4 PT. SEMESTA ALAM BARITO KESELAMATAN PERTAMBANGAN DAN LINGKUNGAN HIDUP MEDICAL SERVICE SECTION — INFORM CONSENT INF ENT (Lembar persetujuan ) ‘Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Usia Seksi / Departemen Perusahaan ‘Memberikan PENOLAKAN * kepada pasien : Nama Usia ‘Seksi / Departemen Perusahaan Hubungan Untuk dilakukan pemeriksaan oleh Tenaga Medis di Klinik PT. SAB. Apabila di kemudian hari terdapat kerugian berupa keparahan / Kematian dengan penyakit yang diderita maka saya bersedia akan menanggung segala resiko dan akibat yang dialami oleh pasien tersebut. ‘Setelah membaca dan mengerti Prosedur yang telah dijelaskan oleh tenaga medis Klinik PT. ‘SAB, maka dengan ini saya membuat Surat Persetujuan / Inform Consent ini dengan sadar tanpa ada paksaan dari pihak manapun. Klinik PT. SAB, ..../.... / 2023 Yang memberikan Persetujuan, Petugas Medis PT. SEMESTA BARITO Keterangan : *Coret yang tidak perlu