SINDROME CORONARIO AGUDO

1 .- INTRODUCCIN Los pacientes con Sndromes Coronarios Agudos ( SCA), constituyen un grupo importante dentro del conjunto de pacientes atendidos en los servicios de emergencia de todo el mundo, tanto por el nmero de pacientes que acuden con manifestaciones clnicas agudas que podran deberse a enfermedad coronaria, como por la necesidad de establecer medidas teraputicas inmediatas para reducir su morbimortalidad, y por consiguiente los riesgos que conlleva un manejo inadecuado. La OMS calcula que en Europa existe una incidencia de 1490 nuevos casos/100,000 habitantes por ao. En los EEUU la incidencia del IMSTE ( Infarto con elevacin del ST), ha disminuido progresivamente de 1975: 171/100,000 a 101/100,000 habitantes en 1997. Lo contrario sucede con el periodo de tiempo de 62/100,000 a 131/100,000 habitantes en 1997. Se sabe que la letalidad del IMA es del 30.8% en los primeros 30 das, del mismo modo de la totalidad de pacientes con IMA slo el 59.8% llegan con vida a un hospital, y de los que acceden a las unidades coronarias la letalidad es del 10% a los 30 das. El 20% de los SCA se presentan con manifestaciones atpicas y lo ms importante; un 60% de este grupo de pacientes no tienen antecedentes de cardiopata isqumica. 2.- OBJETIVOS 2.1. Pacientes con SCA con elevacin del segmento ST. a.Repermeabilizar farmacolgicamente precozmente (fibrinolticos) la o arteria ocluida, ya sea revascularizacin mecnica SCA STNE ( Sndrome coronario agudo sin elevacin del ST) que ha aumentado en el mismo

(Angioplasta Transluminal Percutnea). b.- Evitar la reoclusin mediante el uso de agentes antitrombticos y antiplaquetarios.

2.2. Pacientes con SCA sin elevacin del segmento ST: a.- Diagnstico correcto. b.- Estratificacin pronstica: Clnica, Electrocardiogrfica, marcadores de dao miocrdico, etc. c.- Tratamiento apropiado. d.- Lugar de ingreso adecuado. 3.- DEFINICIN DEL PROBLEMA DE SALUD. SCA traduce la isquemia miocrdica que se origina por la ruptura de una placa ateroesclertica con la posterior formacin de un trombo intra coronario, provocando la aparicin de un amplio espectro de manifestaciones clnicas que van desde la Angina Inestable al Infarto con o sin elevacin del segmento ST o muerte sbita dependiendo del grado de obstruccin de la arteria. Por tanto el SCA incluye la Angina Inestable (AI), el Infarto agudo de miocardio (IMA) y la muerte sbita (MS). Tres manifestaciones que corresponden en distinto grado a un mismo proceso fisiopatolgico, en la cual la placa ateroesclertica complicada provoca el inicio de las manifestaciones isqumicas. 4.- POBLACIN OBJETIVO. Est constituida por los grupos de pacientes con factores de riesgo para desarrollar enfermedad coronaria. a.- Factores de riesgo mayores, independientes: Hipercolesterolemia. Hbito de fumar. Hipertensin Arterial.. Historia familiar de enfermedad coronaria ( EC) prematura. EC en un paciente varn < 55 aos. EC en una paciente mujer < 65 aos.

Edad ( varones > 45 aos y mujeres > 55 aos). Diabetes mellitus. 2

Episodios previos de enfermedad coronaria ( Infarto, angina estable, angina inestable, revascularizacin quirrgica o intervencionista).

b.- Factores de riesgo relacionados a los hbitos de vida. Los estudios epidemiolgicos han demostrado que los siguientes factores de riesgo como las dislipidemias, el tabaquismo, la hipertencin arterial, la diabetes mellitus, el sedentarismo, la obesidad (IMC>=30Kg/m2), dieta aterognica, los antecedentes familiares de enfermos coronarios, la edad y el sexo; as como el consumo de alcohol y personalidad tipo A, son los responsables en un alto porcentaje de la presentacin de enfermedad coronaria. Disminuir los factores de riesgo constituye el mtodo clnico, primario para evitar la morbilidad y la mortalidad por arteriopatia coronaria. 4.1 ACTIVIDADES DE PROMOCION, PREVENCIN Y DETECCIN. Se debe remarcar que el SCA es manifestacin de la ateroesclerosis coronaria, que sta a su vez es generalmente progresiva y por lo tanto es imperiosa, la necesidad de evitar su avance para prevenir el dao posterior del miocardio. Es conveniente hacer nfasis en que el origen que tiene la placa ateroesclertica y el efecto negativo que ocasiona la obstruccin coronaria, las posibilidades de inestabilidad de la misma y la formacin de trombos intracoronarios que precipiten los eventos agudos de no atender las recomendaciones de prevencin en los llamados grupos de riesgo. Por lo que es necesario: Iniciar una dieta balanceada, evitando frituras y alimentos con grasas saturadas. Consumir carnes blancas y /o pescado, verduras y menestras. Control del peso corporal adecuado. Ejercicios: Caminatas diarias de por lo menos 30 minutos. Evitar el consumo de tabaco y alcohol. Utilizar estatinas: Lovastatina y Atorvastatina Control permanente del stress.

I.- MANEJO DEL SNDROME CORONARIO AGUDO CON ELEVACIN DEL SEGMENTO ST. DIAGNOSTICO: -Clnico. -Electrocardiogrfico. -Enzimtico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DEL DOLOR TORCICO:

PERFIL
Isqumico

Localizacin Irradiacin
Precordial. Brazo izquierdo O derecho. Mandbula. Espalda. Respiracin

Agravantes
Angina: Ejercicio. Ingesta.

Atenuantes
Angina: reposo NG Sl IMA: Cloruro de morfina Sedestacin. Inclinndose hacia delante Respiracin Superficial. Inmovilizacin

Sntomas asociados
Sudoracin Fra. Nuseas. Vmitos.

Otros
IMA: alteraciones del ST y onda T. Elevacin de CPK y troponinas Roce pericrdico. Elevacin difusa Del ST. Cardiomegalia Lnea de Neumotrax. Infiltrado Pulmonar. Hipoventilacin ECG: ALT Inespecficas de la Repolarizacin Asimetra de Pulsos. Ensanchamiento Mediastnico. Alteraciones en ECG. TAC. Arteriografa. Fracturas.

Pericrdico

Precordial. Cuello. Mandbula. Respiracin

Respiracin Superficial. Fiebre. Disnea. Fiebre. Tos. Expectoracin

Pleurtico

Costal // cuello

Esofgico

Diseccin Artica

Epigstrico Espalda. Cuello. Mandbula. Anterior trax Interescapular.

Decbito

Anticidos. Espasmo esofgico Con NG Sl.

Pirosis. Disfagia. Sncope. Dficit Neurolgico. Insuficiencia Artica. Disnea. Tos. Hemoptisis

No se modifica Con la Respiracin.

TEP

Agudo // Cuello. Hombros. Osteomuscular Zona concreta

Tos. Respiracin Tos. Palpacin. Movilizacin Analgsicos

Contusiones

Psicgeno

Apex // Brazo Izquierdo.

Hiperventilacin Parestesias.

PCO2 con PO2 normal

II - ECG: El ECG juega un papel importante a la hora de decidir la actitud teraputica adecuada. - ST elevado, IMA con onda Q = Candidato a reperfusin PRECOZ - ST no elevado, IMA no Q = Estratificacin de riesgo Importante: Si el ECG muestra un infradesnivel persistente del ST en precordiales hasta de V 3, pueden ser cambios especulares de un IMA posterior. Un Bloqueo de rama izquierda de nueva aparicin o no conocido previamente tiene el mismo valor que una elevacin del ST y generalmente implica un compromiso de masa miocrdica importante. Si el IMA es inferior o posterior siempre tomar Precordiales derechas (V4 AVR) por que tiene ms sensibilidad y con el fin de diagnosticar la posible extensin a Ventrculo Derecho.

Localizacin del IMA:

Pared Afectada Inferior (diafragmtica) Lateral Anterior Posterior Apical Anterolateral Anteroseptal Derivaciones II, III, aVF I, AvL, V5, V6 V1 a V6 V1, V2 (recproco) Posibles Alteraciones en el ECG Q, ST, T Q, ST, T Q, ST, T prdida de la progresin de la onda R

R>S, depresin de ST, elevacin de la onda T (cambio del espejo) V2-V4, DII-III Q, ST; T, prdida de la AVF progresin de la onda R I, a VL, V4-V6 Q, ST, T V1-V3 Q, ST, T, prdida de la progresin de la onda R

III - Criterios Diagnsticos. 1. Dolor torcico de tipo isqumico o equivalente de ms de 20 minutos de duracin. 2. Cambios en EKG:

a. Elevacin del ST: Nueva elevacin del segmento ST desde el punto J, en dos o ms derivaciones contiguas: > 0.2 mV en V1, V2, V3 y >1mV en otras derivaciones. b. Bloqueo de rama izquierda Nuevo o presumiblemente nuevo. Prioridades: Garantizar la estabilidad del paciente. Minimizar el retraso en el inicio de la reperfusin farmacolgica (fibrinolticos) o mecnicos (ACTP). ESTRATIFICACION DE RIESGO. SCORE TIMI STE.

