PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

DINAS KESEHATAN KOTA

UPT PUSKESMAS SEGIRI

Jl. Ramania 2 RT. 47 No.12 Kelurahan Sidodadi Kecamatan Samarinda Ulu
HP.085250243580

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SEGIRI

NOMOR : 17/100.02.014/A.SK.I/2018

TENTANG
PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN DALAM
PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS
DI PUSKESMAS SEGIRI

KEPALA PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SEGIRI

Menimbang : a. bahwa dalam rangka terlaksanya kegiatan penetapan

dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
standar pelayanan klinis di pusat kesehatan masyarakat
segiri;
b. bahwa untuk menjamin terlaksananya kegiatan penetapan
dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan
satandar pelayanan klinis maka standard dan prosedur
tersebut diperlukan acuan yang jelas dan dapat di
pertanggung jawabkan, dan bila memungkinkan
berdasarkan bukti ilmiah terkini dan yang terbaik (the best
available evidence)di lingkungan pusat kesehatan
masyarakat segiri;
c. bahwa berdasarkan pertimbangna sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b maka perlu di tetapkan dengan
keputusan kepala UPT puskesmas segiri;

Mengingat : 1. UU Nomor 29 tahun 2009, tentang Praktik Kedokteran;

2. UU Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;

3. Peraturan Menteri Kesehatan No.290/MENKES /PER/

III/ 2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/
VIII/2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit;

5. Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang

Puskesmas;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan : PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG MENJADI ACUAN

DALAM PENYUSUNAN STANDAR PELAYANAN KLINIS DI
PUSKESMAS SEGIRI.
Kesatu : Sebagaimana tercantum dalam keputusan kepala UPT
puskesmas segiri tentang penetapan dokumen eksternal
yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis di lingkungan puskesmas segiri.
Kedua : Penetapan Dokumen Eksternal yang menjadi acuan dalam
penyususnan standar pelayanan klinis di puskesmas segiri
sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.

Ketiga : Segala biaya yang keluar akibat diterbitkannya surat

keputusan di bebankan pada dana operasional puskesmas
segiri.
Ditetapkan di Samarinda

pada tanggal 03 Januari 2018

UPT PUSKESMAS SEGIRI
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS SEGIRI
Nomor : 17/100.02.014/A.SK.I/2018
Tentang : PENETAPAN DOKUMEN EKSTERNAL YANG
Edward Suryatmanto
MENJADI ACUAN DALAM PENYUSUNAN
STANDAR PELAYANAN KLINIS DI PUSKESMAS
SEGIRI

DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL YANG DIGUNAKAN DALAM PENYUSUNAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL

DAFTAR DOKUMEN EKSTERNAL YANG DIGUNAKAN DALAM PENYUSUNAN

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
NO DAFTAR DOKUMEN
 1. LAKIP YANKES TAHUN 2016
 2. Permenkes Nomor 82 Tahun 2015 tentang dana dak 2016
 3. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
4. cetakSsp keg penunajng operasional pkm17
5. KMK No 406 Tahun 2009 tentang Kes Jiwa Komunitas
6. KMK No 1250 Tahun 2009 tentang Kendali Mutu Radiodiagnostik
7. KMK No 1278 Tahun 2009 tentang TB dan HIV
8. KMK No. 237 tentang Fisikawan Medik
9. KMK No. 293 tentang Eliminasi Malaria Di Indonesia
10. KMK No. 585 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan Di Puskesmas
11. KMK No. 830 tentang Pedoman Pelaksanaan Penyediaan Obat Dan Vaksin
12. KMK No. 857 tentang Penilaian Kinerja SDM Kesehatan
13. KMK No. 907 tentang Syarat-syarat Dan Pengawasan Kualitas Air minum
KMK No. 996 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Rehab Penyalahgunaan
14. NAPZA
15. KMK No. 1076 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional
16. KMK No. 1105 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Massal Akibat Bencana Kimia
KMK No. 1116 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi
17. Kesehatan
18. KMK No. 1653 tentang Pedoman Penanganan Bencana Bidang Kesehatan
19. Manual Rekam Medis-Konsil Kedokteran
PBM Menkes dan Mendagri No. 188 dan No 7 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan
20. Tanpa Rokok
21. Pedoman Pelayanan Maternal dan Perinatal 2005
22. Pedoman Peningkatan Mutu Yanmed Dasar 2008
23. Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RS 2006
24. Pedoman Perencanaan Puskesmas
25. Permenkes no. 44 thn 2016 tentang pedoman manajemen puskesmas
26. Permenkes No.780 th 2008 TENTANG PELAYANAN RADIOLOGI
27. PMK 780 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
28. PMK No. 7 tentang Perencanaan dan Penganggaran Bidang Kesehatan
29. PMK No. 008 tentang Kode Etik PNS Di Lingkungan KEMENKES
30. PMK No. 42 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
31. PMK No. 75 tentang Puskesmas
32 KMK No. 300 tentang Pedoman Penanggulangan Episenter Pandemi Inf
 33. KMK No. 364 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkolosis (TB)
 34. Panduan Nasional Keselamatan Pasien (Patient Safety) 2008
 35. Pedoman Kerja Perawat IGD di RS 1999-1
 36. Pedoman Pelayanan Gawat Darurat 1995
 37. Pedoman PTP
 38. permenkes no. 39 thn 2016 tentang pedoman penyelenggaraan indonesia sehat
 39. PMK No 129 tahun 2008 tengan SPM RS lengkap
 40. PMK No 779 tentang standar pelayanan anestesiologi dan reanimasi
 41. PMK No. 1 tentang JUKNIS Bantuan Operasional Kesehatan_1
 42. PMK No. 3 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
 43. PMK No. 5 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di FASYANKES-1
 44. PMK No. 9 tentang Klinik
 45. PMK No. 23 tentang Upaya Perbaikan Gizi
 46. PMK No. 027 tentang Penanggulangan Daerah Bermasalah Kesehatan
 47. PMK No. 028 tentang Klinik

 48. PMK No. 028 tentang Standar Bubuk Tabur Gizi

 49. PMK No. 28 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
 50. PMK No. 30 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
 51. PMK No. 32 tentang Pekerjaan Tenaga Sanitarian
 52. PMK No. 035 tentang Pedoman Identifikasi Faktor Risiko Kesehatan
 53. PMK No. 36 tentang Rahasia Kedokteran
 54. PMK No. 37 tentang Penyelenggaraan Laboratorium PUSKESMAS
 55. PMK No. 41 tentang Pedoman Gizi Seimbang
 56. PMK No. 43 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
PMK No. 46 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
 56. Dokter dan Dokter Gigi
 57. PMK No. 53 tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
 58. PMK No. 55 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
 59. PMK No. 65 tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
 60. PMK No. 71 Th 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN
 61. PMK No. 75 tentang Puskesmas
PMK No. 92 tentang JUKNIS Kerja Sama Puskesmas, Unit Transfusi Darah dan RS Dalam
 62. Pelayanan Darah
 63. PMK No. 155 tentang Penggunaan Kartu Menuju Sehat (KMS) Bagi Balita
 64. PMK No. 269 tentang Rekam Medis
 65. PMK No. 290 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
 66. PMK No. 357 tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer
 67. PMK No. 374 tentang Pengendalian Vektor
 68. PMK No. 492 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
 69. PMK No. 512 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
 70. PMK No. 741 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di KabupatenKota
 71. PMK No. 949 tentang Kriteria Sarana Pelayanan Kesehatan Terpencil dan Sangat Terpencil
 72. PMK No. 949 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini KLB
 73. PMK No. 971 Th 2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan
 74. PMK No. 971 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan
 75. PMK No. 1691 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 76. PMK No. 2052 tentang Izin Praktik Kedokteran
PMK No. HK.02.02-068 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik Di Fasilitas
 77. Pelayanan Kesehatan Peme
 78. PMK No. HK.02.02-148 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
 79. PMK No. HK.02.02-149 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
 80. PMK No.1438 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
 81. PMK PMK No. 1691 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
 82. PMK_No. 161 - Registrasi Tenaga Kesehatan
 83. PMK_No. 11 tentang Keselamatan Pasien_
 84. PMK_No. 27 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di FASYANKES
 85. PMK No.43 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidan Kesehatan
 86. PP No. 33 tentang Pemberian ASI Eksklusif
 87. SK MENT PEDOMAN PENYUSUNAN SDM
 88. SSp3
 88. ssp12
 89. UU No. 38 Th 2014 tentang Keperawatan
 90. LAKIP YANKES TAHUN 2016
 91. Permenkes Nomor 82 Tahun 2015 tentang dana dak 2016
 92. PEDOMAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI
 93. Cetak Ssp keg penunajng operasional pkm17
 94. KMK No 406 Tahun 2009 tentang Kes Jiwa Komunitas
 95. KMK No 1250 Tahun 2009 tentang Kendali Mutu Radiodiagnostik
 96. KMK No 1278 Tahun 2009 tentang TB dan HIV
 97. KMK No. 237 tentang Fisikawan Medik
 98. KMK No. 293 tentang Eliminasi Malaria Di Indonesia
 99. KMK No. 585 tentang Pedoman Pelaksanaan Promosi Kesehatan Di Puskesmas
 100. KMK No. 830 tentang Pedoman Pelaksanaan Penyediaan Obat Dan Vaksin
 101. KMK No. 857 tentang Penilaian Kinerja SDM Kesehatan
 102. KMK No. 907 tentang Syarat-syarat Dan Pengawasan Kualitas Air minum
KMK No. 996 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sarana Pelayanan Rehab Penyalahgunaan
 103. NAPZA
 104. KMK No. 1076 tentang Penyelenggaraan Pengobatan Tradisional
 105. KMK No. 1105 tentang Pedoman Penanganan Medis Korban Massal Akibat Bencana Kimia
KMK No. 1116 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Surveilans Epidemiologi
 106. Kesehatan
 107. KMK No. 1653 tentang Pedoman Penanganan Bencana Bidang Kesehatan
 108. Manual Rekam Medis-Konsil Kedokteran

 109. PBM Menkes dan Mendagri No. 188 dan No 7 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan
 Tanpa Rokok
 110. Pedoman Pelayanan Maternal dan Perinatal 2005
 111. Pedoman Peningkatan Mutu Yanmed Dasar 2008
 112. Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis RS 2006
 113. Pedoman Perencanaan Puskesmas
 114. Permenkes no. 44 thn 2016 tentang pedoman manajemen puskesmas
 115. Permenkes No.780 th 2008 TENTANG PELAYANAN RADIOLOGI
 116. PMK 780 tentang Penyelenggaraan Pelayanan Radiologi
 117. PMK No. 7 tentang Perencanaan dan Penganggaran Bidang Kesehatan
 118. PMK No. 008 tentang Kode Etik PNS Di Lingkungan KEMENKES
 119. PMK No. 42 tentang Penyelenggaraan Imunisasi
 120. PMK No. 75 tentang Puskesmas
 121. KMK No. 300 tentang Pedoman Penanggulangan Episenter Pandemi Inf
 122. KMK No. 364 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkolosis (TB)
 123. Panduan Nasional Keselamatan Pasien (Patient Safety) 2008
 124. Pedoman Kerja Perawat IGD di RS 1999-1
 125. Pedoman Pelayanan Gawat Darurat 1995
 126. Pedoman PTP
 127. permenkes no. 39 thn 2016 tentang pedoman penyelenggaraan indonesia sehat
 128. PMK No 129 tahun 2008 tengan SPM RS lengkap
 129. PMK No 779 tentang standar pelayanan anestesiologi dan reanimasi
 130. PMK No. 1 tentang JUKNIS Bantuan Operasional Kesehatan_1
 131. PMK No. 3 tentang Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
 132. PMK No. 5 tentang Panduan Praktik Klinis Dokter di FASYANKES-1
 133. PMK No. 9 tentang Klinik
 134. PMK No. 23 tentang Upaya Perbaikan Gizi
 135. PMK No. 027 tentang Penanggulangan Daerah Bermasalah Kesehatan
 136. PMK No. 028 tentang Klinik
 137. PMK No. 028 tentang Standar Bubuk Tabur Gizi
 138. PMK No. 28 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN
 139. PMK No. 30 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Puskesmas
 140. PMK No. 32 tentang Pekerjaan Tenaga Sanitarian
 141. PMK No. 035 tentang Pedoman Identifikasi Faktor Risiko Kesehatan
 142. PMK No. 36 tentang Rahasia Kedokteran
 143. PMK No. 37 tentang Penyelenggaraan Laboratorium PUSKESMAS
 144. PMK No. 41 tentang Pedoman Gizi Seimbang
 145. PMK No. 43 tentang Penyelenggaraan Laboratorium Klinik Yang Baik
PMK No. 46 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
 146. Dokter dan Dokter Gigi
 147. PMK No. 53 tentang Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial
 148. PMK No. 55 tentang Penyelenggaraan Pekerjaan Perekam Medis
 149. PMK No. 65 tentang Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan
 150. PMK No. 71 Th 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada JKN
 151. PMK No. 75 tentang Puskesmas
PMK No. 92 tentang JUKNIS Kerja Sama Puskesmas, Unit Transfusi Darah dan RS Dalam
 152. Pelayanan Darah
 153. PMK No. 155 tentang Penggunaan Kartu Menuju Sehat (KMS) Bagi Balita
 154. PMK No. 269 tentang Rekam Medis
 155. PMK No. 290 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran
 156. PMK No. 357 tentang Registrasi dan Izin Kerja Radiografer
 157. PMK No. 374 tentang Pengendalian Vektor
 158. PMK No. 492 tentang Persyaratan Kualitas Air Minum
 159. PMK No. 512 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
 160. PMK No. 741 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di KabupatenKota
 161. PMK No. 949 tentang Kriteria Sarana Pelayanan Kesehatan Terpencil dan Sangat Terpencil
 162. PMK No. 949 tentang Pedoman Penyelenggaraan Sistem Kewaspadaan Dini KLB
 163. PMK No. 971 Th 2009 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan
 164. PMK No. 971 tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural Kesehatan
 165. PMK No. 11 tahun 2017 tentang keselamatan pasien
 166. PMK No. 2052 tentang Izin Praktik Kedokteran
PMK No. HK.02.02-068 tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik Di Fasilitas
 167. Pelayanan Kesehatan Peme
 168. PMK No. HK.02.02-148 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Perawat
 169. PMK No. HK.02.02-149 tentang Izin Dan Penyelenggaraan Praktik Bidan
 170. PMK No.1438 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
 171. PMK_No. 161 - Registrasi Tenaga Kesehatan
 172. PMK_No. 11 tentang Keselamatan Pasien_
 173. PMK_No. 27 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di FASYANKES

 174. PMK No.43 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidan Kesehatan

 175. PP No. 33 tentang Pemberian ASI Eksklusif
 176. SK MENT PEDOMAN PENYUSUNAN SDM
 177. SSp3
 178. ssp12
 179. UU No. 38 Th 2014 tentang Keperawatan
PMK No. 27 Tahun 2017 tentang pencegahan dan pengendalian infeksi di fasilitas
180. pelayanan kesehatan
189. Instrumen akreditasi Puskesmas
PMK No. 46 tahun 2015 tentang akreditasi puskesmas, klinik pratama, tempat praktek
190. mandiri dokter dan tempat praktek mandiri dokter

KEPALA UPT PUSKESMAS SEGIRI

Edward Suryatmanto