FORMAT USULAN SEWA DILINGKUNGAN KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA Kewenangan dan tanggung jawab Pengguna Barang, meliputi : a. Menteri Hukum dan Hak’ Asasi Manusia selaku Pengguna Barang yang secara fungsional dilakukan oleh Sekretaris Jenderal memiliki kewenangan dan tanggung jawab: 1) . mengajukan usulan persetujuan Sewa kepada Pengelola Barang; 2) menetapkan keputusan pelaksanaan Sewa setelah mendapat persetujuan dari Pengelola Barang; 3) melakukan Sewa setelah mendapat persetujuan Pengelola Barang; 4) menandatangani perjanjian Sewa setelah mendapat _persetujuan Pengelola Barang; ; 5) melakukan pembinaan, pengawasan dan pengendalian atas pelaksanaan Sewa; 6) melakukan penatausahaan BMN yang disewakan; 7) melakukan penyimpanan dan pemeliharaan dokumen pelaksanaan Sewa; 8) menetapkan ganti rugi dan denda yang timbul dalam pelaksanaan Sewa; dan 9) melakukan penatausahaan atas hasil dari Sewa. b. Meriteri Hukum dan Hak. Asasi’Manusia selaku Pengguna Barang dapat menunjuk pejabat struktural di lingkungan Kernenterian Hukum dan Hak Asasi Manusia untuk melaksanakan sebagian wewenang dan tanggung jawab Pengguna Barang sebagaimana dimaksud pada huruf a. c. Kewenangan dan tanggung jawab pengguna barang, pengguna barang eselon 1, pengguna barang wilayah dan kuasa pengguna barang yang dimaksud dalam Keputusan Menteri Huliim dan Hak Asasi Manusia RI Nomor M.HH- 09.PL.05.05 Tahun 2015 tentang Pedoman Penggunaan, Pemanfaatan, Pemindahtangandn, Pemusnahan dan Penghapusan Barang Milik Negara di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia RI tidak termasuk dalam ketentuan sebagaimana dimaksud huruf b. d. Teknis pelaksanaan fungsional Pengguna Barang ditetapkan oleh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia sesuai kewenangan dan tanggung jawabnya masing-miasing. Catatan : ‘Apabila Pengelola Barang (KPKNL) menerima dan memproses usulan persetujuan sewa sesuai dalam Keputusan Menteri Hukurn dan Hak Asasi Manusia RI Nomor M.HH-09.PL.05.05 Tahun 2015 tentang ‘Pedoman Penggunaan, Pemanfaatan, Pemindahtanganan, Pemusnahan dan Penghapusan Barang Milik Negara di Lingkungan Kementerian Hukum dan Hak Asasi Manusia Rl, setelah usulan sewa disetujui oleh Pengelola Barang (KPKNL), Kepala Kantor Wilayah mengajukan usulan kepada Sekretaris. Jenderal untuk menetapkan keputusan pelaksanaan Sewa. ‘Sumber : Modul Pemanfaatan BMN di Lingkungan Kementerian Hukum dan HAM26 Prosedur Sewa atas BMN pada Pengguna Barang ‘Sesuai Pasal 10 sampai dengan 28 dan Pasal 34 sampai dengan 43 Peraturan Menteri Keuangan Nomor 57/PMK.06/2016 tentang Tatacara Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara, prosedur/tata cara pelaksanaan sewa atas BMN pada Pengguna Barang, sebagai berikut: PENGGUNA BARANG ] rawap | __CALON KUASA PENGELOLA | PENYEWA/ PENGGUNA —SEKJEN BARANG NG27 Tahap 1 : Pengusulan a. Calon Penyewa mengajukan surat usulan sewa kepada Kuasa Pengguna Barang (Kepala Satker) untuk menyewa BMN, asli, ditandatangani dan di cap/stempel badan usaha, kecuali perseorangan tanpa cap/stempel, dengan disertai data usulan sewa (checklist kelengkapan data 'terlampin, antara lain: 1) BMN yang akan disewa. 2) usulén.jangka ‘“waktu penyewaan, _termasuk periodesitds Sewa (per tahun/per bulan/per hari/per jam). 