VARIABLE EDAD >75 aos 65 74 aos DM HTA ICC PAS<100 mm hg. FC>100 x min Killip Kimball II III < 67 kilos BRIHH Tiempo de Reperfusin >4hrs

PUNTAJE 3 2 1 3 2 2 1 1 1

SCORE <2 3a7 >/= 8

RIESGO Bajo Intermedio Alto

MORTALIDAD < 2% 10% > 20%

IV - Medidas Generales: 1. - Valoracin clnica de la perfusin tisular: coloracin de piel y mucosas, pulsos, relleno capilar, presencia de signos neuro vegetativos.

2. - ECG 12 derivaciones: nombre del paciente, fecha, hora y la presencia o ausencia de dolor cuando se realiza, debe haber un desfibrilador ante el riesgo de arritmia ventricular. 3. Tomar electrocardiograma basal 4. Canalizacin de dos vas venosas perifricas de preferencia antecubitales. En caso de que el paciente requiera la colocacin de cateter venoso central por ejemplo, inestabilidad hemodinmica, se preferir el acceso venoso femoral. Extraccin de muestras sanguneas: Hemograma, bioqumica y coagulacin, Enzimas cardiacas. Tn T, 2 tomas en 24h, CK MB cada 8 horas. 5.- Oxgeno para mantener SaO2 > 95%. 6. -AAS 160-325 mg en ausencia de contraindicaciones. 7.- Si est contraindicado ASA, Clopidogrel 75 mg , 300 mg stat, luego 75 mg c/24h por 30 das. 8.- Morfina: 3 a 5 mg EV lento y diluido, en SCA STE inferior, hipotensin o bradicardia usar petidina. 9. - Nitroglicerina SL. En ausencia de hipotensin y bradicardia. 10. - Estratificacin de los pacientes de cara a la indicacin teraputica fibrinoltica inmediata. Indicaciones y contraindicaciones del tratamiento fibrinoltico. V - MANEJO TERAPUTICO DEL SCA 1. Antianginosos: Nitroglicerina o Dinitrato de Isosorbide SL. ( si antes no lo hizo el paciente). Nitroglicerina o Dinitrato de Isosorbide EV (si persiste el dolor y PAS > 90 mmHg). y FC >65 x min. Diluir 25 mg de NTG en 250 ml de SG al 5%, preferible administrar con bomba de perfusin. Dosis inicial: 5-10 ml/h. Su uso ser por 24 horas en caso de IMA no complicado. Se prolongar su utilizacin en caso de falla cardiaca y angina recurrente. Contraindicaciones de la Nitroglicerina o Dinitrato de Isosorbide 7

- PAS < 90mmHg. - Miocardiopata Hipertrfica Obstructiva y Estenosis mitral o artica severas. - Hipovolemia, Hipotensin, Bradicardia. - IMA de ventrculo derecho. 2. Analgesia: Cloruro de morfina: diluir una ampolla (10 mg/ 1cc) en 9 cc de SF. Administrar 2,5 cc cada 5-10 minutos, hasta que cede el dolor o aparicin de efectos adversos (Hipotensin y depresin respiratoria). En caso de sobredosis utilizar Naloxona: o.o1 mg / Kg EV. Meperidina: Petidina amp de 100 mg/ 2cc. Diluir una amp en 8cc de SF y administrar 25 mg (2,5 cc) cada 5-10 min. De eleccin en casos de IMA inferior y/o presencia de bloqueos, bradicardia o hipotensin. En caso de nuseas o vmitos administrar Metoclopropamida 10 mg iv. 3. Antiagregantes: La aspirina reduce el riesgo de muerte/ infarto en un 50% en los pacientes con SCA. Mecanismo de Accin: Inhibe la agregacin plaquetaria dependiente del tromboexano A2, al inhibir de forma irreversible la enzima plaquetaria Ciclooxigenasa. Administrar de 75 325 mg. de AAS masticada. En ausencia de contraindicaciones: alergia, ulcus, o intolerancia etc. Clopidogrel. Dosis de 300 mg en la fase aguda para despus mantenerlo a dosis de 75 mg por da por lapso de 30 das. 4. Tratamiento Antitrombtico; Se recomienda heparina no fraccionada como tratamiento de eleccin: dosis inicial 4,000 unidades EV o 60 unidades por kilo de peso como Bolo. El tratamiento posterior ser de acuerdo a la estrategia de reperfusin utilizada. Contraindicaciones: ditesis hemorrgicas, ulcera pptica o diverticulitis activa, aneurisma disecante de aorta, embarazo o neoplasia. 8

5. TRATAMIENTO DE REPERFUSIN ACTP.- Es el tratamiento de eleccin. Los estudios han demostrado superioridad frente a la reperfusin farmacolgica. a) FIBRINOLITICOS.- Se emplear slo si no es posible realizar ACTP inmediato.

Fibrinolisis es preferida. En presentacin temprana (menos de 3 horas) y demora en la estrategia invasiva. La estrategia invasiva no es posible: Laboratorio de cateterismo ocupado o no disponible. Difcil acceso vascular. Falta de acceso a laboratorio debidamente capacitado para angioplasta primaria. Demora para estrategia invasiva. Transporte prolongado. (Tiempo puerta-baln) (tiempo puerta-aguja) > 1 hora. (Tiempo de contacto mdico-baln) o (puerta-baln) > 90 minutos. Estrategia Invasiva es preferida. Laboratorio de hemodinmica capacitado con respaldo quirrgico (Tiempo contacto mdico-baln) o (puerta-baln)< 90 minutos (Puerta-baln) (Puerta-aguja) < 1 hora. Alto riesgo: Shock Cardiognico. Killip >= 3.

Contraindicciones para fibrinolisis incluyendo incremento de riesgo de sangrado y hemorragia intracraneal (HIC). Presentacin tarda: inicio de sntomas de ms de 3 horas. Diagnstico de IMA-STE no est definido.

CUADRO B. RIESGO DE SANGRADO INTRACRANEAL (HIC). Un punto por cada uno. EDAD >/= 75 AOS PESO: MUJER < 60 kilos HOMBRE < 80 kilos HTA - PAS >/=160 TTO. TPA SEXO FEMENINO ACV PREVIO Anticoagulacin Excesiva Riesgo de Sangrado HIC. 01 2 3 4 >/= 5 5.1. Reperfusin Mecnica. 5.1.1. ACTP Definiciones: Angioplasta Primaria: Es aquella que se realiza en pacientes con ST elevado dentro de las primeras 12 horas de iniciado el dolor.

0.69% 1.02% 1.63% 2.49% 4.11%

Angioplasta Facilitada: Es aquella estrategia en que se utiliza la mitad de la dosis de fibrinoltico seguida de angioplasta inmediata, planeada y asociada a un inhibidor de la glicoprotena. Se utiliza en pacientes de alto riego cuando el ACTP no es inmediatamente disponible.

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No se recomienda su uso en pacientes mayores de 75 aos y con alto riesgo de sangrado.

Angioplasta de Rescate: Es aquella estrategia realizada dentro de las 12 horas luego de una fibrinolisis fallida, en pacientes que continan con isquemia o presentan isquemia recurrente. Se utiliza de preferencia en pacientes menores de 75 aos y con disfuncin ventricular izquierda en stock de menos de 36 horas del IMA.

Indicaciones: Dolor tpico que no cede con NTG sl. ECG con ST elevado persistente > 2 mm en ms de dos derivaciones en precordiales y mayor de 1mm en las derivaciones restantes. Menos de 75 aos. Menos de 6 horas de evolucin. No contraindicaciones absolutas ni relativas para trombolisis. PAS > 100 mmHg o PAD < 100 mmHg. 5.2.- FIBRINOLISIS Se realizar fibrinolisis en caso de no contar con laboratorio de cateterismo inmediato dentro de las primeras 12 horas de inicio del dolor torcico. ADMINISTRACION DEL FIBRINOLITICO. a. < 2 horas: FIBRINOLISIS. Si no hay contraindicaciones, informar al paciente y familiares sobre procedimiento y hacer firmar consentimiento informado. Luego iniciar trombolisis.

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 TPA: Bolo 15 mg, luego 50 mg en 30 min. (0.75/Kg.), luego 35 mg (0.5/Kg.) en 1 hora (total 100mg). Indicado en pacientes mujeres de menos de 60 kilos. Ajustar dosis por kilo de peso. Estreptoquinasa: 15 00,000 UI EV en 1 hora. b. Dolor de 2 a 12 horas: En SCA-STE anterior extenso, Killip III IV o contraindicacin para trombolisis, considerar transferencia para intervensionismo. Si hay posibilidad de transferencia y ACTP en menos de 2 horas, entonces descartar reaccin anafilctica al contraste, valorar pulsos femorales, informar al paciente y familiares sobre procedimiento y hacer firmar consentimiento informado; luego transferir intervencionismo. En todas las dems presentaciones, contraindicacin para intervencionismo o imposibilidad para realizarlo antes de 2 horas, entonces administrar fibrinoltico. 5.2.1 CONTRAINDICACIONES PARA FIBRINOLISIS EN IMA-STE * Contraindicaciones Absolutas Hemorragia intracraneal (HIC) previa Lesin cerebral estructural conocida (Ejm: malformacin arterio venosa. Accidente cerebro vascular (ACV) dentro de los 3 meses, excepto ACV isqumico agudo dentro de las 3 horas. Neoplasia maligna intracreneal conocida (primaria o metastsica) Sospecha de diseccin de aorta. Sangrado activo o ditesis hemorrgica (excluyendo menstruacin). Trauma cerrado facial o craneal significativo dentro de los 3 meses. Riesgo alto de HIC (ver cuadro B). Historia de HTA crnica severa pobremente controlada. Presentacin con HTA severa no controlada (PAS >180 o PAD 110) para

Contraindicaciones Relativas.

