75
76
Lampiran 1
79
Lampiran 2
80
Lampiran 3
81
Lampiran 4
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya mahasiswa Stikes Karya Husada Kediri
Prodi S1 Keperawatan:
NIM : 201901101
Untuk itu, saya akan melakukan penelitian yang berjudul “Hubungan Pengetahuan
Tulungrejo Pare Kediri” yang nantinya akan digunakan sebagai bahan ataupun
data penelitian dalam pembuatan tugas akhir “Skripsi” ini menjadi syarat
Saya harap anda bersedia menjadi responden penelitian ini tanpa adanya paksaan
dan saya berjanji untuk menjaga hal-hal yang berkaitan dengan observasi yang
Terima kasih atas izin dan kesediannya menjadi responden dalam penelitian ini.
Lampiran 5
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Pekerjaan :
(BERSEDIA/TIDAK BERSEDIA)
Ikut serta sebagai responden, dengan catatan bila suatu waktu merasa dirugikan
dalam bentuk apapun saya berhak membatalkan persetujuan ini. Saya percaya apa
(…………………………..)
83
Lampiran 6
SURAT PERNYATAAN
Dengan Hormat,
Kediri.
Nama :
Jenis Kelamin :
Sehubungan dengan perihal ini, peneliti setuju dalam pengunduran saya sebagai
Responden Peneliti
84
Lampiran 7
Kepada Responden
tangan
responden
kuesioner
mengisi kuesioner
Lampiran 8
KISI-KISI KUESIONER
Pernyataan
No Aspek Parameter Pernyataan Benar atau Penilaian
Salah
1. Pengertian Covid-19 - Covid-19 adalah Benar Skor jawaban:
penyakit yang Sesuai kunci
disebabkan oleh jawaban : skor 1, tidak
virus SARS-CoV-2 sesuai kunci jawaban
- Covid-19 adalah Salah skor 0
penyakit yang tidak Dengan kriteria:
berbahaya dan - Baik : 76-100
sama seperti flu - Cukup : 56-75
biasa - Kurang <56
2. Penyebab Covid-19 - Virus corona dapat Benar Skor jawaban:
bertahan hidup Sesuai kunci
beberapa jam diluar jawaban : skor 1, tidak
tubuh manusia sesuai kunci jawaban
- Virus corona bisa Benar skor 0
menyebabkan Dengan kriteria:
gangguan ringan - Baik : 76-100
pada sistem - Cukup : 56-75
pernapasan, infeksi - Kurang <56
paru-paru yang
berat, hingga
kematian
3. Tanda dan Gejala - Orang yang bisa Salah Skor jawaban:
Covid-19 menularkan Covid- Sesuai kunci
19 hanyalah yang jawaban : skor 1, tidak
memiliki gejala sesuai kunci jawaban
- Demam, batuk Benar skor 0
kering, kelelahan Dengan kriteria:
adalah tanda gejala - Baik : 76-100
yang umum - Cukup : 56-75
terinfeksi Covid-19 - Kurang <56
86
Pernyataan Positif
No. Aspek Parameter Pernyataan
atau Negatif
1. Mencuci tangan dan - Pada saat diluar saya Positif
membawa hand selalu mencuci tangan
sanitizer pada saat menggunakan hand
keluar rumah sanitizer ketika
memegang benda-
benda ditempat umum
- Saya selalu mencuci Positif
tangan setelah
menerima barang dari
luar Positif
- Saya selalu mencuci
tangan sebelum dan
sesudah makan
2. Mandi dan - Saya mandi dan Positif
mengganti pakaian mengganti pakaian
setelah dari setelah berpergian dari
berpergian luar
- Saya langsung mencuci Positif
pakaian setelah dari
luar Positif
- Saya memisahkan
pakaian yang telah saya
gunakan dari luar
dengan yang tidak
3. Memakai masker - Saya memakai masker Positif
pada saat ditempat bila berada ditempat
umum umum (pasar, terminal,
tempat ibadah, dan
lain-lain)
- Dalam keadaan sakit Positif
saya selalu
menggunakan masker
Positif
- Pada saat bertemu
88
tetangga saya
menggunakan masker
4. Menjaga jarak - Saya menjaga jarak Positif
minimal 1 meter minimal 1 meter dari
orang lain saat berada
