Jumlah Data Sasaran Kesehatan Ibu dan Anak yang Terkonfirmasi Covid-19

Tahun 2022

Puskesmas : CIBULUH 2022

Bulan
No Sasaran
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
1 Ibu Hamil 0 0 0
2 Ibu Bersalin 0 0 0
3 Ibu Nifas 0 0 0
4 Neonatus 0-28 Hari 0 0 0
5 Bayi 29 hari - 11 Bulan 0 0 0
6 Balita 12 - 60 bulan 0 0 0
Total 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Data Vaksinasi Covid-19

Tahun 2022

Puskesmas : CIBULUH 2022

Bulan
No Sasaran
Januari Februari Maret April Mei Juni Juli
1 Ibu Hamil
Dosis 1 1 2
Dosis 2 1 1 1
Total 1 2 3 0 0 0 0
g Terkonfirmasi Covid-19

Bulan
Agustus September Oktober November Desember

0 0 0 0 0

-19

Bulan
Agustus September Oktober November Desember

0 0 0 0 0
 SASARAN Kunj. Saat Lahir

No Desa Bayi Di ukur Panjang

Anak Balita Badan <48cm (BBL
Lahir stunting)
Bayi 15% risk (1-5 Th
Hidup kurang 1 hari)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 NEGLASARI 62 58 10 273 - 0
2 GELARPAWITAN 78 74 11 344 - 0
3 CIBULUH 62 59 9 276 - 0
4 PUNCAKBARU 55 53 8 243 - 0
5 MEKARJAYA 45 43 6 197 - 0
6 GELARWANGI 39 36 5 172 - 0

Jml sd. Bulan ini 341 323 49 1,505 - -

% BLn ini 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif 0 0.0
 Bayi
Kunj. Saat Lahir mendapatkan
IMD

Bayi Di ukur KN1 KN2 KN-3

Panjang Badan
≥48cm L P
L P L P L
L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17
2 2 1 2 2 2 2 2 2
2 2 2 2 3 2 3 2 3
4 2 4 2 4 2 4 2 4
2 2 2 2 3 3 3 3 3
3 2 2 2 3 2 3 2 3
3 1 2 0 3 1 3 1 3

16 11 13 10 18 12 18 12 18
4.692082 3.22580645 3.81232 2.932551 5.28 3.519062 5.28 3.51906158 5.28
42 46 37 33 42 42 42 42 41
58 57 51 43 60 54 60 54 59
17.0 16.7 14.95601 12.6 17.59531 15.8 17.5953079 15.8 17.3020528
 LAPORAN PW
Puskesmas

BBL mdpt Imunisasi

KN-3 KNL BBL mdpt Salep Mata BBL mdpt Injeksi Vit K HB 0

P L P L P L P L

18 19 20 21 22 23 24 25
2 2 2 2 2 2 2 2
2 3 2 3 2 3 2 2
2 4 2 4 2 4 2 4
3 3 3 3 3 3 3 3
2 3 2 3 2 3 2 3
1 3 1 3 1 3 1 3

12 18 12 18 12 18 12 17
3.51906158 5.28 3.51906158 5.28 3.51906158 5.28 3.51906158 4.99
42 41 45 42 43 42 43 42
54 59 57 60 55 60 55 59
15.8 17.3020528 16.7 17.5953079 16.1 17.59530792 16.12903226 17.3
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
Puskesmas: Cibuluh Bulan : April 2022

Bayi Baru Lahir

BBL mdpt Imunisasi

HB 0 TN Hidup Mati

Normal BBLR
P L P L
L P L P
26 27 28 29 30 31 32 33
2 0 0 2 2 0 0 0
2 0 0 2 2 1 0 0
2 0 0 4 2 0 0 0
3 0 0 3 3 0 0 0
2 0 0 3 1 0 1 0
1 0 0 3 1 0 0 0

12 - - 17 11 1 1 -
3.51906158 0.00 0 4.99 3.22580645 0.29 0.29325513 0.00
38 - - 40 36 4 2 -
40 - - 57 47 5 3 -
11.7302053 0.0 0 16.7 13.7829912 1.5 0.8797654 0.0
 Tatalaksana BBLR

Mati BBLR Hidup BBLR Tertangani BBLR dirujuk B-3

P L P L P L P L

34 35 36 37 38 39 40 41
0 0 0 0 0 0 0 5
0 1 0 1 0 0 0 3
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 2
0 0 1 0 1 0 0 2
0 0 0 0 0 0 0 4