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 * +

ACV isqumico mayor de 3 meses, demencia conocida patologa intracraneal no comprendida en contraindicaciones. Resucitacin cardiopulmonar (RCP) traumtica o prolongada (mayor de 10 minutos) o ciruga mayor (menor de 3 semanas). Reciente sangrado interno (2 a 4 semanas). Punciones vasculares no compresibles. Para estreptokinasa / anistreplase: exposicin previa (> 5 das) o reaccin alrgica previa a estos agentes. Gestacin. Uso actual de anticoagulantes: el ms alto INR con alto riesgo de sangrado. Como advertencia para tomar decisiones clnicas y podran no estar todas incluidas o ser definitivas. Podra ser una contraindicacin absoluta en pacientes de bajo riesgo con IMA STE.

5.2.2. TRATAMIENTO DE REPERFUSION EN IMA STE

Fibrinolisis

Estratificacin no invasiva
ISQUEMIA RESCATE

ACTP NO POSIBLE ACTP POSIBLE

Cuidados Hospitalarios Tardios y prevencin Secundaria

ACTP Recepcin Hospital

ACTP PRIMARIA

FIBRINOLISIS : Procedimiento, de preferencia en UCI. Monitorizacin: Anexo N 01. Proximidad de un desfibrilador y coche de RCP. Va venosa: preferible dos vas, una para el tromboltico y la otra para fludos.

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Tomar EKG de inicio. Oxigenoterapia. 5.2.3.-CRITERIOS DE REPERFUSIN. Tomar EKG inmediatamente terminada la administracin de tPA o 30 minutos despus de STK (a los 90 minutos de iniciada la fibrinolisis) Resolucin del ST > 70 %. Igual reperfusin exitosa sin tomar EKG a los 120 minutos de iniciada la fibrinolsis. Si no hay cada, angioplasta de rescate. Remitirse a cuadro de riesgo alto (shock cardiognico IMA extenso) Cada del ST < 50%, localizacin anterior y < 8 horas de evolucin: Posibilidad de transferencia: angioplasta de rescate. No es posible referir: valorar posibilidad de Retrombolisis con tPA ( si se us STK), si fibringeno > 1. 5.2.4. MANEJO DE LAS COMPLICACIONES DE LA FIBRINOLISIS. Se define como SANGRADO MAYOR a la disminucin de ms de 5g % de Hb o disminucin de ms de 15% en el Hto, o sangrado intracraneal o retroperitoneal. Se considera SANGRADO MENOR a una disminucin entre 3 y 5 g % de Hb o entre 9 y 15% del Hto. Hipotensin : pasar SF 250 - 500 ml, disminuir velocidad de infusin, si persiste detener, reiniciar luego de +- 15 min. de recuperar PA. Reaccin alrgica Severa: suspender lisis, administrar hidrocortisona 100 mg, clorfeniramina 10 mg. Considerar cambio de ltico. Sangrado Menor: si es posible lograr hemostasia, continuar lisis, sino detener. Sangrados mayores: detener lisis. Plasma fresco, plaquetas, PGR. SOSPECHA DE HEMORRAGIA INTRACRANEAL Sntomas: deterioro neurolgico, cefalea de inicio agudo, nuseas y vmito. Si se presume Dx de HIC: Descontine la infusin del tromboltico. Tomar TAC cerebral simple urgente.

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 Hemograma, plaquetas, PTT, PT, fibringeno. Transfundir 6-8 U de crioprecipitados. Plasma fresco congelado ms fibringeno constituye una alternativa. Transfundir 6-8 U de plaquetas si hay trombocitopenia o si ha recibido antiagregantes. De cada 5,000 unidades de Heparina administrar un frasco de protamina en 30 minutos; preguntar y descartar uso de insulina NPH por reaccin alrgica cruzada. MANEJO SUBSECUENTE: 1. Dieta blanda con residuos. 2. Reposo absoluto y monitoreo continuo no invasivo. 3. ASA 100 mg/da. 4. Clopidogrel 75 mg como dosis de carga en paciente < de 75 aos y luego 75 mg/da como mantenimiento asociado a la aspirina. 5. Heparina no Franccionada EV: se recibi TPA: a. Bolo de 60 UI/Kg con un mximo de 4000 UI. Infusin de 12 UI/Kg por 48 h con un mximo de 1000 UI por hora. Para un TTPA de 50 a 70 seg., con monitorizacin del TTPa a las 3, 6, 12, 24 despus de inicio por 48 horas. Si recibi TPA. Si han recibido STK y tienen alto riesgo de embolismo sistmico. Si no ha recibido trombolisis y tiene alto riesgo de embolismo sistmico. b. 7500 UI SC cada 12 horas si se us STK por 48 horas: Heparina 5000 unidades en bolo; luego 1,000 unidades por hora si pesa ms de 80 kilos; u 800 unidades por hora si pesa menos de 80 kilos. c. Nomograma para monitoreo y regulacin de la infusin de heparina. Anexo N 02. 6. Heparina de bajo Peso molecular 7. Manejo de sangrado.

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a. Heparina no Fraccionada: Por cada 100 U de HNF en la ltima hora, administre 1mg de Protamina en 10-20 minutos. Reduzca la dosis al 50% si la administracin fue ms de 1 hora. b. HBPM: Por cada mg de Enoxaparina/0.1ml de Nadroparina administrar 10mg de Protamina, si la ltima dosis fue en 6-8 horas. 8. Betabloqueo regular si no hay contraindicaciones. a. Propanolol 20 mg cada 8 horas o atenolol 50 100 mg/da. 9. IECAS en pacientes sin contraidicacin por 6 semamas y en pacientes con IMA extenso e insuficiencia cardiaca en forma indefinida, y/o con fraccin de eyeccin menor del 40%. En intolerantes a IECA indicar BBloqueantes de Receptores de Angiotensina. 10.Estatinas: Lovastatina 40 mg/da./ atorvastatina de 10-20 mg/da. 11. Ansiolticos: Alprazolam 0.5 mg /da. 12. Realizar Ecocardiografa dentro de las primeras 24 horas. 13. Lipebin: 15 a 30 cc. Antes de los alimentos en caso de estreimiento. 5.3.- IMA complicado: Todos los pacientes con IMA complicado deben ser inmediatamente transferidos a hospitales de nivel IV. 3.1. FALLA DEL VENTRCULO IZQUIERDO: Killip I: PA y Auscultacin normales. Killip II: Estertores/crepitantes en bases. Galope por tercer ruido. Killip III: Estertores /crepitantes en todos los campos pulmonares. Killip IV: Hipotensin arterial, signos de mala perfusin distal con o sin estertores/crepitantes en la auscultacin. 3.2. FALLA DEL VENTRCULO DERECHO: Suele coincidir con IMA inferior. Signos clnicos: Hipotensin, baja perfusin perifrica, ingurgitacin yugular, sin congestin pulmonar. TTO: Cargas de volumen de 100 y 200 cc de SF hasta 600 cc en 30 min. de no haber respuesta iniciar inotrpicos a dosis crecientes.

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A. COMPLICACIONES MECNICAS: - Son de solucin quirrgica inmediata ya que si no se tratan llevan al paciente al shock cardiognico. - Rotura del tabique interventricular. - Insuficiencia mitral aguda por rotura del msculo papilar. - Rotura de la pared libre. Taponamiento cardiaco y shock. B. ANGINA POST INFARTO: Es aquella que se presenta con o sin cambios electrocardigrficos dentro de las primeras 24 horas a 6 semanas del IMA. Se denomina angina post IMA precoz aquella que se presenta entre las 24 horas a 2 semanas del evento (ver protocolo del SCA-STNE). C. TRANSTORNOS DEL RITMO: Arritmia ventricular (FV,TVS, BAV III GRADO) que en caso de IMA inferior generalmente revierte en las primeras 2 semanas, mientras que en el IMA anterior es permanente y de mal pronstico. 6. ESTRATIFICACION DE RIESGO EN IMA NO COMPLICADO. a. Realizar PEG antes del alta (BRUCE MOD) limitado por sntomas. b. Si hay dificultad para realizar PEG, entonces realizar Ecocardiografa de Stress y/o perfusin miocrdica. c. Si hay isquemia inducible con criterios de alto riesgo realizar

transferencia para cateterismo cardiaco.

MANEJO DEL SNDROME CORONARIO AGUDO SIN ELEVACIN DEL SEGMENTO ST ( SAC SEST ) El SCA sin elevacin del segmento ST engloba los pacientes con angina inestable (AI) y los pacientes con infarto de miocardio sin elevacin del ST. Ambas entidades representan alrededor del 70% de los ingresos hospitalarios. I - Objetivos: 17

 Correcto diagnstico. - Diferenciar SCA de causas secundarias Ej. : Anemia, HTA no controlada, Taqui/bradiarritmia. - Estratificacin de riesgo: clnica, ECG, marcadores de dao miocrdico. - Tratamiento apropiado. Lugar de ingreso adecuado.