3) usulan peruntukan Sewa. 4) _usulan besaran Sewa. 5) data calon penyewa antara lain: a) KTP yang merigajukan sewa; b) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang mengajukan » sewa, atau NPWP Badan Usaha untuk calon penyewa yang berbentuk badan usaha; ¢) Akte ‘Pendirian. untuk calon penyewa yang berbentuk badan usaha; dan: @) Surat Izin ‘Usaha/Tanda Izin Usaha.atau sejenis untuk .calon. penyewa yang ‘berbentuk badan usaha. 6) “pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk menjaga dan memelihara BMN serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu Sewa. Kiuasa Pengguna Barang/Kepala Satker berdasarkan usulan sewa dari calon penyewa mengajukan surat usulan untuk mienyewakan-BMN, dengan disertai (checklist kelengkapan data terlampin) : 1) Surat ixsuldin Calon Penyewa lengkap dengan lampiran dan data pendukungnya. 2) data BMN yang diusullcan untuk disewakan, meliputi; a) foto atau gambar BMN, berupa: -\. gambar lokasi dan/atau site plan tanah dan/ atau bangunan yang akan disewakan; = foto ‘bangunan dan bagian bangunan yang akan disewakan; dan/atau - ©. foto BMN selain tanah dan/atau bangunan yang akan disewakan.ce b) 2 d) 28 iniantitas BMN, berupa: - las tanah dan/atau bangunan keseluruhan dan yang akan disewakan; atau = jumlah atau kapasitas BMN selain tanah dan/atau bangunan. nilai BMN yang akan disewakan, berupa: -. nilai tanah dan /atau bangunan keseluruhan dan yang akan disewakan; atau - \ nilai BMN selain tanah dan/atau bangunan yang akan disewakan, dokumen terkait BMN yang akan’ disewakan, berupa fotokopi Penetapan Status Penggunaan (PSP). 3) Surat peryataan dari Kuasa Pengguna Barang/Kepala Sater, yang memuat pernyataan bahwa: a) ») BMN yang akan disewakan tidak sedang diguniakan dalam rangka penyelenggaraan tugas dan fungsi Satker; dan penyewaan BMN tidak akan mengganggu pelaksanaan tugas dan fungsi Satker; 4) Permohonan, usulan sewa oleh Kuasa Penguna Barang/Kepala Satker ditujukan kepada: a. b. Sckretaris Jenderal cq. Kepala Biro Pengelolaan BMN bagi Satker Unit Eselon I. Sekretaris Jenderal cq. Kepala Biro Pengelolaan BMN melalui Kepala Kantor Wilayah Kementerian Hukum dan HAM bagi Satker Wilayah. Pengguna Barang (Sekretaris Jenderal) mengajukan usulan kepada Pengelola Barang untuk menyewakan BMN sesuai dengan kewenangannya, dengan disertai: 1) data usulan Sewa, meliputi antara lain; a) ») 4 a) 2 dasar pertimbangan dilakukan Sewa; usulan’ jangka waktu penyewaan, termasuk periodesitas Sewa (per tahun/per bulan/per hari/per jam); © surat usulan Sewa dari calon penyewa kepada Kuasa Pengguna Barang; Peruntukan Seiva; dan usulan besaran Sewa.2) 3) 29 data BMN yang diusulkan untuk disewakan, meliputi; a) foto atau gambar BMN, berupa: 1... gambar lokasi dan/atau site plan tanah dan/ atau bangunan yang akan disewakan; 2... foto bangunan dan bagian bangunan yang akan disewakan; dan/atau 3. foto BMN selain tanah dan/atau bangunan yang akan disewakan. b) _kuantitas BMN, berupa: 1, luas tanah dan/atau bangunan keseluruhan dan yang akan disewakan; atau 2. jumlah atau kapasitas BMN selain tanah dan/atau bangunan. c) . nilai BMN yang akan disewakan, berupa: 1., nilai tanah dan/atau bangunan keseluruhan dan yang akan disewakan; atau 2.