- 1 1 1 1 - - 16
0 2.04 2.04081633 49 49 0 0 4.95
- 4 2 2 2 - - 46
- 5 3 2 3 - - 62
0 1.5 0.8797654 0.6 0.8797653959 0 0.0 19.2
 Kunjungan Bayi

Kunjungan bayi
B-3 B-6 B-9 B-12 Paripurna

P L P L P L P L

42 43 44 45 46 47 48 49
1 4 2 3 5 5 3 5
3 5 3 2 5 4 4 4
5 3 4 1 3 2 4 2
1 2 3 4 3 3 2 3
2 3 3 2 3 2 2 2
4 3 3 4 3 2 2 2

16 20 18 16 22 18 17 18
4.95 6.19 5.57 4.95 6.81 5.57 5.26 5.57
43 56 49 54 49 54 49 54
59 76 67 70 71 72 66 72
18.3 23.5 20.7 21.7 22.0 22.3 20.4 22.3
 Balita memiliki Buku
Bayi memiliki Buku KIA Kunj. Balita
KIA
Kunjungan bayi
Paripurna

P L P L P L P

50 51 52 53 54 55 56
3 30 28 10 9 117 156
4 32 42 13 12 197 147
4 23 36 5 8 150 126
2 40 13 14 7 134 109
2 18 25 10 3 100 97
2 17 19 9 9 93 79

17 160 163 61 48 791 714

5.26 49.54 50.46 4.05 3.19 52.56 47.44
49 160 163 88 71 791 714
76 160 163 114 97 791 714
23.5 2.0 50.5 7.6 6.4 52.6 47.4
 LAPORAN PWS
TATALAKS
Puskesmas : Cibuluh………
Bulan : April…………………

SASARAN Neonatal Risiko Tinggi PKN

No Desa
Lahir Tertangani di
Hidup Bayi 15% risk Puskesmas Rujukan L

1 2 3 4 5 6 7
1 NEGLASARI 62 Err:509 10 - - 1
2 GELARPAWITAN 78 Err:509 11 - - 1
3 CIBULUH 62 Err:509 9 - - 1
4 PUNCAKBARU 55 Err:509 8 - - -
5 MEKARJAYA 45 Err:509 6 - - -
6 GELARWANGI 39 Err:509 5 - - -

Jml sd. Bulan ini 341 Err:509 49 - - 3

% BLn ini 0 0 6.122449
Jumlah bulan lalu 0 0 8
Kum s/d bln ini 11
% Kumulatif 0 0 22.44898
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
TATALAKSANA KOMPLIKASI NEONATUS
uskesmas : Cibuluh……………………………………………..
ulan : April………………………………………………….. 2022

PKN Distribusi Komplikasi pada Neonatus yang ditangani (rujukan + tertangani di Puskesmas)

Konfirmasi
Tetanus Kelainan
P BBLR ( < 2500 gr) Asfiksia Infeksi
Neonatorum Kongenital
Positif Covid
19

8 9 10
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
0 0
11 12 13 14
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
1 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0

- 1 2 - - - -
0.00 2.04 4.08 0.00 0.00 0.00 0.00
5 3 10 - - - -
5 4 13 - - - -
10.2 8.2 26.5 0.0 0.0 0.0 0.0
ni di Puskesmas) BBL yang dilakukan SHK

Komplikasi
Abs %
Lainnya

15 16 17
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

- - -
0.00 0.00 0.00
- - -
- - -
0.0 0.0 0.0
 Sasaran
Bumil K1 Murni =
Pemeriksaan
No Desa
Bulin Buteki trimester 1 oleh
Proyeksi Risk Dokter

1 2 3 4 5 6 7
1 NEGLASARI 68 13- 68 65 6
2 GELARPAWITAN 84 17- 84 74 7
3 CIBULUH 68 14- 68 62 6
4 PUNCAKBARU 60 12- 60 58 6
5 MEKARJAYA 48 10 48 51 5
6 GELARWANGI 43 9 43 41 4

Jml Bln ini 371 75 371 351 34

% Bln ini 9.16
Jumlah bulan lalu 95
Kum s/d bln ini 129
% Kumulatif 34.8
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEH
Puskesmas: Cibuluh Bulan : Ap
K4
Pemeriksaan
Ibu Hamil
Bumil Amanat
Buku KIA Notifikasi TT1 Fe1 dengan DO TT2
Tabulin Persalinan
lama 1-1-2
tanpa melihat
px dokter
8 9 10 11 12 13 14 15
6 6 0 6 6 6 4 4
7 7 0 7 7 7 6 6
6 6 0 6 6 6 6 6
6 6 0 6 6 6 6 6
5 5 0 5 5 5 5 5
4 4 0 4 4 4 4 4