II - Diagnstico: Es fundamentalmente clnico y electrocardiogrfico. El ECG es la exploracin ms importante para el diagnstico de SCA - STNE. Hay que valorarlo basalmente y con dolor buscando alteraciones en el ST-T o alteraciones de la conduccin. Estos datos nos llevarn a la valoracin de dos aspectos de indudable inters teraputico y pronstico. DEFINICIN Debe cumplir 2 criterios necesariamente: 1.- Dolor Torcico isqumico (retroesternal, opresivo, irradiado a la cara interna del brazo izquierdo o mandbula). A mnimos esfuerzos o con emociones (2 episodios de 5 minutos, uno de 10 minutos). Presentaciones principales: - Angina de reciente inicio, Angina que da marcada limitacin a las actividades ordinarias ( CSC clase > = III) con un inicio dentro de los 2 ltimos meses, - Angina progresiva, Angina de esfuerzo con un cambio en el patrn previo. Ms frecuente, ms prolongado, con menor esfuerzo en los 2 ltimos meses. - Angina en reposo; dentro de la ltima semana. 2.- Evidencia de coronariopata isqumica (por lo menos uno de): EKG : AST > = 1mm, inversin de onda T (>3mm) simtrica en > = a 2 derivaciones continuas. Marcadores sricos positivos: CKMB > 2 veces a valor al normal en una muestra o curva ascendente TnT >0.03 o TnT > 0.1

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Antecedente de lesin > al 50% en una coronaria o estudio de perfusin miocrdica positiva o antecedente de revascularizacin miocrdica (percutnea o quirrgica).

Los que no cumplan los 2 criterios sern catalogados como probable sca, excepto aquellos que presentan niveles elevados de biomarcadores fuera del contexto de un dolor torcico. En este caso se individualizar y se necesitar la opinin de 2 asistentes para definir el diagnstico. MANEJO EN EMERGENCIA Reposo Absoluto Oxigeno Nitratos EV/SL B-bloqueantes EV/VO AAS 250-500mg. HNF 60U/kg bolo 12U/kg/h inf. Posible SICA: Slo dolor torcico, pero no cumple el criterio Probable SICA: Dolor torcico pero no cuenta aun con evidencia de coronariopata isqumica. SICA confirmado: Si el paciente tiene cambios en el EKG y/o marcadores positivos De contar con Heparinas de bajo peso molecular podra iniciarlas ahora. III - Estratificacin de Riesgo SCA-STNE confirmado: Como se mencionara anteriormente, una vez realizado el diagnstico clnico, es preciso establecer los rasgos que acompaan a la angina y que, analizados en forma conjunta, permiten establecer un riesgo de complicaciones esperables a menos que no se tomen las medidas diagnsticas y teraputicas apropiadas. Este grupo enfatiza que la estratificacin debe ser efectuada en forma dinmica. a) MUY ALTO RIESGO: Inestabilidad hemodinmica (Hipotensin arterial, falla cardiaca aguda). Angina en reposo + AST > 1mm con tratamiento pleno (angina refractaria). Angina ms arritmia ventricular (TVNS, TV, FV polimrfica perievento). Angina post infarto temprano (< de 14 das) + AST > 1 mm en >= de 2 derivaciones continuas.

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Medidas: 1) NPO. 2) Proteccin Renal: Hidratacin EV adecuada ms uso de Fluimisil (Acetilcistena) en pacientes de alto riesgo para nefropata por contraste). 3) Acceso venoso central femoral. (Hidratacin EV. Ms uso de fluimicil ). En pacientes de alto riesgo para nefropata por contraste. 4) IGP EV. 5) La aplicacin de otras medidas o cambio de esquema teraputico ser una atribucin y responsabilidad exclusiva del asistente encargado del caso (p.ej. uso de BIA, coronariografa sin IGP. EV). IGP = inhibidor de la glicoproteina. 6) Coronariografa urgente. b) ALTO RIESGO: Angina post infarto temprana sin AST > 1 mm. Angina post infarto sin cambios en el EKG. Angina recurrente con o sin cambios en el EKG. Tn/CKMB positivos. Diabetes Mellitus. AST > 1 mm al ingreso ahora resueltos o "estables". T(-) simtricas > = 3 mm en > = 3 derivaciones precordiales. SCORE TIMI > = 4 este score no se cre para hacer diagnsticos de SCA, es una medida del riesgo. Creemos que su utilidad radica en la estratificacin de pacientes inicialmente de no alto riesgo (sin cambios en el EKG/Biomarcadores negativos). Medidas: 1) Inicie Clopidorel 300mg VO stat, seguido de 75 mg VO qd. 2) Coronariografa precoz antes de las 48 hrs. c) NO ALTO RIESGO: Sin cambios en el EKG. No Angina recurrente. Marcadores negativos.

Medidas:

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Suspenda la anticoagulacin a las 24/36 hrs.. Si est asintomtico 48 horas realizar estratificacin no invasiva para disminuir la necesidad de coronariografa. NORMAS GENERALES EN LA UCIC. Reposo absoluto hasta 24 hrs. libre de sntomas y/o cambios en el EKG. Iniciar dieta lo ms pronto posible. Usar ansiolticos y laxantes. En la UCIC se tomar un EKG cada 8 horas las primeras 24 horas, un EKG cada 12 horas en el segundo da y de ah en adelante uno diario. Adems cada vez que se presente angina y al ceder la misma o ante cualquier cambio de situacin la clnica del paciente (Ej. : Hipo/hipertensin, sncope, disnea, arritmia). Todos los pacientes se sometern a un Ecocardiograma durante las primeras 24 hrs. de su ingreso, donde se describir de manera sucinta: el tamao de las cavidades, las alteraciones de la motilidad segmentaria, la FE, el patrn del flujo mitral y la presencia o no de masas intracavitarias y efusin pericrdica. IV - CONDUCTA TERAPEUTICA. 1- Hospitalizacin: En una Unidad de Cuidados Intensivos, sea Unidad Coronaria o Terapia Intensiva. 2- Obtener Accesos Intravenosos perifricos: mnimo 2 en zona antecubital. 3- Suplemento de Oxgeno: En caso de cianosis, insuficiencia respiratoria, congestin pulmonar y saturacin de oxgeno disminuda. 4- Investigar y Corregir Situaciones y Condiciones Precipitantes y/o Agravantes: a- Hipertiroidismo. b- Anemia. c- Suspensin de tratamiento intempestivamente (Ej.: Beta-Bloqueantes). d- Taqui o bradiarritmias significativas. e- Condiciones de stress psquicos o fsicos incrementados en forma desproporcionada para el paciente. f- Incorporacin de otros tratamientos (Ej.: descongestivos nasales) g- Consumo de frmacos vasoespsticos: cocana. 5- Solicitar Laboratorio Basal: 21

a. Hemograma, Hematocrito, grupo sanguneo y factor Rh. b. Radiografa de trax. c. Glucosa Urea y Creatinina. d. Recuento de plaquetas, TP, TTPA, INR e. Marcadores de dao miocrdico: CPK, CPK MB, Troponinas. 6- Monitoreo Electrocardiogrfico: EKG cada 8h en las primeras 24 horas o ante la aparicin de angor y despus de la resolucin del mismo. 7- Realizar Ecocardiograma para valorar FE y motilidad segmentaria y otras complicaciones. 8- Firma de consentimiento informado para realizacin de procedimientos invasivos. Tratamiento Mdico Farmacolgico: A Nitroglicerina o Dinitrato de Isosorbide (Isoket). a. Por va intravenosa en dosis de 5-20 ug/Kg/min, por su vida media ms corta (en pacientes con PA < de 110/70mm.Hg). Se usarn en las primeras 24 hrs. En caso de angina inestable (Bio marcadores CPK, troponinas (-) se extender su uso por 72hrs. El uso de nitratos se puede extender en caso de falla cardiaca, isquemia recurrente refractaria. Debe continuarse hasta alivio del dolor, o ante la recurrencia de la isquemia, o inestabilidad hemodinmica en ausencia de hipotensin arterial sostenida y bradicardia (PA<90/60 mmHg. o FC < 60 x min.). b. Alcanzado el objetivo, debe suspenderse en forma progresiva. c. En caso de no contar con nitratos EV, la administracin sublingual de nitritos cada 2 horas hasta la remisin de los sntomas. B - Betabloqueantes: Propanolol: dosis de 20 mg cada 6 a 8 hrs. salvo en casos de contraindicacin absoluta, como bradiarritmias, hipotensin arterial, existencia de espasmo coronario documentado o crisis de asma. Dar si FC > 65 x min. Y PAS > de 110mm. C - Bloqueantes Clcicos:

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No son drogas de primera eleccin. Las formas de accin rpida de las dihidropiridinas (nifedipino) estn formalmente contraindicadas por la taquicardia refleja que produce. Se usan cuando: a) ante contraindicacin absoluta de B-Bloqueantes; enfermedad vascular perifrica severa, broncoespasmo (asma severa). b) Cuando el paciente desarrolla angor a pesar de estar con nitratos, BBloqueantes, anticoagulacin doble y antiagregacin plaquetaria. Los ms usados son el diltiazem a una dosis inicial de 60mg. cada 8hs. o verapamilo 40/80mg cada 8hrs. por va oral, si el paciente tuviera un FE > = 40%. D - Aspirina Dosis inicial de 160 a 325 mg. masticada, seguida de una dosis diaria de 100 o 325 mg., siempre por va oral. Numerosos estudios demuestran que la aspirina reduce la recurrencia de angina y la progresin hacia un infarto durante el episodio agudo en aproximadamente el 60% de la poblacin, y la mortalidad a un ao en un 43% comparada con placebo. Si est absolutamente contraindicada puede ser reemplazada por clopidogrel (75 mg.)

