Kepada

Yth. Bapak Walikota Baubau

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker Cq. Kepala Dinas Penanaman Modal
di Fasilitas Kefarmasian dan PTSP Kota Baubau
di-
Baubau

Yang bertanda tangan di bawah ini,

N a m a : .................................................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : .................................................................................................................................
Nomor STRA : .................................................................................................................................
Masa Berlaku STRA Sampai : .............................................................................. (Tanggal/Bulan/Tahun)
Pendidikan Terakhir : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Telepon/Hp. ......................................................................................................

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker, dengan data Fasilitas
Kefarmasian sebagai berikut:
Nama Fasilitas Kefarmasian : .................................................................................................................................
Alamat : .................................................................................................................................
Telepon/Hp. ......................................................................................................
Praktik yang Ke : Kesatu/Kedua/Ketiga *)
Waktu Praktik : Hari …………………………… s.d Hari ……………………………
Jam …………………………… s.d Jam ……………………………

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

No Nama Dokumen Jumlah
1 Fotokopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir
2 Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang Memiliki Surat Izin Praktek
3 Fotokopi Ijazah Profesi
4 Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik
Rangkap
5 Surat Persetujuan dari Atasan Langsung Sebagai Pimpinan Fasilitas Pelayanan Kesehatan
2 (Dua)
6 Rekomendasi dari Organisasi Profesi;
7 Pas Photo 4x6;
8 Fotokopi Surat Izin Praktik Sebelumnya (apabila ada);
9 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
10 Map Snelhekter Plastik 3 Buah

Adapun data yang dilampirkan sebagai dokumen permohonan Surat Izin Praktik Apoteker ini adalah BENAR
dan SAH, apabila dikemudian hari ditemukan dokumen yang telah kami berikan tidak benar dan sah, maka kami
bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Demikian permohonan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima
kasih.

Petugas Loket, Baubau, …………………………….. 20….

Pemohon,

Materai
Rp. 10.000,-

(………………………………………) (………………………………………)
Nama Lengkap
Catatan :
 Sebelum dokumen permohonan di upload pada sistem SiCantik Cloud (point 1 s.d 9), pemohon terlebih dahulu menyerahkan berkas
rangkap 1 (satu) kepada petugas loket pelayanan Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kota Baubau untuk di verifikasi lebih awal agar
tidak terjadi kesalahan pada saat penguploadan
 *) Coret yang tidak perlu
 KOP FASILITAS KEFARMASIAN

SURAT PERSETUJUAN DARI ATASAN LANGSUNG SEBAGAI PIMPINAN

FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN *)

Yang bertanda tangan dibawah ini ,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...................................................................................................
Alamat Fasilitas Kefarmasian : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa, bersedia memberikan kesempatan untuk bekerja pada Fasilitas lain,
dengan indentitas sebagai berikut :

Nama Lengkap : ...................................................................................................

Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................
Nomor STRA : ...................................................................................................
Masa Berlaku STRA Sampai : ................................................. (Tanggal/Bulan/Tahun)

Untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Nama Fasilitas Kefarmasian : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Apoteker.

Baubau, …………………………….. 20….

Yang Memberi Persetujuan,

(…………………………………………….)
Nama Pimpinan Pelayanan Kesehatan dan Stempel

Catatan :
*) Untuk yang memiliki tempat paktek lebih dari 1 (satu) tempat.
**) Coret yang tidak perlu
 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK *)

Yang bertanda tanda tangan dibawah ini,

Nama Lengkap : ...................................................................................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................
Alamat Rumah : ...................................................................................................
No. Telepon/HP : ...................................................................................................
E-mail : ...................................................................................................
Nomor STRA : ...................................................................................................
Masa Berlaku STRA Sampai : ................................................. (Tanggal/Bulan/Tahun)

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Nama Fasilitas Kefarmasian : ...................................................................................................
Alamat : ...................................................................................................

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan
permohonan Surat Izin Praktik Apoteker.

Baubau, ………………………………………………20…..
Yang Membuat Pernyataan,

(………………………………………………………..)
Nama Lengkap Apoteker

Catatan :
*) Digunakan untuk yang mengajukan permohonan praktik mandiri
**) coret yang tidak perlu