34 34 - 34 34 34 31 31
9.16 9.16 0.00 9.16 9.16 9.16 8.36 8.36

96 96 - 96 96 96 84 82
130 130 - 130 130 130 115 113
35.0 35.0 0.0 25.9 35.0 35.0 31.0 30.5
(PROGRAM KESEHATAN IBU)
h Bulan : April 2022
Bulin

K5 Pemeriksaan
Anemia Bumil
Fe3 trimester 3 oleh K6 TT3 TT4 TT5
Bumil Hyp-t BDD
Dokter

16 4 18 19 20 21 22 23 24
4 3 3 0 0 0 0 0 1
6 6 5 0 0 0 0 0 2
6 4 4 0 0 0 0 0 0
6 3 3 0 0 0 0 0 3
4 2 2 0 0 0 0 0 1
4 2 2 0 0 0 0 0 1

30 20 19 - - - 1 1 8
8.09 5.39 25.33 0.00 0.00 0.00 0.27 0.27 2.16

80 76 67 - - - 6 1 28
110 96 86 - - - 7 2 36
29.6 25.9 114.7 0.0 0.0 0.0 1.9 0.5 9.7
 Bulin Nakes Tempat Pers

JML
Nakes Jumlah DT/DTT Non
Kemitraan Kelahiran Sarkes
Lain Linakes Sarkes

25 26 27 28 29 30 31
0 3 4 0 4 3 1
0 3 5 0 5 2 3
1 4 5 1 6 3 3
1 2 6 0 6 3 3
1 3 5 0 5 2 3
0 1 2 2 4 2 2

3 16 27 3 30 15 15
0.81 4.31 7.28 0.81 8.09 4.04 4.04

6 38 75 8 83 53 30
9 54 103 11 112 68 45
2.4 14.6 27.8 3.0 30.2 18.3 12.1
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
Puskesmas: Cibuluh Bulan : April 2022

Jumlah Pasien Gakin Kunjungan Nif

No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
Bumil Bulin Buteki KF1

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NEGLASARI 68 68 65 0 0 0 4
2 GELARPAWITAN 84 84 74 0 0 0 5
3 CIBULUH 68 68 62 0 0 0 6
4 PUNCAKBARU 60 60 58 0 0 0 6
5 MEKARJAYA 48 48 51 0 0 0 5
6 GELARWANGI 43 43 41 0 0 0 4

Jml Bln ini 371 371 351 0 0 0 30

% Bln ini 0 8.09
Jumlah bulan lalu 83
Kum s/d bln ini 0 0 0 113
% Kumulatif 30.5
ESEHATAN IBU) 2
an : April 2022

Kunjungan Nifas
Vit A Nifas Cak Buteki
KF2 KF3 KFL

10 11 12 13 14
4 4 4 4 4
5 5 5 5 5
6 6 6 6 6
6 6 6 6 6
5 5 5 5 5
4 4 4 4 4

30 30 30 30 30
8.09 8.09 8.09 8.09 8.55
83 83 83 83 83
113 113 113 113 113
30.5 30.5 30.5 30.5 32.2
 Komplik
Cakupan
No Desa Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Risiko
Bufas Bulin Buteki Bumil Risk Tinggi oleh
Masyarakat Bumil

Tertangani

1 2 3 4 5 6 7 8
1 NEGLASARI 68 68 65 13 13 -
2 GELARPAWITAN 84 84 74 17 17 -
3 CIBULUH 68 68 62 14 14 1
4 PUNCAKBARU 60 60 58 12 12 1
5 MEKARJAYA 48 48 51 10 10 -
6 GELARWANGI 43 43 41 9 9 1

Jml Bln ini 371 371 351 75 75 3

% Bln ini
Jumlah bulan lalu 14
Kum s/d bln ini 17
% Kumulatif
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
PKO
Puskesmas: Cibuluh Bulan : April 2022

Komplikasi yg ditangani oleh Nakes

PKO
Bumil Bulin Bufas Anemia ( < 11
gram/ml)
dirujuk Tertangani dirujuk Tertangani dirujuk TM 1 TM3