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E - Clopidogrel El clopidogrel, es un reciente derivado tienopiridnico relacionado qumicamente con la ticlopidina capaz de inhibir la agregacin plaquetaria inducida por el ADP . Actualmente hay evidencia suficiente para recomendar Clopidogrel como terapia coadyuvante a la Aspirina en los SCA STNE tanto de alto como de bajo riesgo. Se recomienda la combinacin farmacolgica de aspirina y clopidogrel (iniciando esta ltima con dosis de carga de 300 mg/oral), y luego continuando con una dosis de 75 mg por da. F Inhibidores de la Glicoproteina IIbIIIa Existen actualmente suficientes evidencias sobre la utilidad de los inhibidores de las glicoprotenas IIb/IIIa en los pacientes que ingresan por un sndrome coronario agudo STNE que son estratificados como de alto riesgo. a.- Tirofiban. Dosis inicial: 0,4 mg/Kg./min. durante 30 minutos en infusin continua y luego se procede a mantener una infusin continua de 0,1 mg/Kg./min. hasta un mximo de 48 hs. Estos frmacos deben asociarse siempre a heparina ms aspirina. b.- abciximab se utilizar slo en sala de hemodinmica si la anatoma coronaria es favorable para angioplasta y Sten. Se administra un bolo de 0.25 mg por kg. de peso seguido de una infusin de 0.125ug/kg por minuto durante 12 horas. 9- Anticoagulacin. a. Heparina no fraccionada: Administrar un bolo de 4,000 U/EV mximo 60U x Kg. Seguido de heparina en infusin (ver anexo) 12 U x kg se preferir en los pacientes con SCA muy elevado y de alto riesgo ante la posibilidad de uso de glicoprotenas y coronariografa urgente y/o precoz (transferencia para estrategia invasiva precoz).

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b. Heparina de bajo peso molecular: Enoxoparina : Bolo de 0.5mg EV; luego continuar con 1mg x kg cada 12 hrs. No utilizar en pacientes con peso menor de 50 kg. y en renales (IR severa) ajustar la dosis mencionada anteriormente. Se sugiere la anticoagulacin plena en pacientes con SCA-ST NE de riesgo alto - muy alto o en los pacientes que presentan recurencia isqumica durante su hospitalizacin. Adems: 1- El monitoreo de la heparina EV en la Unidad Coronaria se realizar con determinaciones de TPTA cada 8 hrs. durante las primeras 24 hrs. en caso de no encontrarse en rango ptimo repetir cada 6 a 12 hs. como mnimo una determinacin diaria despus de la obtencin de un rango ptimo. Ante cambios clnicos del paciente (Angina recurrente o refractaria, sangrado o inestabilidad hemodinmica) solicitar nuevo TPTA cada 6 hs. salvo 2 mediciones en rango adecuado. 2- Las heparinas de bajo peso molecular no requieren monitoreo salvo insuficiencia renal (Cl. Creatinina < 30 ml./min.) : solicitar anti Xa : 0.8 - 1 U. / ml. 3- Se debe solicitar como mnimo un recuento. plaquetario bajo teraputica con heparina . En aquellas circunstancias en la cual un enfermo se encuentra dentro del laboratorio de hemodinmica se recomienda: Que el mtodo de laboratorio ideal para el uso de heparina intra procedimiento es el tiempo de coagulacin activado TCA. Ante la no disponibilidad de este mtodo el vlida. Conducta ante una Hemorragia Mayor con Inhibidores GP IIb/IIIa : a- Suspender la droga . b- En caso de haber recibido heparina en bolo dentro de las 4 horas revertir con sulfato de protamina . 25 TPTA es una alternativa

c- Indicar concentrados plaquetarios si se utiliz Abciximab y recordar que el efecto de los inhibidores reversibles (Tirofiban) desaparece en 6 hs. Manejo de las Trombocitopenias con Inhibidores GP IIb / IIIa. a- Suspender infusin inhibidor si recuento. plaquetario < 90.000/mm3 . b- Suspender heparina ya que no es posible discernir cul es el responsable de la trombocitopenia. V.- CRITERIOS DE ALTA : 1- Ecocardiografa: si la FE es < 40% iniciar con IECA y/o B-bloqueadores (bisoprolol, carvedilol) si es intolerante a IECA utilizar un ARA-II. 2- Lovastatina: Control del perfil Heptico, iniciar con dosis de 40mg en ausencia de contraindicaciones. Atorvastatina: Iniciar con dosis de 20mg diarios. 3- Revascularizado percutneamente: . -No muy alto riesgo, al da siguiente -Muy alto y alto riesgo al segundo da. 4- SCA estabilizado por 48 hrs. pueden pasar a intermedios u hospitalizacin segn el criterio del mdico tratante. 5- Todo SCA de no alto riesgo pasa a hospitalizacin en 48 hrs. VI - Sistemas de Referencia y contrarreferencia. A.- Sistema de referencia : 1 .- Todo SCA confirmado debe ser manejado en un nivel III Nacional. 2.- Los SCA que lleguen a los niveles I II, inmediatamente se les colocar 2 accesos venosos, Oxgeno suplementario segn lo requiera, la mitad de una tableta de Aspirina de 500 mg masticada , Isorbide de 5 mg siempre y cuando el paciente mantenga una PAS >100mmHg e inmediatamente sern transferidos a un nivel resolutivo superior. 3 - Todo SCA de muy alto y alto riesgo deben ser transferidos a un centro de nivel IV que cuente con laboratorio de Hemodinmica. u Hospital

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B.- Sistema de contrarreferencia: 1.- Todos los pacientes que hayan presentado un SCA y que hayan sido sometidos a procedimientos de revascularizacin ( ya sea por PCI o ciruga ) sern controlados por 6 meses. Una vez que sean dados de alta del mismo, sern contrareferidos a su nivel inmediato inferior, salvo que el paciente requiera continuar bajo control del IV nivel. 2.- Todo paciente que haya presentado un SCA debe ser tratado posteriormente por un Cardilogo ya sea en los niveles III-IV o en los niveles inferiores que cuenten con el mismo. 3.- La contrarreferencia de un paciente a un nivel inferior debe incluir : fotocopia de la epicrsis y de los siguientes exmenes: Prueba de esfuerzo, Ecocardiografa, estudio de Cardiologa nuclear , cateterismo cardiaco e informe operatorio si fue sometido a ciruga de Revascularizacin miocrdica. 4.- El nivel inferior al cual ser contra referido el paciente debe contar con los medicamentos indispensables para continuar su tratamiento a largo plazo en forma ptima. PROCEDIMIENTOS Medidas Generales de Asepsia y antisepsia de todos los procedimientos percutneos: 1.- Uso de mscara. 2.- Limpiar con manopla. 3.- Bencina del centro hacia fuera. 4.- Alcohol Yodado del centro hacia fuera. 5.- Yodo povidona del centro hacia fuera. 6.- Alcohol Yodado del centro hacia fuera. 7.- Colocacin de campo fenestrado con guantes estriles. 8.- En caso de Pericardiocentesis realizar limpieza de manera circular hacia fuera. ACCESO ARTERIAL. Ante la necesidad de monitoreo continuo de la presin arterial en pacientes con choque cardiognico o en quienes el manguito de presin es poco fiable (casos de hipotensin severa sintomtica). 27

Inminete uso de BIA, sobretodo cuando se piensa iniciar inhibidores de glicoprotenas Se usar el acceso femoral. Complicaciones: Isquemia; puede deberse a trombo, espasmo y ms raramente diseccin. En caso de isquemia se debe retirar el catter y segn evolucin realizar doppler arterial para verificar flujo, si hay signos de obstruccin realizar angiografa (ver complicaciones del intervencionismo percutneo).

ACCESO VENOSO CENTRAL. Indicaciones Imposible de obtener acceso venoso perifrico adecuado. Para infusin de drogas para reanimacin en pacientes con alto riesgo (ej. Diseccin de aorta, Tumor intracardiaco con sntomas de oclusin; arritmia ventricular, infarto agudo complicado; etc) Infusin de drogas txicas o irritantes por vena perifrica(ej. Amiodarona, dopamina) Colocacin de catteres de mltiple luz para drogas incompatibles. Medicin invasiva de la PVC (ej. Infarto de ventrculo Derecho) Acceso para cateterismo de arteria pulmonar. Acceso para colocacin de marcapaso transitorio. CVC cuello, en casos de choque, manejo de PCR, y en pacientes de alto riesgo para PCR se colocar CVC en vena subclavia. Femoral: Es la va de preferencia para administracin de drogas por tener rea compresible sobre todos en casos de alto riesgo de sangrado (trombolisis, uso de inhibidores de glicoproteinas, coagulopata) y evita el riesgo de neumotrax sobretodo en aquellos pacientes con baja tolerancia a esta complicacin (ej. Estenosis artica severa con falla de VI). No usara como acceso para marcapaso, swan ganz, o en casos de trombosis venosa profunda de miembros inferiores. PERICARDIOCENTESIS. Indicaciones En caso de clnica de taponamiento cardiaco con confirmacin ecocardiogrfica.

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En caso de derrame pericrdico severo asociado a disnea que no es explicado por otra causa. Tcnica de puncin. Se coloca al paciente semisentado a 30 o 45 grados, desplazado el lquido pericrdico facilitando su drenaje. El paciente previamente debe tener va perifrica. Las vas de acceso percutnea pueden ser subxifoidea, apical y paraesternal. La subxifoidea es la ms segura porque evita pleura, vasos epicrdicos y arterias mamarias.

