mandiri FORMULIR PERMOHONAN PENYELESAIAN TAGIHAN KARTU KREDIT Yang bertanda tangan dibawah in: Nama 2 : Nik ae Tempat & Tel Lahir A . ‘Alamat Surat Menyurat 7 Kode Pas NoTelp sve mall ‘Dengan In saya mengajukan permohonan penyelesaian tagihan Kartu Kredit, sebagai berikut No Kartu Kredit Nama Di Kartu Kredit Program [1 Diskon Bunga Denda Ongkos Nominal Pelunasan —: RD. a Dengan Alasan PENGHASILAN. [GUMUAW PENGHASILAN SUMBER PENGHASIAN 1 Penghasilan Pemehon Ro 2. Penghasiln Suami/ist Rp zi '3.Penghasilan Lain Ro Dokumen Pendukung [Copy KrP I 1 copy Newe [Copy Kartu Kredit [Copy Kartu Keluarga {1 opy Taginan Bank Lain (ika ada) J Surat keterangan Kematian (ika ada) Referensi Keluarga Tidak Serumah : Nama Lengkap Alamat [elp PERNYATAAN DAN PERSETUJUAN Dengan menandatangani formulir ini, maka saya menyatakan dan menyetujui bahwa 41. Saya telah memahami manfaat, rsiko, serta syarat dan ketentuan atas perlakuan khusus yang saya ajukan dalam ‘ormulir ini berdasarkan penjelasan mengenai hal-hal tersebut oleh Bank. 2. Apabila permohonan ini disetujui, saya bersedia untuk terikat pada syarat dan ketentuan terkait skema pembayaran angsuran kartu kredit Bank Mandiri yang berlaku sesuai ketentuan Bank, baik selama dan setelah bberakhimya masa perlakuan khusus yang saya ajukan berdasarkan formulir ini. 3, Saya menyetujui dan memberikan kewenangan kepada Bank untuk memblokir dan mendebet/mencairkan dana rekening Tabungan, Giro, atau Deposito atas nama Saya yang ada di Bank, baik yang telah ada maupun yang ‘akan ada di kemudian hari, untuk menyelesaikan kewajiban saya kepada Bank. Demikian permohonan ini saya buat tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Terima kasi. Diagjukan di ern t.. ‘Materai Rp 10.000,- ‘lon allerela2 sme