9 10 11 12 13 14 15 16
- - 1 - - 1 0 0
- - 1 - - 1 0 0
- 1 - - - 2 0 0
- - - - - 1 - 0
- - - - - 0 0 0
- - - - - 1 0 0

- 1 2 - - 6 0 0
8.00 0 0
2 1 4 0 0 25 3 0
2 0 6 0 0 31 3 0
41.3 4 0
EHATAN IBU) 2

: April 2022

Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas

Kurang
Prekeklamsia/
energi Perdarahan Abortus Infeksi Tuberculosis Malaria Jantung
Kronis Eklamsia

17 18 19 20 21 22 23 24
0 1 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 0 0 0 0 0
1 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 0

2 2 2 1 0 0 0 0
2.666667 2.666666667 0 1.3333333333 0 0 0 0
8 1 9 3 0 0 0 0
10 3 11 3 0 0 0 0
13.333333 4 14.666667 4 0 0 0 0
ifas

Konfirmasi
DM Positif Covid Lain-lain
19
25 26 27
0 0 0
0 0 partus lama
0 0 retplas+AB
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 2
0 0 2.66666666666667
1 0 4
1 0 6
1.3333333 0 8
BULAN : April 2022

Hb KEK

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

Anemia
Diperiksa (8-11 Anemia Diperiksa
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)

1 2 3 4 5 6 7
1 NEGLASARI 68 6 0 0 6
2 GELARPAWITAN 84 7 0 0 7
3 CIBULUH 68 6 0 0 6
4 PUNCAKBARU 60 6 0 0 6
5 MEKARJAYA 48 5 0 0 5
6 GELARWANGI 43 4 0 0 4

Jml Bln ini 371 34 - - 34

% Bln ini 9 0 0 9
Jumlah bulan lalu 58 2 0 58
Kum s/d bln ini 92 2 0 92
% Kumulatif
KEK Protein urin Gula Darah (GD)
Pencegahan Penularan HIV da

Ibu Hamil
Ibu Hamil
KEK (LiLA GD >140 Datang Ibu Hamil
< 23,5 cm) Diperiksa Positif (+) Diperiksa
ditawarkan
g/dl dengan dites HIV
Tes HIV
HIV(+)

8 9 10 11 12 13 14 15
0 0 0 6 0 0 6 6
0 7 0 7 0 0 7 7
0 6 0 6 0 0 6 6
0 6 0 6 0 0 6 6
0 5 0 5 0 0 5 5
0 4 0 4 0 0 4 4

- 28 - 34 - - 34 34
0 8 0 9 0 0 9 9
5 58 0 58 0 0 58 58
5 86 0 92 0 0 92 92
 ANTE NATAL TERPADU

Integrasi Progr

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

cegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
(PMDK)

Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil
Hasil Tes Mendapat mendapat Diperiksa Ibu Hamil
Persalinan kan Mikroskop Malaria (+)
HIV (+) ART Persalinan
Perabdominam kelambu is/RDT
Pervaginam
(SC)

16 17 18 19 20 21 22
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 Integrasi Program

Dalam Kehamilan
TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Keha
K)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil

Ibu Hamil Ibu Hamil
mendapat diperiksa Hasil Obat** diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa
kan Kina/ Dahak Ankylosto Ankylosto diobati
Dahak IMS
ACT TB(+) ma ma (+)

23 24 25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 7
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 6
0 0 0 0 0 0 0 5
0 0 0 0 0 0 0 4

- - - - - - - 34
0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 34
 Pelaksanaan kelas ibu hamil

Pencegahan Hepatitis B dalam

Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Kehamilan
Jumlah Ibu
Desa yang Jumlah
melaksana Kelas Ibu Hamil yang
mengikuti
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil kan kelas Hamil yang
Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil ibu hamil terbentuk kelas ibu
diobati Hepatitis B Hep B (+) diobati hamil
IMS (+)

31 32 33 34 35 36 37 38
0 0 6 0 0 0 0 0
0 0 7 0 0 0 0 0
0 0 6 0 0 0 0 0
6 0 6 6 6 0 0 0
5 0 5 5 5 0 0 0
4 0 4 4 4 0 0 0

15 - 34 15 15 - - -
4 0 9 4 4 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
15 0 34 15 15 0 0 0
aan kelas ibu hamil Pelaksanaan kelas ibu balita

