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
d) DPT- HB-Hib 2
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
d) DPT-HB-Hib 3
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
e) Polio Tetes (bOPV)- 1
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
f) Polio Tetes (bOPV)- 2
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
g) Polio Tetes (bOPV)- 3
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
h) Polio Tetes (bOPV)- 4
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
i) Polio suntik (IPV)
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
j) Campak/MR
(1) Laki-laki
(2) Perempuan
g. PETUGAS YANG HADIR
1) Jumlah Kader Hadir :
a) Laki-laki
b) Perempuan
2) Jumlah Tenaga Medis dan
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
Paramedis hadir :
a) Laki-laki
b) Perempuan

KELESTARIAN LINGKUNGAN
2
HIDUP
a. Jumlah Rumah Yang memiliki :
1) Jumlah Rumah memiliki
Jamban.
2) Jumlah Rumah memiliki SPAL
3) Jumlah Rumah memiliki
Tempat Pembuangan sampah.

b. Jumlah M C K :
c. Jumlah Kepala Rumah Tangga
(KRT) yang menggunakan Air :

1) PDAM
2) Sumur
3) Lain- lain

3 PERENCANAAN SEHAT
a. Jumlah PUS
b. Jumlah WUS
c. Jumlah Akseptor KB
1) Laki-laki
2) Perempuan
d. Jenis KB yang digunakan :
1) Jumlah menggunakan Kondom

2) Jumlah menggunakan Pil

3) Jumlah MOP
4) Jumlah MOW
5) Jumlah IUD
6) Jumlah Suntik

7) Lain-lain
e. Jumlah KK yang memiliki
tabungan Keluarga
 JAWABAN
TH 2022
NO PERTANYAAN TAHUN TAHUN s/d KETERANGAN
2020 2021 Bulan
Agustus
1 2 3 4 5 6
GERAKAN PERILAKU HIDUP

4 BERSIH DAN SEHAT (PHBS)

DIRUMAH TANGGA

a. Jumlah Desa/Kel di data PHBS 8 8 7

b. Jumlah Rumah tangga di data
1650 1610 4221
PHBS
c. Rumah tangga Sehat Pratama 0 0 0
d. Rumah Tangga Sehat Madya 49 112 53
e. Rumah Tangga Sehat Utama 1481 1352 1288
f. Rumah Tangga Sehat Pari Purna 120 140 32
GERAKAN MASYARAKAT HIDUP
5
SEHAT (GERMAS)

a. Kebijakan Germas di Kab/Kota

b. Forum komunikasi Germas di
Kab/Kota
c. Kegiatan Penyuluhan
d. Jenis Penyuluhan
e. Materi penyuluhan

6 CAPAIAN 5 GERMAS
a. % orang melakukan aktifitas fisik 99 99 98
b. % orang melakukan Cek kesehatan

c. % orang konsumsi buah dan sayur 97 82 99

d. % orang yang tidak merokok 28 32 34
e. % bayi mendapat ASI exlusif 90 77 88