KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAN NEGERI % (IAIN) KEDIRI AINi ‘Alamat: JI. Sunan Ampel No.7 Ngronggo Kediri (Kode Pos) 64127 acid Nomor +: B 382/In.36/PP.00.9/09/2020 Lampiran —: 1 berkas Hal NGUMUMAN KIP KULIAH Kepada Yth : Mahasiswa/i [AIN KEDIRI Angkatan 2020 Di ‘Tempat Assalamu’alaikum Wr Wb ‘Sehubungan akan diadakannya seleksi calon Penerima KIP Kuliah Tahun 2020, maka kami beritahukan persyaratan calon Penerima KIP Kuliah Tahun 2020 sebagai berikut : A. Persyaratan calon Penerima KIP Kuliah Tahun 2020 1, Mahasiswa baru Angkatan 2020 yang lulus dari MA/ MAK/ Diniyah Formal’ SMA/SMK sederajat tahun 2018,2019 dan 2020. 2. Memiliki keterbatasan ekonomi tetapi memiliki potensi akademik baik yang di dukung dengan bukti dukumen yang syah; dan 3. Tidak terlibat dan/ atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi yang bertentangan dengan Pancasila dan Negara Kesatuan Republik Indonesia dibuktikan dengan penandatangan bukti integritas.(Lampiran form 1) 4. Sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah. (Lampiran form 2). Wajib mondok selama 4 semester setelah pandemi COVID-19 berakhir. 6. Mahasiswa terdampak Covid -19 dikarenakan status orang tua/ wali meninggal dunia dan mengalami pemutusan hubungan kerja (PHK) dapat mengajukan KIP Kuliah. 7. Mahasiswa yang mempunyai keterbatasan ekonami dibuktikan dengan kepemilikan KIP (Kartu Indonesia Pintar), dan orang tua meninggal dunia dengan surat keterangan kematian dari rumah sakit/ pemerintah setempat, dan pemutusan hubungan kerja (PHK) dengan surat dari perusahaan atau tempat kerja B, Mekanisme pendaftaran 1.Calonpenerima mendaftar dengan mengisi formulir pendaftaran yang. telah disediakan; 2. Melengkapi berkas-berkas persyaratan sebagai berikut: a. Fotokopi KTP;KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAN NEGERI (IAIN) KEDIRI ‘Alamat: Jl. Sunan Ampel No.7 Naronggo Kediri (Kode Pos) 64127 Telp. (0354) 689282, Faks. 686654 Wet b. Fotokopi Kartu Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH ¢. Pas foto berwarna ukuran 3x4 sebanyak 3 (tiga) lembar; 4. Foto kopi raport semester 1 (satu) sd 6 (enam). Bagi mahasiswa yang sudah dinyatakan diterima sebagai penerima beasiswa KIP, mahasiswa penerima w: melegalisir raport ke Kepala Madrasah/Sekolah; e. Fotokopi ijazah beserta transkip nilai yang dilegalisir oleh Kepala Madrasah/Sekolah; £ Menunjukkan prestasi (karya) yang telah dicapai di SLA dibuktikan dengan sertifikat atau surat keterangan lainnya; g. Foto kopi Rekening Listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan/atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wal h. Menunjukkan penghasilan orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk PIP/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (Lampiran form 1). i, Menandatangani Pakta Integritas (Lampiran form 2). |. Mengikuti seleksi calon penerima program KIP Kuliah yang ditetapkan oleh IAIN Kediri. C. Berkas pendaftaran seleksi calon Penerima KIP Kuliah Tahun 2020 terakhir upload tanggal 20 Oktober 2020 di kirim melalui tink faman_— web siakad.iainkediri.ac.id:800/beasiswaiainkediri D. Alur Pendaftaran calon Penerima beasiswa KIP Kuliah Tahun 2020 1 may y Mahasiswa login di laman Isi form pendaftaran Upload file berkas ms word max 3,5 mb Melengkapi data lain lain Cetak bukti daftar ‘Tunggu Pengumuman Bagi mahasiswa yang lolos seleksi mengumpulkan berkas fisik dalam amplop coklat dengan menulis Nama, NIM, Prodi dan jenis beasiswa.KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAN NEGERT (IAIN) KEDIRI ‘Alamat: 31. Sunan Ampel No.7 Ngronggo Kediri (Kode Pos) 64127 “Telp. (0354) 689282, Faks. 6R6654Website : vs. iainkeiri. acd Demikian surat ini kami sampaikan, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan banyak terima kasih. Wassalamu’alaikum We.Wb & “A. Nur Chamid, MM. .196807141997031002KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAN NEGERI (IAIN) KEDIRI ‘Nlamat: 31, Sunan Ampel No.7 Ngronggo Kediri (Kode Pos) 68127 Telp. (0354) 689282, Faks. 686654 Website; yoy jainkodiriac, Lampiran 1 SURAT PERNYATAAN PENGHASILAN ORANG TUA Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama 7 NIK ™ Alamat HP/TIp ‘Adalah orang tua/wali bagi calon penerima yang tidak memiliki Kartu Indonesia Pintar untuk Pip/Kartu Keluarga Sejahtera untuk PKH/Kartu Jakarta Pintar (KJP) dari mahasiswa/i: Nama NIK Tm Alamat Dengan ini menyatakan bahwa saya 1. Tidak mampu secara ekonomi 2. pendapatan kotor gabungan kami di bawah Rp 4.000.000,00 (empat juta rupiah); 3. Pendapatan kotor gabungan kami dibagi jumlah anggota keluarga di bawah Rp. 750.000,00 (tujuh ratus lima puluh ribu rupiah). Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Surat Pernyatan ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. ‘Mengetahui, <= Kepala Desa/Lurah/RW/RT Hormat Saya, Nama & Jabatan NamaKEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAN NEGERI (IAIN) KEDIRI ‘Alamat: J]. Sunan Ampel No.7 Ngronggo Kediri (Kode Pos) 64127 ‘Telp. (0354) 689282, Faks. 686654 Website : 9. Lampiran 2 PAKTA INTEGRITAS PENERIMA KIP KULIAH Saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Tm Alamat Nama PTKI ‘Alamat PTKI Dalam rangka melaksanakan program KIP Kuliah tahun anggaran 2020, dengan ini menyatakan bahwa saya 1. Akan bersungguh-sungguh dalam melaksanakan perkuliahan agar lulus tepat waktu; 2. Tidak terlibat dan/atau terindikasi mengikuti kegiatan/organisasi anti Pancasila dan NKRI; 3. Akan menggunakan dana Beasiswa KIP Kuliah sebagaimana petunjuk teknis Beasiswa KIP Kuliah; 4, Belum/sanggup tidak menikah selama menerima program KIP Kuliah;dan 5. Sanggup menaati segala ketentuan yang berlaku sebagai penerima program IP Kuliah 6. Wajib mondok selama 4 semester setelah pandemi Covid-19 berakhir ‘Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan perundang-undangan. Mengetahui, Pimpinan PTKI Hormat Saya, Nama & Jabatan Nama & NIM