KELOMPOK UMUR
Jumlah
Jumlah Desa
Jumlah Kelas
suami/kel yang
uarga yang bidan yang melaksa Ibu
melakukan Hamil
mengikuti nakan
kelas ibu yang
kelas ibu hamil kelas ibu terbentu 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
hamil hamil
k

39 40 36 37 38 39 40
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

- - - - - - -
0 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
 BULAN : April 2022

Pelayanan Keluarga Berencana

NO Desa PUS
PUS 4 T ber Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out
KB

1 2 3 4 5 6 7 8
1 NEGLASARI 913 25 0 0 0 7
2 GELARPAWITAN 1,156 48 0 0 0 28
3 CIBULUH 1,013 10 0 0 0 8
4 PUNCAKBARU 767 20 0 0 0 12
5 MEKARJAYA 651 10 0 0 0 7
6 GELARWANGI 639 26 0 0 0 11

Jumlah 5,139 139 - - - 73

Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini 139 - - - 73
 CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN

Peserta KB Aktif

%
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Peserta
KB Aktif

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 129 235 0 76 0 0 0 389 42.6067908
0 245 527 0 0 0 0 0 772 66.78200692
0 487 349 2 53 1 0 0 839 82.82329714
0 284 310 7 26 0 0 0 627 81.74706649
0 241 236 2 34 1 2 0 516 79.26267281
0 140 294 1 42 0 0 0 477 74.64788732

- 1,526 1,951 12 231 2 2 - 3,620 70

- 1,526 1,951 12 231 2 2 - 3,620 70

 Jumlah Peserta KB Paska Persalinan (0-42 hari)

Kondom Pil Suntik AKDR Pasca AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Kb Paska
Plasenta Persalinan

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28
0 0 3 0 0 1 0 0 0 4
0 0 6 0 0 0 0 0 0 6
0 0 5 0 0 0 1 0 0 5
0 1 4 0 0 0 0 0 0 7
0 1 4 0 0 0 0 0 0 4
0 1 3 0 0 0 0 0 0 4

- 3 25 - - 1 1 - - 30

- 3 25 - - 1 1 - - 30
 Jumlah Peserta KB Pasca Keguguran

Jml Peserta
Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP KB Pasca
Keguguran

29 30 31 32 33 34 35 36
0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 0 -
0 0 0 0 0 0 0 -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
Bln : April 2022

Jumlah Kunjungan Umur Jumlah Kunjungan Umur di MTB

NO Desa

N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah N1 N2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NEGLASARI 4 4 4 6 18 1 1
2 GELARPAWITAN 5 5 5 8 23 1 1
3 CIBULUH 6 6 6 8 26 2 2
4 PUNCAKBARU 6 6 6 3 21 2 2
5 MEKARJAYA 5 5 5 3 18 1 1
6 GELARWANGI 4 4 4 2 14 1 1

JUMLAH 30 30 30 30 120 8 8

Jumlah bulan lalu 31 31 31 46 77 31 31

Kum s/d bln ini 61 61 61 76 197 39 39
 REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBM
PUSKESMAS CIBULUH

Jumlah Kunjungan Umur di MTBM Jenis Kelamin Jenis Kunjungan Klasifikasi

Infeksi Bakteri

N3 1 - 2 Bln Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Infeksi Bakteri

Berat

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 1 4 2 2 4 1 3 4 0
1 2 5 2 3 5 2 3 5 0
2 1 7 4 3 7 6 1 7 0
1 1 6 5 1 6 5 1 6 0
1 1 4 2 2 4 3 1 4 0
1 1 4 3 1 4 3 1 4 0

7 7 30 18 12 30 20 10 30 -

31 46 77 38 36 77 46 77 59 0
38 53 107 56 48 107 66 87 89 -
ATAN MTBM

Klasifikasi

Infeksi Bakteri Ikterus Diare HIV

Diare Diare
Infeksi Bakteri Mungkin Ikterus Tidak Ada Diare Tanpa HIV
Lokal Bukan Infeksi Ikterus Berat Sedang Ikterus Dehidrasi
Berat
Dehidrasi
Ring-Sed Dehidrasi Terkonfirmasi Diduga HIV

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

- - - - - - - 2 - -

0 4 0 0 0 0 0 10 0 0
- 4 - - - - - 12 - -
 Masalah Pemberian
Masalah Pemberian
HIV Minum pada Bayi
ASI
PASI
Kemungkinan BB Rendah BB Rendah BB Rendah BB Rendah
Menurut Menurut Menurut Menurut
Terpajan HIV Bukan Infeksi Umur - Umur - Tidak Umur - Umur - Tidak
HIV
Masalah Ada Masalah Masalah Ada Masalah

