Anda di halaman 1dari 1

Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
……………………………….…….…..…..…………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir :
………………………………….…..…..……………..........................................

Pekerjaan :
…………………………….……..……..…………………………………………………….

Agama :
……………………..…………..……………………………………………………………..

Jenis Kelamin :
……………..………………………………………………………………………………….

Alamat Lengkap :
…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di wilayah

Kecamatan………………….………………………………….

Desa/Kelurahan ………………………………………………………

Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari siapapun dan
dapat digunakan untuk melamar sebagai petugas Lapangan Sensus Pertanian 2023

Mengetahui …………, ……… Maret 2023


Kades/Perangkat Desa Yang menyatakan

……………………………………………………. …………………………………………………….

Anda mungkin juga menyukai