- nilai BMN selain tanah dan/atau bangunan yang akan disewakan. d) dokumen. terkait BMN yang akan ‘disewakan, ‘berupa fotokopi Penetapan Status Penggunaan (PSF). data calon penyewa antara lain: a) nama; b) alamat; c) _ bentuk kelembagaan; d) _jenis kegiatan usaha; e) ‘Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); dan 1). fotokopi Surat Izin Usaha/Tanda Izin Usaha atau sejenis untuk calon penyewa yang -berbentuk badan usaha. ) Dalam. hal “usulan Sewa yang diajukan oleh Pengguna .Barang bukan _berdasarkan permohonan dari calon penyewa, maka usulan Sewa kepada Pengelola Barang tidak perlu disertai data calon penyewa. h) Usulan Sewa yang diajukan oleh Pengguna Barang bukan’ berdasarkan permohonan dari calon. penyewa hanya diberlakukan bagi pelaksanaan Sewa dengan periodesitas Sewa per hari atau per jam.30 4) _ surat pernyataan dari Pengguna Barang, yang memuat: a) . pernyataan dari Pengguna Barang bahwa: 1, -BMN- yang akan disewakan. tidak sedang digunakan dalam rangka penyelenggaraan tugas dan fungsi Kemeniterian/Lembaga; dan penyewaan BMN tidak akan mengganggu pelaksanaan tugas dan fungsi Kementerian /Lembaga; b).. pernyataan kesediaan dari calon:penyewa untuk menjaga ‘dan memelihara BMN serta_ mengikuti ketentuan yang. berlau selama jangka waktu Sewa. ©). Dalam hal usulan Sewa yang diajukan oleh Pengguna’ Barang bukan _ berdasarkan permohonan: dari calon penyewa, maka usulan Sewa kepada Pengelola Barang tidak perlu disertai surat pernyataan sebagaimana dimaksud pada huruf). @) Usulan ‘Sewa yang diajukan oleh Pengguna Barang bukan berdasarkan permohonan dari calon’” penyewa hanya diberlakukan _ bagi pelaksanaan Sewa dengan periodesitas Sewa per hari atau per jam. Dalam hal yang akan disewakan berupa ruang di atas/di ‘bawah permukaan tanah BMN, maka disampaikan juga data berupa: 1) gambar rancangan bangunan/jaringan’ yang akan dibangun; dan 2) kajian-pendukurig penyewaan ruang di atas/di bawah lokasi BMN. Dalam hal terdapat permohonan Sewa dari beberapa calon penyewa’ dalam waktu yang bersamaan, sebagai dasar penentuan penyewa, Pengguna Barang mempertimbangkan aspek pengamanan dan. pemeliharaan BMN. disamping pertimbangan. . permohonan Sewa yang _paling menguntungkan Negara. Pengguna Barang dapat membentuk tim dalam rangka mempersiapkan usulan Sewa.CHECKLIST KELENGKAPAN DATA. USULAN SEWA OLEH CALON PENYEWA KEPADA KUASA PENGGUNA BARANG/ KEPALA SATUAN KERJA (Pasal 10 sampai dengan 28 dan Pasal 34 sampai-dengan 43, PMK Nomor $7/PMK.06/2016 tentang Tatacara Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara, prosedur/tata cara pelaksanaan sewa'atas BMN pada Pengguna Barang) DOKUMEN, ‘ADA | TIDAK KETERANGAN, ‘Surat Usulan Sewa oleh Calon Penyewa kepada Kuasa Pengguna Barang/Kepala Satuan Kerja Lampiran Surat Usulan Sewa yang memuat: ‘a, BMN yang akan disewa ’b. _Lokasi BMN yang akan disewa c.__Luas yang akan disewa dd. Jangka Waktu Sewa . Periodesitas Sewa (per tahun/per bulan/per hari/per jam) £_, Besaran Sewa g. Peruntukan Sewa Fotocopy Data Calon Penyewa untuk Calon Periyewa Perseorangan a KTP. ‘b__NPWP Fotocopy Data Calon Penyewa untuk Calon. Penyewa berbentuk Badan Usaha ‘a_- KTP Penanggung Jawab Badan Usaha ‘»__NPWP Badan Usaha c.__Akte Pendirian Badan Usaha d. Surat Izin Usaha/Tanda Izin Usaha atau sejenis Surat Pernyataan kesanggupan dari calon penyewa untuk menjaga dan memelihara BMN ‘serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jangka waktu Sewa, Asli, bermeteraii cukup, ditandatangani, cap/stempel bagi Calon Penyewa berbentuk Badan Usaha Persyaratan Tambahan untuk Penilaian oleh Pengelola Barang, terdiri darit @_NJOP Obyek Sewa ’b Sew sebanding terhadap Obyek Sewa 71Format Surat Usulan Sewa oleh Calor: Penyewa kepada Kuasa Pengguna Barang/Kepala Satuan Kerja KOP SURAT [Tanpa Kop bagi Calon Sewa