30 31 32 33 34 35
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

- - - - - -

0 0 0 4 0 0
- - - 4 - -
3
 CAKUPAN KB AKTIF D
BULAN: april 2022

Sisa Bulan Lalu

NO Desa Penerimaan
Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik
1 2 3 4 5 6 7 3 4
1 NEGLASARI 0 0 0 0 0 0 0
2 GELARPAWITAN 0 0 0 0 0 0 0
3 CIBULUH 0 0 0 0 0 0 0
4 PUNCAKBARU 0 0 0 0 0 0 0
5 MEKARJAYA 0 0 0 0 0 0 0
6 GELARWANGI 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN

Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Penerimaan Penggunaan Sisa
AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sisa
AKDR Implan Kondom
15 16 17

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

0 0 0
 REKAPITU

BULAN: April 2022

JUMLAH ANAK
JUMLAH SASARAN MENDAPATKAN LAYANAN
SDIDTK

NO Desa

BAYI ANAK BALITA BAYI 4 KALI BALITA 2 KALI

1 2 3 4 5 6
` NEGLASARI 60 273 8 19
2 GELARPAWITAN 74 344 8 25
3 CIBULUH 59 276 6 13
4 PUNCAKBARU 56 243 5 21
5 MEKARJAYA 43 197 4 13
6 GELARWANGI 36 172 4 18

JUMLAH 328 1505 35 109

% Bln ini 10.6707317073 7.24252491694
Jumlah bulan lalu 74 159
Kum s/d bln ini 109 268
% Kumulatif 33.2317073171 17.8073089701
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUP
PUSKESMAS CIBULUH

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN

MOTORIK MOTORIK SOSIALISASI/

KURUS PENDEK BICARA
KASAR HALUS KEMANDIRIAN

7 8
0 0
7 7
3 0
0 0
0 0
0 0
9 10 11 12
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

10 7 0 0 0 0
0.66445182724 0.46511627907 0 0 0 0
19 32 0 0 0 0
29 39 0 0 0 0
NG ANAK DI KABUPATEN

KSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT

GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN

AUTISME* GPPH* STIMULASI
PERILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN

13 14 15 16 17 18
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

e
TINDAK LANJUT

RUJUKAN LAIN-LAIN

19 20
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0

0 0
0 0
0 0
0 0
 Bulan : April2022

Jumlah Kunjungan Umur di

Jumlah Kunjungan Umur Jenis Kelamin
MTBS

NO Desa

12 Bln - 5 12 Bln - 5
2-12 Bln Jumlah 2-12 Bln Jumlah L
Th Th

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 NEGLASARI 8 8 16 4 5 9 6
2 GELARPAWITAN 8 25 33 8 9 17 10
3 CIBULUH 6 13 19 5 4 9 9
4 PUNCAKBARU 5 21 25 3 4 7 4
5 MEKARJAYA 4 13 17 4 5 9 4
6 GELARWANGI 4 18 22 2 5 7 3

JUMLAH 35 98 132 26 32 58 36

Jumlah bulan lalu 85 72 150 54 59 113 53

Kum s/d bln ini 120 170 282 80 91 171 89
 REKAPITULASI LAP

Jenis Kelamin Jenis Kunjungan

Batuk / Sukar Bernafas Diare

Diare dengan
P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Pneumonia
Batuk Bukan
Diare
Dehidrasi
Berat / Peny Pneumonia Pneumonia Dehidrasi Ringan-
Sangat Berat Berat
Sedang

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
3 9 6 3 9 0 2 5 0 0
7 17 8 9 17 0 0 11 0 6
0 9 5 4 9 0 0 3 0 6
3 7 2 5 7 0 0 2 0 0
5 9 4 5 9 0 0 9 0 0
4 7 2 5 7 0 1 7 0 0

22 58 27 31 58 0 3 37 0 12

60 113 55 58 113 2 6 59 0 12
82 171 82 89 171 2 9 96 0 24
REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBS
PUSKESMAS CIBULUH

Klasifikasi

Diare Demam
Campak
Diare Penyakit Demam Campak dengan
Diare Tanpa Persisten Diare Disentri Berat dengan Malaria Bukan dengan komplikasi Campak
Dehidrasi Persisten komplikasi
Berat demam Malaria mata dan
berat mulut