Realizada la limpieza y anestesia de la zona. Realizar el procedimiento con gua ecocardiogrfica. Se introduce la aguja entre el apndice xifoideo y el reborde costal izquierdo en forma perpendicular a la piel, una vez alcanzado la pared interna del reborde costal se avanza con la aguja mirando el hombro izquierdo en ngulo de 15 grados. Se encontrar cierta resistencia al atravesar el diafragma y pericardio. En caso de taponamiento cardiaco extraer primero 50ml con lo que se lograr mejora hemodinmica. Enviar muestra para estudio microbiolgico, bioqumico, celular. Si es necesario dejar un drenaje permanente se introduce cuerda de gua tipo jota y catter con huecos terminales y laterales (puede ser el usado para CVC o digtail 5-6F) previo corte con bistur en la piel se proceder a la colocacin de catter, a travs de gua una vez colocado, se procede a fijar y conectar a un sistema de drenaje cerrado (sin presin negativa). El catter no debe permanecer ms de 24 horas.

Contraindicacin Relativa: trastorno severo de la coagulacin o plaquetas, derrame pericrdico tabicado. Complicaciones: Perforacin de cavidad cardiaca; neumotrax, arritmia por lesin miocrdica, laceracin de arteria mamaria, reaccin vasovagal, perforacin gstrica o intestinal.

CARDIOVERSIN ELECTRICA. Preparacin del paciente Autorizacin del paciente Lnea venosa de acceso (2) Monitorizacin contnua EKG, PA y saturacin arterial. Equipo para intubacin. 29

Sedoanalgesia (ver protocolo) ARRITMIA Flutter Atrial FA ENERGIA (J) 50, 100-200 100, 200-300-360 Sincronizacin SI SI

La posicin ntero posterior de los electrodos es la ms efectiva en la cardioversin electiva de FA. Cardiovertir FA en UCC en casos de compromiso hemodinmico, ICC, dificultad de control de frecuencia.

INTUBACION OROTRAQUEAL. En pacientes con indicaciones VM. En caso de proteccin de la va area (ej. EVC glasgow <7). Procedimiento. Ventilar previamente al paciente con amb; Tubo de mayo. Solicitar Nmero adecuado de TUBO Realizar limpieza de cavidad oral con aspirados, retirar prtesis dentales. Realizar Intubacin dejar a 18-20cm, inflar Cuff. Verificar que se encuentre en va area. Verificar ventilacin homognea de ambos pulmones. Fijar TET. Preparar parmetros del Ventilador. Iniciar protocolo de sedoanalgesia si requiriese.

BALON DE CONTRAPULSACIN INTRAAORTICO. Indicaciones 1) Choque cardiognico por disfuncin de VI. 2) Ruptura interna cardiaca postinfarto de miocardio. 3) Angina inestable refractaria. 4) Arritmia ventricular refractaria. 5) Revascularizacin percutnea de alto riesgo. Contraindicaciones 1) Diseccin artica. 2) Aneurisma aorta abdominal o torcica. 30

3) Insuficiencia artica moderada a severa. 4) Enfermedad vascular perifrica severa. 5) Coagulopata severa o imposibilidad de uso de heparina. 6) Prtesis endovascular en aorta o iliaca (relativo). Tcnica de insercin Elegir tamao adecuado de baln: Talla(cms) < 152 152-162 163-182 > 182 Tamao Baln (cc) 25 34 40 50

Se realiza puncin de la arteria femoral mediante tcnica de seldinger pasando la gua larga que viene en el set para colocacin de BIO, se realiza dilatacin previa y se procede a insertar el baln previamente purgado con SF heparinizado. No se debe inflar el baln previamente. El catter baln va solo (pero puede ir a travs de un introductor). La distancia a avanzar del baln se determina previamente midiendo la distancia del ngulo de louis a la cicatriz umbilical ms la distancia de esta al punto de insercin femoral. Luego de colocado se debe solicitar radiografa de trax porttil para comprobar su correcta posicin (el extremo distal del baln debe estar a 1 cm bajo la arteria subclavia izquierda y 2 cm bajo la carina) Luego de la insercin del baln se procede a la conexin del catter baln a la fuente de helio y al traductor de presiones presentes en la consola, se coloca asimismo los electrodos para monitoreo de EKG al paciente. Se realiza autoinflado del baln desde la consola, luego se procede a purgar la lnea arterial y "hacer cero" desde la consola. Inicialmente se inicia la contrapulsacin en 2:1 para poder ajustar los parmetros de inflado y desinflado. Finalmente una vez colocado se procede a fijar con sutura la parte distal del baln y se pasa al modo 1:1. Se debe monitorizar diariamente: posicin del baln mediante placa diaria de trax. Antricoagulacin, Hb diaria y conteo de plaquetas, por factor hemolitico y trombocitopenia. Creatinina diaria ante oclusin de arteria renal, simetra de pulsos perifricos 31

El paciente debe permanecer en posicin supina con la pierna comprometida fija. No deben obtenerse muestras de sangre de la lnea arterial del baln por riesgo de trombos.

Programacin El inicio del inflado puede ser determinado por EKG, Curva de PA Ritmo de MCP o en modo asincrnico. Se prefiere el determinado por EKG donde el inflado se inicia despus de la onda R y el desinflado antes del inicio de la sstole. S el EKG no es bien sensado revisar la zona de electrodos, cambiar de derivacin o aumentar la ganancia del QRS en el monitor (el QRS debe ser positivo). Si a pesar de ello no sensa bien con EKG hacerlo con la curva de presin iniciando el inflado en la onda dcrota y el desinflado inmediatamente antes de la siguiente onda sistlica. El uso del modo de marcapaso requiere que el paciente est en 100% de captura. Si la frecuencia cardiaca es mayor de 120 es mejor programar en 2:1 Mantener PAS > 90 mmhg para obtener curva apropiada de baln. Inflado Precoz: La vlvula artica se cierra prematuramente y aumenta la PDFVI aumentando el Estrs del miocardio. Inflado tardo: Existe aumento deficiente diastlico con perfusin coronaria subptima. Desinflado temprano: Ocurre perfusin coronaria subptima y disminucin subptima de la reduccin de postcarga. Desinflado tardo: Aumenta el consumo de oxigeno por el miocardio.

COMPLICACIONES Isquemia del miembro inferior: Debe retirarse el Baln. Hemorragia en zona de puncin. Ruptura del baln: salida de gas en lnea arterial o cese de aumento diastlico. Plaquetopenia rara por debajo de 50000, hemlisis. Atrapamiento del baln (a nivel de la intima). Diseccin. Insuficiencia renal aguda. Isquemia mesentrica. Paraplejia 32

Embolismo Trombosis

Destete Una vez estabilizado el paciente, con capilar menor 15 mmhg, FC menor 100/min. Se procede a pasar modo 2:1 por unas horas verificando que no se produzca deterioro hemodinmico (aumento del capilar o de la FC en mas del 25%) si lo tolera el paciente se procede a pasar a 3:1 con el consiguiente retiro del baln. El retiro debe realizarse haciendo presin negativa del baln con la jeringa de 50cc. Equipada en el set con vlvula. CATETERISMO DE LA ARTERIA PULMONAR (Swan Ganz). Indicaciones: Para establecer perfiles hemodinmicos para diagnstico y estandarizar tratamientos. Detectar cortocircuitos intracardiacos. Choque cardiognico sobre todo con BIAO. Monitorizar y Optimizar terapia de falla cardiaca. Ayuda diagnstico de patologa asociada en caso de deterioro o no mejora del paciente (ej. Sepsis sobreagregada). Tcnica de insercin. El acceso va yugular interna derecha y subclavia izquierda son caminos anatmicos ms directos hacia cavidades cardiacas derechas. Una vez hecha la puncin y colocado el introductor verifique primero el estado del baln, colocar las llaves de 3 vas en los extremos, distal, proximal y perfusor, lavar con solucin fisiolgica cada lmen. Conectar el cateter al sistema de presiones y calibrar 0. Una vez cerrado, pasar el catter swan-ganz unos 20cm e inflar baln, avanzar el catter observando la morfologa de las ondas de ingreso en cada cavidad en el monitor. La presin capilar pulmonar o de enclavamiento se encuentra en promedio al avanzar 40-50 cm el catter. En lo posible tomar muestras en todas las cavidades. Las mediciones de presin (Capilar y AP) deben hacerse al final de la espiracin en caso de respiracin espontnea y respiracin con presin positiva.

