Yayasan Bina Patria Nusantara

UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Program Studi : Keperawatan, Pendidikan Profesi Ners
Jl. Telaga Warna Blok C Tlogomas Malang 65144, Telp 0341 – 565500, Fax. 0341 -
565522

PENDAFTARAN UJIAN SKRIPSI

Form U1
Nama : Yumiati Leda Bouka
NIM : 2018610091
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Judul Skripsi : Hubungan pengetahuan dengan sikap pasien dalam mencegah
kekambuhan serangan jantung di ruangan poli jantung rumah sakit
panti waluwea sawahan kota malang
Pembimbing I : Ani sutriningsih S.kep.,Ns., M.kep
Pembimbing II : Rachmat Chusnul Choeron S.kep.,Ns.,M.kep
Penguji : Wahyu Dini Metrikayanto S.kep.,Ns.,Mkep
Mendaftarkan diri untuk melaksanakan Ujian Skripsi pada :
Hari/Tanggal : Jumat 25 november 2022
Pukul : 10.00
Tempat : Ruang Ujian daring Fakultas Ilmu Kesehatan
Dengan persyaratan sebagai berikut :
1. Meyerahkan Surat Lunas Pembayaran dan Bebas Tanggungan (Form 2 dan 3)
2. Berita Acara Ujian Skripsi (Form 4, 5, 6,dan 7)
3. Pas Photo Hitam Putih 4 X 6 sebanyak 3 lembar
4. Pas Photo Hitam Putih 3 X 4 sebanyak 7 lembar
5. Transkrip Akademik Sementara
6. KRS
7. Sertifikat Tofl, dan Komputer
8. Berkas Ujian 1 berkas
9. Map Putih
Malang,
Menyetujui,

Dosen Pembimbing I : Mahasiswa yang bersangkutan

( Ani Sutriningsih
S.kep.,Ns.,M.kep )
Dosen Pembimbing II :

( Yumiati Leda Bouka )

( Rachmat Chusnul Choeron NIM. 2018610091
S.kep.,Ns.,M.kep )

Mengetahui
Ketua Program Studi, Dekan,

Sirli Mardianna Trishinta, M.Kep, Ns Dr. Ir. KGS Ahmadi, MP

NIDN. 0727129103 NIDN. 0027126501
 Yayasan Bina Patria Nusantara
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Program Studi : Keperawatan, Pendidikan Profesi Ners
Jl. Telaga Warna Blok C Tlogomas Malang 65144, Telp 0341 – 565500, Fax. 0341 -
565522

Form U2

SURAT LUNAS PEMBAYARAN DAN BEBAS TANGGUNGAN

Nama : Novita Bani
NIM : 2018610092
Program Studi : Ilmu Keperawatan
Telah melunasi pembayaran :
No Uraian Nominal Keterangan
.
1. Daftar Ulang
2. Sumbangan Pembiayaan
Pendidikan (SPP)
3. Kuliah Kerja Nyata (KKN)
4. Praktek Kerja Lapangan (PKL)
5. Ujian Skripsi
Jumlah Keseluruhan
Malang,
Ka. Biro Adm. Keuangan dan Umum

Rustiningrum, S.Sos
Form U3
Telah Bebas Tanggungan dan Pinjaman di Unit Pelaksana Teknis
No Unit Tanggal Kepala Lembaga Perpustakaan dan Teknologi
Informasi
Nama TandaTangan
1. Perpustakaan Ryka Puspitasari Restyaningrum A
Z, S.IIP, M.IP
2. Pusat / Lab. Anung Prasetyo N, SE, MMA
Komputer

Telah Bebas Tanggungan dan Pinjaman di Laboratorium

No Laboratorium Petugas Laboratorium
. Nama Tanda Tangan
1. Ka Lab. KMB, Kegawatdaruratan dan Novita Dewi, S.Kep,
Komplementer Ns, M.Biomed
2. Ka. Lab OSCE, Komunitas Keluarga dan Ragil Catur Adi Wibowo,
Gerontik, Ilmu Dasar, Dasar Keperawatan S.Kep, Ns, MAP
3. Ka. Lab. Anak, Maternitas dan Jiwa Neni Maemunah, S.Kp,
MMRS
Malang,
Ketua Program Studi,

Sirli Mardianna Trishinta, M.Kep, Ns

 Yayasan Bina Patria Nusantara
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
Program Studi : Keperawatan, Pendidikan Profesi Ners
Jl. Telaga Warna Blok C Tlogomas Malang 65144, Telp 0341 – 565500, Fax. 0341 -
565522

NIDN. 0727129103