diluar rumah
- Pada saat ditempat Negatif
umum saya lebih baik
berdiri dalam antrian
yang panjang dari pada
tidak sama sekali Negatif
- Saya kontak langsung
dengan orang lain pada
saat diluar rumah
5. Menjaga jarak - Saya menjaga jarak Positif
dengan orang yang dengan orang yang
lanjut usia berusia lanjut
- Dalam keadaan sakit Negatif
saya tidak memisahkan
diri dari anggota
keluarga saya
- Saya tidak Positif
mengunjungi anggota
keluarga saya yang
sedang sakit
6. Tidak menghadiri - Saya menghadiri acara Negatif
acara yang yang mengumpulkan
mengumpulkan banyak orang
banyak orang - Saya menerima banyak Negatif
kunjungan orang yang
datang kerumah saya
- Saya berkumpul di Negatif
tempat umum
7. Mematuhi peraturan - Saya menggunakan Negatif
protokol kesehatan fasilitas umum atau
apabila pergi ke tempat umum
menggunakan (transportasi umum,
fasilitas umum mall, pasar, tempat
wisata)
- Saya hanya tinggal di Positif
dalam rumah saja kalau
tidak ada kepentingan
diluar rumah Negatif
- Saya masih melakukan
kegiatan saya diluar
rumah
Dimodifikasi dari penelitian (Ni Putu Emy, 2020)
89
Lampiran 9
KUESIONER PENELITIAN
Petunjuk Pengisian:
titik-titik atau memberi tanda check () pada kolom yang tersedia.
1. Nama (Inisial) :
2. Usia :
( ) Diploma, ( ) Sarjana
………………
tentang Covid-19?
( ) Ya ( ) Tidak
Covid-19?
90
( ) Ya ( ) Tidak
Petunjuk pengisian:
1. Mohon bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk menjawab
pertanyaan yang ada.
2. Beri tanda check () pada kolom yang tersedia, sesuai dengan
Bapal/Ibu/Saudara/I ketahui.
Petunjuk pengisian:
1. Mohon bantuan dan kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/I untuk menjawab
pertanyaan yang ada.
2. Beri tanda check () pada kolom yang tersedia, sesuai dengan
Bapal/Ibu/Saudara/I ketahui.
Hampir Tidak
No. Pernyataan Selalu Jarang
Selalu Pernah
Saya mencuci tangan dengan
sabun atau menggunakan hand
1.
sanitizier setelah memegang
benda-benda ditempat umum.
Saya selalu mencuci tangan
2. setelah menerima barang dari
luar
Saya selalu mencuci tangan
3.
sebelum dan sesudah makan
Saya mandi dan mengganti
4. pakaian setelah pulang dari
berpergian.
Saya langsung mencuci pakaian
5.
setelah dari luar
Saya memisahkan pakaian yang
6. telah saya gunakan dari luar
dengan yang tidak
Saya memakai masker bila
berada ditempat umum (pasar,
7.
terminal, tempat sembahyang,
dll).
8. Dalam keadaan sakit saya selalu
92
menggunakan masker
Pada saat bertemu tetangga saya
9.
menggunakan masker
Saya menjaga jarak minimal 1
10. meter dari orang lain saat
berada diluar rumah.
Pada saat ditempat umum saya
lebih baik berdiri dalam antrian
11.
yang panjang dari pada tidak
sama sekali
Saya kontak langsung dengan
12. orang lain pada saat diluar
rumah
Saya menjaga jarak dengan
13.
orang yang berusia lanjut.
Dalam keadaan sakit saya tidak
14. memisahkan diri dari anggota
keluarga saya
Saya tidak mengunjungi
15. anggota keluarga saya yang
sedang sakit
Saya menghadiri acara yang
16.
mengumpulkan banyak orang.
Saya menerima banyak
17. kunjungan orang yang datang
kerumah saya
Saya berkumpul di tempat
18.
umum
Saya menggunakan fasilitas
umum atau pergi ke tempat
19.
umum (transportasi umum,
mall, pasar, tempat wisata).
Saya hanya tinggal di dalam
20. rumah saja kalau tidak ada
kepentingan diluar rumah
Saya masih melakukan kegiatan
21.
saya diluar rumah