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Medicin del gasto cardiaco. Mtodo de termodilucin: Es mejor en casos de alto gasto cardiaco (ej. Sepsis) y FC > 120min. Mtodo de Fick: Preferible en caso de Insuficiencia Tricuspdea de moderada a ms bajo gasto cardiaco, cortocircuito intracardiacos. Valores Normales de Presiones intracardiacas: Cavidad Aurcula derecha Arteria Pulmonar Capilar Pulmonar Presin mmhg 0-5(5) 15-30/5-13 2-12 65-75 Saturacin

Ventrculo Derecho 17-30/0-6

Frmulas Hemodinmicas GC (Gasto Cardiaco) IC (Indice Cardiaco) IS (Indice Sistlico Volumen de Eyeccin) ISI (IS indexado VE indexado) ITSVI (Trabajo sistlico Ventricular izquierdo indexado) ITSVD (Trabajo Sistlico Ventricular derecho indexado) RVS (Resistencia vascular sistmica) dyna/sec/cm2 RVP (Resistencia vascular pulmonar) PAM (Presin arterial media) Diferencia Arterial venosa de oxigeno GC = V02 (125 ml/min/m2) /1.36xHbx10X (Sat.A-V) IC = GC/ASC IS = GC/FC ISi SV/ACS o GCi/FC ITSVI = (PAM - Capilar) x ISi) x 0.0136 ITSVD = (PMAP-AD RVP = (PAP-Capilar) / GC x 80 (dynas) 34 50-150 dyna/sec/cm2 70-100mmhg 4.5-6 vol% 4-6 L/min 2.5-4 L/min/m2 60-90ml 40+- 7 ml/latido/ m2 45-60 g-m/m2 4-8 g.m/m2 800-1200

ASC: Area de Superficie corporal = (Raz cuadrada Peso x Talla) x 0.165

RVS = (PAM-PVC) /GC x 80 (dynas) PAM = [(2PAD)+PAS] /3 FE = ( VE/VFD ) /100

MEDICAMENTOS DE USO FRECUENTE ANTICOAGULACIN FORMULACIN: 25000 UI de heparina no fraccionada en 250ml de suero fisiolgico DOSIS: SICA: 60 U/K en bolo, seguida de 12 U/K/h TEV: 80 U/K en bolo, seguidas de 18 U/K/h

NORMOGRAMA PARA MONITOREO Y REGULACION DE LA INFUSION TTPa <40 40-49 50-59 60-80 81-90 91-100 >100 30min. 60min 1ml/h 2ml/h 3ml/h Bolo extra 60 U/K Suspender el goteo Cambiar el goteo 2ml/h 2ml/h 1ml/h Control 4h 6h 6h sgte. AM 6h 6h 6h

MANEJO DEL SANGRADO Heparina no Fraccionada: Por cada 100U de HNF en la ltima hora, administre 1mg de Protamina en 10-20 minutos. Reduzca la dosis al 50% si la administracin fue ms de 1 hora. HBPM: Por cada mg de Enoxaparina/0.1 ml de Nadroparina administre 10mg de Protamina, si la ltima dosis fue en 6-8 horas Siempre diluya la Protamina y adminstrela en 15-30 minutos

INOTROPICOS/VASOPRESORES * DOPAMINA: 200mg en 200ml (50ug/3ugts) Dosis: 5-20 ug/K/min. Administracin por va central * DOBUTAMINA: 250mg en 250ml (50ug/3ugts) Dosis: 2.5-15 ug/K/min. 35

* MILRINOTE: 50mg en 250ml (10ug/3ugts) Dosis: Bolo EV de 25ug/K en 10 minutos, seguidos de 0.25-0.75 ug/K/min. * LEVOSIMENDAN: 01 frasco en 500ML de D5%. Dosis: 0.05-0.2ug/K/min c/s bolo previo de 3-24ug/k en 10-30 minutos * ADRENALINA: 10mg en 250ml (2ug/3ugts) Dosis: 2-10ug/min. Administracin por va central. * NORADRENALINA: 8mg en 200ml (2ug/3ugts) Dosis: 2-16ug/min. Administracin por va central. * NITROGLICERINA: 25mg en 250ml (5ug/3ugts) Dosis: 10-200ug/min. * NITROPRUSIATO DE SODIO 50mg en 250ml (10ug/3ugts) Dosis: 0.1-10 ug/K/min. * DINITRATO DE ISOSORBIDE: 100mg en 250ml (2mg/5ml) Dosis: 2-15mg/hora. ANTIARRITMICOS * AMIODARONA: 300mg en 50ml, luego 1800mg en 250ml. Dosis: 5mg/K en 30 minutos, seguidos de 20mg/K/d (60-65K; 7ml/h. 66-70; 8ml/h. 71-80; 9ml/h. >80; 10ml/h). Administracin por va central. * LIDOCAINA: 04 frascos en 250ml. Dosis: 100mg en bolo EV, seguidos de otro bolo en 15 minutos, de 100-50mg; 2mg/min (20ml/h). Disminuya al 50% la dosis en EAP, Choque, hepatopata. * VERAPAMIL: 150mg en 250ml. Dosis 150-300mg en 24 horas. SEDOANALGESIA -VENTILACION MECANICA. Primer nivel: Bolo EV de 5mg de Midazolam. Infusin: Midazolam 50mg + Morfina 50mg (Fentanilo 1500ug). Iniciar a 10ml/h. Valore el efecto cada hora y aumente 5ml/h de ser necesario hasta 25ml/h Segundo nivel: Midazolam 100mg + Morfina 50mg. Inicie a 10ml/h. Aumente hasta 30 ml/h. Tercer nivel: Al anterior agregue 50mg de Hatoperidol en 100ml e inicie a 10ml/h. PROCEDIMIENTOS Fentanilo 2ug/K diluido en 10ml, adminstrelo en 5 minutos. Espere 5 minutos y pase 510mg de Modazolam 0:100mg de Propofol, diluidos y lentamente. 36

INSULINOTERAPIA Todo diabtico o paciente no diabtico con glicemia > 200mg% en 02 muestras separadas por 60 minutos recibir insulina en infusin, si est inestable clnica, hemodinmica o electrocardiogrficamente, todo SCA de alto riesgo. Formulacin: Dextrosa 5% 250ml + 25 UI de insulina cristalina, Inicie a 10ml/h S el paciente esta en NPO inicie Dextrosa al 10% con electrolitos 1ml/k/h (disminuya al 50% en falla cardiaca. Controles de HGT cada 6 horas y manejo segn el siguiente normograma: NORMOGRAMA DE INSULINOTERAPIA GLICEMIA <= 70 70-120 121-180 181-240 241-300 301-400 >400 3ml 6ml 10ml Suspenda la infusin; informe al asistente. Inicie 0.1 U/K en bolo MEDIDA Suspenda 3ml ADEMAS Administre 3-4 Ampollas de Dextrosa al 33% HGT en 30 minutos

EV, seguidas de 0.1 U/K/h. (Formule 100 U en 100 SF) HGT horario 2nl/h hasta que la glicemia sea <= 250mg%. Confirme este valor por 2 horas seguidas, entonces. Reinicie la infusin regular. Pasando de infusin a escala mvil; generalmente en el almuerzo. Tome HGT 30 minutos antes del almuerzo y administre la dosis correspondiente de insulina. 1 hora despus suspenda la infusin. ESCALA MOVIL En diabticos estables o con SICA de no alto riesgo. Se tomar HGT 30 minutos antes de las comidas. La administracin de insulina tiene como requisito que El paciente ingiera dieta.

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GLICEMIA 80-120 121-150 151-200 201-250 251-300 >300

INSULINA CRISTALINA 3 USC 5 7 10 Infusin de Insulina

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VI FLUJOGRAMAS DEL PROCESO DE ATENCIN Y ALGORITMOS EN LAS DECISIONES CLINICAS

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Figura1: Medidas generales y tratamiento farmacolgico inicial ante sospecha de un Sndrome coronario agudo

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Acido Asetil salicilicoAspirina 500mg masticada Isorbide 5mg SL salvo hipotensin Morfina 0,2mg EV si existe diagnostico de IMA, y persiste, salvo hipotensin o bradicardia severa

Aspirina (AAS) Dosis de 100 mg/dia

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Figura 2 Prevencin secundaria

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VII

ANEXOS

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Anexo N 01 MONITOREO DE FIBRINOLISIS Paciente: Fecha: Diagnstico: HORA P.A F.C F.R Sat. O2 DOLOR ST STK Arritmias OTROS EKG BASAL
90minutos 120minutos

Edad:

Sumatoria ST inicio de fibrinolisis: Sumatoria de ST a los 90 minutos:

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VIII Bibliografia : 1- Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with unstable angina and non-Stsegment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol 2002;36:970-1062. 2- Bertrand ME, Simoons ML, Fox KAA et al. Management of acute coronary syndromes: acute coronary syndromes without persistent ST segment elevation. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;21: 1406-32. 3.- The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee. Myocardial infarction redefined. A consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 2002;36:959-69. 4.- Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al. For the TIMI III Registry ECG Ancillary Study Investigators. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. J Am Coll Cardiol 1997;30:133-40. 5.- Hyde TA, French JK, Wong CK, Straznicky IT, Whitlock RM, White MD. four-year survival of patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation and prognostic significance of 0.5 mm ST-segment depression. Am J Cardiol 1999;84: 379-85. 6- Holmvang L, Luscher MS, Clemmensen P, Thygesen K, Grande P, and the TRIM study group. Very early risk stratification using combined ECG and biochemical assessment in patients with unstable coronary artery disease (A Thrombin inhibition in Myocardial Ischemia substudy). Circulation 1998;98:2004-9. 7- Kaul P, Fu Y, Chang WC, et al. Prognostic value of ST segment depresin in acute coronary sndromes: insights from PARAGON-A applied to GUSTO-IIb. 46

PARAGONA and GUSTO-IIb Investigators. Platelet IIb/IIIa antagonism for the reduction of acute global organization network. J Am Coll Cardiol 2001;38:64. 8- Norgaard BL, Andersen K, Dellborg M, Abrahamsson P, Ravkilde J, Thygesen K, for the TRIM study group. Admission risk assessment by cardiac troponin T in unstable coronary artery disease: Aditional prognostic information from continuous ST segment monitoring. J Am Coll Cardiol 1999;33:1519-27. 9- Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompson B, et al. (for the TIMI IIIB investigators). Cardia-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 1996;335:1342-9. 10- Lindahl B, Venge P, Wallentin L (for the FRISC study group). Relation between troponin T and the risk of subsequent cardiac events in unstable coronary artery disease. Circulation 1996;93:1651-7. 11- Ohman EM, Armstrong PW, Christenson RH, et al. (for the GUSTO-Iia investigators). Cardiac troponin T levels for risk stratification in acute myocardial ischemia. N Engl J Med 1996;335:1333-41. 12- Heeschen C, Hamm CW, Goldmann B, Ariane D, Langenbrink L, White HD (for the PRISM study investigators). Troponin concentrations for stratification of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic efficacy of tirofiban. Lancet 1999;354:1757-62. 13- Hamm CW, Heeschen C, Goldmann B, Vahamicon A, Adgey J, Miguel CM, et al. (for the CAPTURE study investigators). Benefit of abciximb in patients with refractory unstable angina in relation to serum troponin T levels. N Engl J Med 1999;340:1623-9. 14- Hamm CW, Goldmann BU, Heeschen C, Kreymann G, Berger J, Meinertz T. Emergency room triage of patients with acute chest pain by means of rapid testing for cardiac troponin T or troponin I. N Engl J Med 1997;337:1648-53. 15- Ottani F, Galvani M, Nicolini FA, Ferrini D, Pozzati A, Di Paquale G, et al. Elevated cardiac troponin levels predict the risk of adverse outcome in patients with acute coronary sndromes. Am Heart J 2000;140:917-27.