Perseorangari] Nomor Lampiran : 1 (satu) Berkas : Hal Permohonan Izin Sewa Barang Milik Ne pada nama Satker Kepada: ‘Yth. Kepala Nama Satker. Alamat Sater Yang bertanda tangan dibawah ini Nama : _____ nama sesuai KTP Alamat alamat sesuai KTP. NIK: IK sesuai KTP NPWP :: = Nomor sesuai NPWP Jabatan/Pekerjaan nama jabatan' dalam perusahaan/pekerjaan bagi perseorangan bersama ini dengan hormat mengajuksin permohonan icin sewa Barang Milik Negara (BMN) atas sebagian Tanah dan/atau Bangunan pada pada nama Satker seluas ‘m2 dengan jangka waktu selama ‘Tahun yang akcan dipergunakan sebagai peruntukan sewa Sehubungan dengan hal tersebut diatas, saya bersedia merienuhi persyaratan dan ketentuan sesuai dengan peraturan yang berlaku. ‘Sebagai pertimbangan kami lampirkan dokumen pendukung sebagai berilcut: Foto Copy Kartu Tanda Penduduk (KTP); Foto Copy Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP); Foto Copy Akte Pendirian Usaha; Surat Izin Usaha/Tanda Izin Usaha atau sejenis; Nilai Jual Obyek Pajak (NJOP); ‘Sewa Sebanding terhadap Obyek Sewa; dan ‘Surat Pernyataan kesanggupan untuk menjaga dan memelihara BMN serta mengikuti ketentuan yang berlaku selama jarigka waktu Sewa. Nopsere Demikian permotionan saya, atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih. Hormat Saya, Tanda Tangan dan Cap/ Stempel bagi Badan Usaha 72Format Lampiran Surat Usulan Sewa oleh Caton Penyewa kepada Kuasa Pengguna Barang/Kepala Satuan Kerja LAMPIRAN SURAT, PERMOHONAN IZIN SEWA BARANG MILIK NEGARA PADA_____-_ NAMA SATKER. Tuas | Jangka No. |. BMN- | Lokasi | 7@P& | Wkt™ | periodesitas | PEev8 | Peruntukan {rm2) (Th) . 2 3. 4, 5. 6. TZ z Tamia Hormat Saya, Tanda Tangan dan Cap/ Stempel bagi Badan Usaha Kolom 1 Diiéi nomor urut Kolom 2 Diisi jenis BMN yang akan disewa (contoh : Tanah dan/atau Bangunan) Kolom3. : Diisi lokasi obyek sewa Kolom4 : _Diisi jangka waktu sewa Kolom 5 i periodesitas sewa (Per Tahun/Per Bulan/Per Hari/Per Jam) Kolom 6 Diisi kesanggupan membayer sewa Kolom 7 73Format Surat Pernyataan kesediaan dari calon penyewa untuk menjaga dan memelihara BMN serta mengikuti ketentuan yang berlakiz selama jangka waktu Sewa. KOP SURAT [Tanpa Kop bagi Calon Sewa Perseorangan] ‘SURAT PERNYATAAN ‘Yang bertarida tangan dibawah ini : Nama : nama sestai KTP Alamat alamat sesuai KTP. NIK any ge Jabatan/Pekerjaan : nama jabatan dalam perusahaan/pekerjaan bagi perseorangan. dengan ini menyatakan: 1, -Kesanggupan untuk menjaga dan memlihara Barang Milik Negara berupa obyek sewa. yang akan digunakan sebagai ‘Peruntukan ‘Mengikuti persyaratan dan ketentuan yang beriaku selama jangka waktu sewa. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan usulan sewa barang milik negara. Hormat Saya, Materai, Tanda Tangan dan ‘Cap/ Stempel bagi Badan Usaha 74‘CHECKLIST KELENGKAPAN DATA USULAN SEWA OLEH KUASA PENGGUNA BARANG/KEPALA SATUAN KERJA KEPADA ‘SEKRETARIS JENDERAL Cq. KEPALA BIRO PENGELOLAAN BMN (Pasal 10 sampai dengan 28 dan Pasal 34 sampai dengan 43 PMK Nomor 57/PMK.06/2016 tentang Tatacara Pelaksanaan Sewa Barang Milik Negara, rosedur/tata cara pelaksanaan sewa atas BMN pada Pengguna Barang) DOKUMEN, "ADA | TIDAK | KETERANGAN. T. ] Surat Usulan Sewa oleh KPB/Kasatker atau melalui Kakanwil bagi Satker Wilayah kepada Sekretaris Jenderal cq. Kepala Biro Pengelolaan BMN 2,_| Lampiran Surat Usulan Sewa yang memuat: a. BMN yang akan disewa sesuai KIB (Nama Barang, Kode Barang dan NUP) Lokasi BMN yang