LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Deteksi
Tindakan
Resti/Komplikasi
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui .....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal,
SC, Hidup,
Meninggal, dll)

12
 LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Deteksi
Tindakan
Resti/Komplikasi
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui .....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal,
SC, Hidup,
Meninggal, dll)

12
 LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Deteksi
Tindakan
Resti/Komplikasi
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui .....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal,
SC, Hidup,
Meninggal, dll)

12
 LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Deteksi
Tindakan
Resti/Komplikasi
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui .....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal,
SC, Hidup,
Meninggal, dll)

12
 LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Deteksi
Tindakan
Resti/Komplikasi
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui .....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal,
SC, Hidup,
Meninggal, dll)

12
 LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL
Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan/Tahun : JUNI 2017

Deteksi
Tindakan
Resti/Komplikasi
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakaat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 Masyarakat 8 9 10 11

Mengetahui .....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
N KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal,
SC, Hidup,
Meninggal, dll)

12
 LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL
Puskesmas :
Kecamatan :
Bulan/Tahun : JULI 2017

Deteksi
Tindakan
Resti/Komplikasi
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakaat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 Masyarakat 8 9 10 11

Mengetahui .....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
N KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal,
SC, Hidup,
Meninggal, dll)

12
 LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Deteksi
Tindakan
Resti/Komplikasi
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui .....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal,
SC, Hidup,
Meninggal, dll)

12
 LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Deteksi
Tindakan
Resti/Komplikasi
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui .....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal,
SC, Hidup,
Meninggal, dll)

12
 LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL
Bulan/Tahun :
Rumah Sakit :
Kecamatan :
Kabupaten :

Deteksi
Tindakan KET
Resti/Komplikasi
Umur Umur (Lahir normal,
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan SC, Hidup,
Masyarakat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke Meninggal, dll)
Polindes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Mengetahui .....................................
Plt. Direktur Rumah Sakit Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
 LAPORAN PENANGANAN KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Deteksi
Tindakan
Resti/Komplikasi
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Diagnosa Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui .....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... .....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
KASUS RESTI/KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal,
SC, Hidup,
Meninggal, dll)

12
 LAPORAN PENANGANAN KOMPLIKASI MATERNAL
Bulan/Tahun :
Puskesmas :
Kecamatan :
Kabupaten :

Deteksi Komplikasi
Tindakan
Oleh
Umur Umur
No Nama Ibu Alamat GPA Jenis Komplikasi Ditangani Di
(thn) Kehamilan
Masyarakat Nakes Puskesmas/ Dirujuk ke
Polindes
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Mengetahui ....................................
Kepala Puskesmas Pembuat Laporan,

.......................................... ....................................
NIP. NIP/NRPTT/NRTK.
NAN KOMPLIKASI MATERNAL

KET
(Lahir normal, SC,
Hidup, Meninggal,
dll)

12

.....................................
Pembuat Laporan,

.....................................
NIP/NRPTT/NRTK.