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 0 0 0 0 0 0 0 0 0

24 0 0 0 0 0 17 0 0 0
34 0 0 0 0 0 17 0 0 0
Klasifikasi

Masalah Telinga Status Gizi

Demam Demam
Demam Infeksi
Infeksi
Tidak Ada Anemia
Berdarah Berdarah Bukan DBD Mastoiditis Telinga Akut Telinga Infeksi Sangat Kurus Kurus
dengue berat Dengue Menahun

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 3 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 3 0 0 0 0 0 0 0

0 0 1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 4 0 0 0 0 0 0 0
 HIV

Kemungkinan
HIV
Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi
HIV

40 41 42 43
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
Bulan Puskesmas No Nama Ibu / Usia Nama Suami/Usia

April cibuluh
 REKAPITULASI KEMATIAAN IBU BY NAME BY ADDRESS

TAHUN 2022

Penyebab Status
TANGGAL Kematian PEKERJAAN
ALAMAT (desa)* Kematian KEMATIAN (Bumil-Bulin- SUAMI*
(Diagnosa)
Bufas)
ME BY ADDRESS

PENDIDIKAN TEMPAT *Jika (+) di RS

IBU PENOLONG PENOLONG
(SD,SMP,SMA, KEMATIAN - Berapa jam / PERSALINAN TERAKHIR GPA
(RMH,PKM, RS)* hari ???
PT)*
 Jarak Faktor 4 T
Faktor 3 T OVM Bidan yang Menangani
Kehamilan dr (Muda, Tua, (DMT)
anak terakhir Banyak, Dekat)
 Keterangan Fotokopi KK/KTP,
Jaminan Kesehatan, Buku KIA, Kohort,
Partograf, Kronologi Kasus, Analisis
Masalah, RTL
Bulan Puskesmas No NAMA ANAK Jenis Kelamin

april cibuluh
 USIA KEMATIAN
TANGGAL
ALAMAT (DESA-Kec-PKM) (N1,N2,N3,BAYI,BALITA, TANGGAL LAHIR KEMATIAN
LM) * hari, bln
 Rekapitulasi Kematian Bayi
Tahun 2022

PEKERJAAN AYAH PENDIDIKAN IBU

NAMA/USIA AYAH NAMA/USIA IBU * (SD,SMP,SMA,PT)*
TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PENOLONG
(RMH,PKM, RS)* PERSALINAN TERAKHIR DIAGNOSA AKHIR *
 KATEGORI 3
TERLAMBAT (M, T, OVP Bidan Penolong
D)*
 FO
FORMULIR REGISTER PELA
Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas cibuluh
Bulan : April Tahun : 2022
CIRI-CIRI KORBAN
Status
Usia Pendidikan Pekerjaan
No Tanggal Perkawinan
Jenis
Nama Jenis S S Difa
Alamat Kasu Tdk Tdk Blm
Lengkap kelamin 18- 25- L L PT Beke Kawi bel
s 0-17 60 + Seko SD Beke Kawi Cerai
24 59 T T rja n
lah r ja n
P A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

R
Jumlah
B

P U

Keterangan:
Formulir I ini diisi oleh petugas di unit pelayanan terpadu (UPT); dan direkap setiap bulan.
Formulir I ini disimpan di UPT yang bersangkutan.
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
 FORMULIR I
MULIR REGISTER PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

CIRI-CIRI KORBAN CIRI-CIRI PELAKU

Tempat dan tanggal Jenis Pelayanan yang min
Bentuk Kekerasan Usia Pendidikan Pekerjaan
Kejadian Diberikan *) L
Perd Reh
Rum Tem anga yana an langa = S S
Pen agan Eksp Tgl/ abilit Tdk Tdk
Psiki Seks Lain ah pat Lain nan n dan n & Laki- 18- 25- L L
Fisik elant gan loita Bln/ asi 0-17 60+ Seko SD PT Beke
s ual nya Tang Kerj nya Pen Kese Bant Reint laki, 24 59 T T
aran Oran si Thn Sosi lah rja
ga a gadu hata uan egras P= P A
g al
(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48)

P
-CIRI PELAKU
Kebang-
Pekerjaan Hubungan dgn korban
saan Keterangan
Oran Sua Indo
Beke Kelu Lain Asin
g mi/ nesi
rja arga nya g
Tua Istri a

(49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)

 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYA

Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas

Alamat :
Bulan : Tahun: 2020
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan

Kasus
Jenis
Jumlah
Kelamin Tdk Blm
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin
Bekerja Kawin

