PEMERINTAH KABUPATEN TUBAN

DINAS PENANAMAN MODAL , PTSP DAN TENAGA KERJA

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo No.32 Telp.( 0356 ) 320 455
TUBAN (62319)

CHEKLIST / TANDA TERIMA

IZIN PRAKTEK KEPERAWATAN

Nama :

Tempat Praktek :

NO PERSYARATAN IJIN ADA TIDAK KET

1. Formulir Pemohon
2.
FotoCopy Ijazah yang dilegalisasi
3. Fotocopy Surat Izin Praktik yang lama untuk
pengurusan perpanjangan
4. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisaasi
asli
5.
Fotocopy KTP
6.
Surat Rekomendasi dan Organisasi profesi
7. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung yang bekerja
pada Instansi/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Pemerintah/ pada Instansi/ Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Lain Secara Purna waktu
8. Surat Keterangan Dari Kepala Puskesmas Setempat
(Sesuai Tempat Praktik)
9. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai
SIP
10.
Untuk PNS/CPNS melampirkan fotocopy SK Terakhir
11. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik bermaterai
Rp. 10.000,- (untuk Praktik Mandiri dengan
melampirkan denah lokasi dan denah ruangan)
12. Pas Foto berwarna terbaru : 4 x 6 cm sebanyak 3
(tiga) lembar
13. Legalitas Izin Tempat Praktik (Fasyankes)
14. -Foto papan praktik lama (utk yg perpanjangan)
-foto tempat praktek sesuai alamat yg diajukan
(tampak depan, tampak dalam)

Pengecekan :
Tgl Berkas Lengkap/Tidak Lengkap (KET) Nama Petugas Paraf
 Kepada :
Perihal : Permohonan Surat Izin Yth. KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL,
Praktik (SIP)..................... PTSP, DAN TENAGA KERJA
KABUPATEN TUBAN
Di-
TUBAN

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………….
Tempat/Tanggal lahir : ………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ………………………..……………………………………..
Lulusan : …………………………………………………………………
Tahun Lulusan : …………………………………………………………………
S T R Nomor : …………………………………………………………………
Dikeluarkan oleh : …………………………………………………………………
Tempat Bekerja : …………………………………………………………………
Alamat Tempat kerja : ………………………………………………………………..
Alamat Rumah : ………………………………………………………………..
Nomor Telp./HP. : ...................................................................
Anggota Organisasi Profesi : Ya / tidak ……………………………………………. *)

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik

(SIP)......................... pada :

Nama Sarana : .................................................................................

Alamat Sarana : .................................................................................
.................................................................................
Sesuai dengan Peraturan Daerah Kabupaten Tuban Nomor 8 Tahun 2013 Tanggal 28
Juni 2013 tentang Pendaftaran dan Perizinan di Bidang Kesehatan.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami lampirkan :

a. FotoCopy Ijazah yang dilegalisasi
b. Fotocopy Surat Izin Praktik yang lama untuk pengurusan perpanjangan
c. Fotocopy STR yang masih berlaku dan dilegalisaasi asli
d. Fotocopy KTP
e. Surat Rekomendasi dan Organisasi profesi
f. Surat Persetujuan dari Atasan Langsung yang bekerja pada Instansi/ Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pemerintah/ pada Instansi/ Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Lain Secara Purna waktu
g. Surat Keterangan Dari Kepala Puskesmas Setempat (Sesuai Tempat Praktik)
h. Surat Keterangan Sehat dari Dokter yang mempunyai SIP
i. Untuk PNS/CPNS melampirkan fotocopy SK Terakhir
j. Surat Pernyataan Memiliki Tempat Praktik bermaterai Rp. 10.000,- (untuk Praktik
Mandiri dengan melampirkan denah lokasi dan denah ruangan)
k. Pas Foto berwarna terbaru : 4 x 6 cm sebanyak 3 (tiga) lembar
l. Legalitas Izin Tempat Praktik (Fasyankes)
m. Foto papan praktik lama (utk yg perpanjangan)
n. foto tempat praktek sesuai alamat yg diajukan (tampak depan, tampak dalam)

Demikian dan terima kasih atas perhatian yang diberikan.

………………, ……………………………

Pemohon,

………………………………………