KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA Nomor : 13 - G€ DAERAH JAWA TIMUR, RESORT PAMEKASAN, Jalan Stadion 81 Pamekasan 69313, SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN. POLICE RECORD Nomor : SKCK/7610(KV/YAN 2.3./2019/SATINTELKAM bersama ini bahwa This is to certify thatthe person Nama ACHMAD TAUFIK RAMADHAN Name Kelamin aki - aki Sex Kebangsaan Indonesia ‘Nationality Agama Islam Religion Tempat dan ta! lahir Pamekasan, 9 Februari 1995 Place and date of birth ‘Tempat tinggal sekarang sn. Utara Rt. 002 / Rw. 003 Ds. Lemper Current aacress Kec. Paderawu Kab Pamekasan. Pekeriaan : Occupation 5m Pendu :3528020902950001 Ctizens card number Nomor Paspor/KITASIKITAP* = PassporUKITASIKITAP number R Fingerpnnts Formula Seteish_diadakan_peneltian hingga saat dikelvarkan surat keterangan ini yang didasarkan atatan Kepolisien yang ada 4 ‘Aner having investigation unti the issuance ofthis based on Here with we declare that person mentionet above Deed luring hse stay n Indonesia from ‘sampal dengan inti Tis cortical is mace at the request fo the appicant > Persyaratan Metamar Pekeran, For the purpose oro ‘Betaku dar tanagal 25 November 2018 Valid trom: ‘Sampai dengan 2% Mei 2020 Unt Pamekasan 28 November 2019 Catatan : RESORT PAMEKASAN