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

L
Baru
P

Jumlah (L+P)

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan
Kasus Jumlah Rehabil
Kelamin Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan dan
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua
Sosial
Orang duan tan n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P

Cianjur, 2021
Penanggung Jawab (Unit Pelayanan

_________________
Nip:
 FORMULIR II
ASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Ciri-Ciri Pelaku

Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban

Jenis
Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/ Lainny
Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja
Bekerja Tua ga Istri a
h

(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

L+P

anan yang Diberikan

Pemula Keteran
ngan & gan Keterangan:
Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(18) (19)

Cianjur, 2021
nggung Jawab (Unit Pelayanan),

_________________
 Kebangsaan

Indone
Asing
sia

(36) (37)

wab unit
y dikirimkan ke
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN
Bulan: april Tahun : 2022
PUSKESMAS : CIBULUH
Hasil Pemeriksaan
No DATA
Dalam Gedung Luar gedung
Estimasi Catin Tercatat di KUA 95 106
Laki-laki 3 1
Perempuan 79 118
Jumlah Catin yang dilayani 0 2
1 Laki-laki 0 0
Perempuan 0 2
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Sehat 0 2
2 Laki-laki 0 0
Perempuan 0 2
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Tidak Sehat 0 0
3 Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
Jumlah Hasil Pemeriksaan Status Gizi 0 0
Laki-laki Status Gizi Normal 0 0
Laki-laki Status Gizi Kurus 0 0
4 Laki-laki Status Gizi Obesitas 0 0
Perempuan Status Gizi Normal 0 2
Perempuan Status Gizi Kurus 0 0
Perempuan Status Gizi Obesitas 0 0
Jumlah Catin Anemia 0 0
5 Laki-laki (Hb < 13 g%) 0 0
Perempuan (Hb < 12 g%) 0 0
Jumlah Pemeriksaan HIV Positif (+) 0 0
6 Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
Jumlah Pemeriksaan IMS Positif (+) 0 0
7 Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
Jumlah Pemeriksaan Hepatitis Positif (+) 0 0
8 Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
9 Jumlah Calon Pengantin Wanita mendapatkan imunisasi TT 0 2
Jumlah Catin yang mendapatkan KIE Kesehatan Reproduksi 0 2
10 laki-laki 0 0
Perempuan 0 2
11 Jumlah Catin yang dirujuk 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator
 ADE WAHYUDIN, S.Kep DEWI NOVIA, SST
NIP. 196810031990031005 NIP: 198619022017052002
 Jumlah

201
4
197
2
0
2
2
0
2
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
2
0
2
0

rdinator
VIA, SST
2017052002
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Apr-22
LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS

Jumlah

Jumlah
Dukun
0-7 hr 8-14 hr 15-28

Kader
Bidan

Prwt
hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS
Jumlah

Jumlah
Dukun

0-7 hr 8-14 hr 15-28

Kader
Bidan

Prwt
hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit

1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN : April
TAHUN : 2022
LAPORAN HASIL P

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non Prwt

NO JENIS KASUS

Dtg Sndr
Jumlah

Dukun

Kader
Bidan
<20 21-35 >35

1 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kelainan Lamanya Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Partus Imaturus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Partus Prematurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Partus Serotinus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kelainan Tempat Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kehamilan Ektopik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kelainan Telur 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Blighted ovum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mola Hidatidosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kelainan Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Plasenta Previa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Placenta Acreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Retensio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Sisa Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Solutio Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Kelainan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Tali pusat menumbung 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lilitan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kelainan Ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Polyhidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Oligohidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Ketuban Pecah Dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Hyperemesis Gravidarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Oedema tanpa hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1 Perdarahan di awal kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Perdarahan Postpartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Karena penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(varices vag,condiloma, carcinoma) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Karena kelainan alat kandungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(mioma, kista ovari dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Infeksi akut selama Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes dalam Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Malpresentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Letak sungsang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Letak lintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Distosia Bahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Susp. Bayi Besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Robekan jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kenaikan BB yang berlebih selama
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ibu dengan KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Riwayat abortus berulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ibu dengan anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Ibu dengan gangguan psikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Pos partum dengan retensio uri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 solusio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi

RSKIA/PONED

RSU Swasta
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Mati
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keadaan Bayi Tindakan
Vakum Extraksi

partus normal
Pit Drip / Drip

Curetase

Placenta

Di rawat
Manual
Jumlah

Jumlah
MgSo4
Digital
Mati

dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0