akan disewa ‘Kuantitas BMN keseluruhan Nilai BMN keseluruhan’ ‘Luas BMN yang akan disewa ‘Nilai BMN yang akan disewa Jangka Waktu Sewa. Pelle ele |e Periodesitas Sewa (per tahun/per bulan/per ‘hari/per jam) Besaran Sewa Peruntukan Sewa 3, | Surat usulan dari Calon Penyewa lengkap dengan Jampiran dan data_pendukungnya 4,_| Data BMN yang diusulkan a__Foto BMN yang akan disewakan ‘dD Lokasi dan/atau site plan tanah dan/atau bangunan yg akan‘disewakan, ©. Kartu Identitas Barang (KIB) BMN yang akan. disewa @._ PSP BMN yang akan disewa . | Surat Pernyataan dari Kuasa Pengguna Barang/, Kepala Satker Kewenangan Pemrosesan ' Kuasa Pengguna Barang/Kepala Satuan Kerja dapat membentuk tim dalam rangka mempérsiapkan usulan Sewa Kesimpulan/Rekomendasi Dokumen usulan sewa lengkap, permohonan dapat diajukan kepada Sekretaris Jenderal/Sekretaris Jenderal melalui Kepala Kantor Wilayah* KEPALA PENANGGUNG JAWAB FU PENGELOLA BMN/ OPERATOR SIMAK BMN 75Format Surat Usulan Sewa oleh KPB/Kasatker’ atau melalui Kakanwil bagi Satker Wilayah kepada Sekretaris Jenderal oq. Kepala Biro Pengelolaan BMN KOP SATKER Nomor Lampiran : 1 (satu) Berkas Hal Permohonan Izin Sewa Barang Milik Negara atas _—_ obyek sewa (pada sence nama Satker Kepada: Yth, Sekretairis Jenderal cq. Kepala Biro Pengelolaan BMN Ji. HR Rasuna Said Kav. 6-7 Kuningan Jakarta Selatan -— Alasan dilakukan sewa —~ sehubungan dengan hal tersebut bersama ini dengan hormat mengajukan diisi sesuai hal seluas _____ m2 dengan jangka waktu selama (____ Tahun yang akan dipergunakan sebagai ____. __" peruntukan sewa ‘Sebagai pertimbangan kami lampirkan’dokurien pendukung sebagai berikut: 1, Surat usulan dari CalonPenyewa lenigkap dengan lampiran dan data pendukungnya; 2. Foto BMN yang akan disewakan; 3. Lokasi dan/atau site plan _~_obyek sewa 4. Kartu Identitas Barang (KIB) BMN; 5. 6. Penetapan Status Penggunaan BMN; dan ‘Surat Pernyataan dari Kuasa Pengguna Barang/Kepala Satker. Demikian permohonan saya,.atas perkenannya, kami ucapkan terima kasih. Kepala, Tanda Tangan dan Cap/ Stempel NP. 76‘Format Lampiran Surat Usulan Sewa oleh KPB/Kasatker atau melalui Kakanwil bagi Satker Wilayah kepada Sekretaris Jenderal oq. Kepala Biro Pengelolaan BMN LAMPIRAN SURAT -------- disi sestai hal Bain TBMN YANG AKAN] JANGKA No.| BMN | LoKast | MESELURUHAN oases WAKTU | pertopesitas | PESARAN || peruNTUKAN, ”aS | war | 2058 | ay | SEWA SEWA (M2) {M2) (TH) T 2. 3, 4, 3 6. Z 8. 3 10. ii, Tamia Kepala, Tanda Tangan dan Cap/ Stenipel iP. Cara Pengisian: Kolom 1 Diisi nomor urut Kolom 2 Diisi jenis BMN yang akan disewa sesuai KIB (Nama Barang, Kode Barang dan NUP) Kolom 3 Di Kolom 4 Di Kolom 5 Di Kolom 6 Di Kolom 7 Di Kolom8 : Di Kolom9 ; Dist periodesitas sewa (Per Tahun/Per Bulan/Per Hati/Per Jam) Kolom 10: Diisi kesanggupan membayar sewa Kolom 11 Diisi Peruntukan sewa 7Format Surat Pernyataan dari Kuasa Pengguna Barang (KPB) /Kepala Satker. KOP KEMENTERIAN / SATUAN KERJA SURAT PERNYATAAN Nomorsviesssesees Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama I nama KPB NIP NIP KPB. Jabatan ee eer ee EE bata RPS dengan ini menyatakan bahwa: Barang Milik Negara yang akan diséwakan dalam penguasaan dan tidak sedang digunakan dalam penyelenggaraan tugas dan fungsi nama Saticer Sete satae amet Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dalam rangka permohonan usulan sewa barang milik negara. — nama Jabatan__, ‘Materai, Tanda Tangan dan Cap/Stempet NP. 7B