47

16- Heidenreich PA, Alloggiamento T, Melsop K, McDonald KM, Go AS, Hlatky MA. The prognostic value of troponin in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2001;38:478-85. 17- Benamer H, Steg PG, Benessiano J, Viraut E, Gaultier CJ, Aubry P, et al. Elevated cardiac troponin I predicts a high-risk angiographic anatomy of the culprit lesion in unstable angina. Am Heart J 1999;137:815-20. 18- Heeschen C, vanDen Brand MJ, Hamm CW, Simoons ML. Angiographic findings in patients with refractory unstable angina according to troponin T status. Circulation 1999;100:1509-14. 19- Morrow DA, Antman EM, Tanasijevic M, Rifani N, de Lemos JA, McCabe CM, et al. Cardiac troponin I for stratification of early outcomes and the efficacy of enoxaparin in unstable angina: a TIMI-11B substudy. J Am Coll Cardiol 2000;36:1812-7. 20- Lindahl B, Toss H, Siegbahn A, Venge P, Wallentin L, for the FRISC study group. Markers of myocardial damage and inflammation in relation to long-term mortality in unstable coronary artery disease. N Engl J Med 2000;343:1139-47. 21- Morrow DA, Rifai N, Antman EM,Weiner DL, McCabe CM, Cannon CP, et al. Creactive protein is a potent predictor of mortality independently and in combination with troponin T in acute coronary syndromes: A TIMI 11 A substudy. J Am C Cardiol 1998;31:1460-5. 22- Lpez Bescs L, Fernndez-Ortiz A, Bueno Zamora H, Coma Canella I, Lidn Corbi RM, Cequier Fillat A et al. Guas de prctica clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologa en la angina inestable/infarto sin elevacin ST. Rev Esp Cardiol 2000;53:838-50. 23- Wu A, Apple FS, Gibler WB, Jesse RL, Warshaw MM, Valdes R. National academy of clinical biochemistry standars of laboratory practice: recomendations for the use of cardiac markers in coronary artery diseases. Clin Chem 1999;45:1104-21. 24- Farkouh MF, Smars PA, Reeder GS, Zinsmeister AR, Evans RW, Meloy TD et al. A clinical trial of a chest-pain obervation unit for patients with unstable angina. Chest Pain Evaluation in the Emergency Room (CHEER) Investigators. N Engl J Med 1998;339:1882-8.

48

25- Fitchett D, Goodman S, Langer A. New advances in the management of acute coronary syndromes: matching treatment to risk. CMAJ 2001;164:1309-16. 26- Boersma E, Pieper KS, Steyerberg EW, Wilcox RG, Chang WC, Lee KL, et al. Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent Stsegment elevation. Results from an international trial of 9461 patients. The PURSUIT Investigators. Circulation 2000;101:2557-67. 27- Sabatine MS, Januzzi JL, Snapinn S, Theroux P, Jang IK. A risk score system for predicting adverse outcomes and magnitude of benefit with glycoprotein IIb/IIIa inhibitor therapy in patients with unstable angina pectoris. Am J Cardiol 2001;88:488-92. 28- Antman EM, Cohen M, Bernink P, McCabe CM, Horacek T, Papuolis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI. A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA 2000;284:835-42. 29- Lpez de Sa E. Circulation 2000; suppl II: 588. 30- Pollack CV, Gibler WB. Advances create opportunities: implementing the major tenets of the new unstable angina guidelines in the emergency departmet. Ann Emerg Med 2001;38:241-8. 31- Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, Califf RM, Cheitlin MD, Hochman JS et al. ACC/AHA guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committe on the Management of Patients With Unstable Angina). 2002; www.acc.org www.americanheart.org

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GERENCIA DE DIVISION DE PRESTACIONES

GERENCIA CENTRAL DE ATENCION ESPECIALIZADA GERENCIA TECNICA DE ATENCION ESPECIALIZADA SUB GERENCIA DE ATENCION DE MEDIANA COMPLEJIDAD

GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL SINDROME CORONARIO AGUDO

GUIA CLINICA BASADA EN EVIDENCIAS

EsSalud

2,005

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SEGURO SOCIAL DE ESSALUD

JOSE LUIS CHIRINOS CHIRINOS PRESIDENTE EJECUTIVO

DR. CARLOS SOTELO BAMBAREN GERENTE GENERAL

DR. ALFREDO BARREDO MOYANO GERENTE DE DIVISION DE PRESTACIONES

DR. RODOLFO VALDEZ BENAVIDES GERENTE CENTRAL DE ATENCION ESPECIALIZADA

DR. JOSE CARREO REYES GERENTE TECNICO ATENCION ESPECIALIZADA

DR. DAVID MOREYRA ESPICHAN SUB GERENTE DE ATENCION DE MEDIANA COMPLEJIDAD

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL SINDROME CORONARIO AGUDO

RESPONSABLES:
DR. GUSTAVO RIVARA R. DR. CARLOS SANCHEZ PINEDA DR. ROBERTO CARBONEL PEZO HNERM INCOR HASS

COLABORADORES:
DR. MARIO ZUBIATE DR. MARCOS JAUREGUI DR. JESUS FEREYRA DR. JULIO GARCIA DR. HERALD LUNA R. DRA. CARMEN REBAZA DR. ALDO RODRIGUEZ DR. RICHARD SALAS CORDERO HNERM HNERM HNERM HNERM HNERM INCOR HASS HASS

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GUIAS DE PRACTICA CLINICA DEL SINDROME CORONARIO AGUDO INDICE

1. Introduccin...................................................................................... 2. Objetivos.......................................................................... 3. Definicin del problema de salud.................................................... 4. Poblacin Objetivo................................................... 4.1 Actividades de Promocin Prevencin y Deteccin.................... I. Manejo del Sndrome Coronario Agudo con elevacin del Segmento ST.............. II. EKG ............................................................................................ III. Criterios Diagnsticos...................... IV. Medidas Generales....................................... V. Manejo Teraputico del SCA............................... 5. Tratamiento de Reperfusin ... 5.1. Reperfusin Mecnica . 5.2. Fibrinolisis .. 5.2.1. Contraindicaciones y Precauciones para fibrinolisis 5.2.2. Tratamiento de Reperfusin en IMA-STE 5.2.3. Criterios de Reperfusin . 5.2.4. Manejo de las Complicaciones de la Fibrinolisis . - Manejo del Sndrome Coronario Agudo STNE .. I. Objetivos.. II. Diagnstico 1 1 2 2 3 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 13 14 17 17 17

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III. Estratificacin de riesgo SCA-STNE confirmado IV. Conducta Teraputica .

19 21

Tratamiento Mdico Farmacolgico

22 26 26 27 35 39 42 44

V. Criterios de Alta . VI. Sistema de Referencia y Contrareferencia. Procedimientos . Medicamentos de Uso Frecuente

VII. Flujogramas del Proceso de Atencin. VIII. Anexos..

IX. Resea Bibliogrfica......................................................................

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Abreviaturas SCA IMA IMSTE AI MS EC IMC ECG CD DA CX HNF HBPM AAS NTG HIC HTA Tpa STK Hb Rx PGR TAC TPTA TP IECAS BRA TV FV PEG : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : Sndrome coronario agudo. Infarto agudo de miocardio. Infarto con elevacin del segmento ST. Sndrome coronario agudo sin elevacin del segmento ST. Angina inestable. Muerte sbita. Enfermedad coronaria. Indice de masa corporal. Electrocardiograma. Arteria coronaria derecha. Arteria descendente anterior. Arteria circunfleja. Heparina no fraccionada. Heparina de bajo peso molecular. cido acetil saliclico. Nitroglicerina. Hemorragia intracerebral. Hipertensin Arterial. Alteplase. Estreptokinasa. Hemoglobina. Reaccin Paquete de glbulos rojos Tomografa axial computarizada. Tiempo parcial de tromboplastina activado. Tiempo de protrombina. Inhibidores de la enzima convertidora de Angiotensina II Bloqueadores de los receptores de angiotensina. Taquicardia ventricular. Fibrilacin ventricular. Prueba de esfuerzo graduada.

SCA STNE :

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BAV CK MB Tn T Tn I PAS FC PCI ARI KK

: : : : : : : : :

Bloqueo auriculo ventricular. Creatin Kinaza fraccin MB. Tromponina T. Tromponina I. Presin arterial sistlica. Frecuencia cardiaca. Intervencionismo coro Arteria responsable del infarto. Killip Kimball

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