Nomor SPPD : 021/MGMP-Ak/e.

1/IX/2018 Berangkat dari : SMK Islam Tikung

An : NURUL KASANAH,SE.,M.Pd (Tempat kedudukan)
NIP Ke : SMK N 1 Lamongan
Jabatan : Guru Produktif Pada Tanggal : 15 September 2018
Kepala : SMK Islam Tikung

Drs. AHMAD ANSORI

NIP. -

II. Tiba di Berangkat dari

Pada Tanggal Ke
Kepala Pada Tanggal
Kepala

III. Tiba di : Berangkat dari

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba di Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan

(Tempat kedudukan) tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk
Pada Tanggal kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen

Cabang Dinas Pendidikan Wilayah Kabupaten Lamongan

√
Drs WIDODO PRASETYO UTOMO
NIP. 19591104 198603 1009

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi
akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya (Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 113/PMK.05/2012 Tentang Perjalanan Dinas Jabatan
Dalam Negeri Bagi Pejabat Negara, Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap).