FACULDADE ASSIS GURGACZ BRUNO VASCONCELOS

A EFICCIA DA MOBILIZAO NEURAL NO TRATAMENTO DO QUADRO LGICO EM PACIENTES COM LOMBOCIATALGIA

CASCAVEL 2007

1 BRUNO VASCONCELOS

A EFICCIA DA MOBILIZAO NEURAL NO TRATAMENTO DO QUADRO LGICO EM PACIENTES COM LOMBOCIATALGIA

Trabalho de concluso de curso apresentado como requisito parcial para obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia pela Faculdade Assis Gurgacz de Cascavel.

Professor Orientador: Ms. Rodrigo Daniel Genske.

CASCAVEL 2007

BRUNO VASCONCELOS

A EFICCIA DA MOBILIZAO NEURAL NO TRATAMENTO DO QUADRO LGICO EM PACIENTES COM LOMBOCIATALGIA

Trabalho apresentado no Curso de Fisioterapia da FAG, como requisito parcial para obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia, sob a orientao do Professor Mestre Rodrigo Daniel Genske.

BANCA AVALIADORA

_______________________________________________ Prof.: Ms. Rodrigo Daniel Genske FAG

_______________________________________________ Prof: Ms. Jos Mohamud Vilagra FAG

_______________________________________________ Prof: Ms. Mario Jos de Rezende FAG

Cascavel, ______ de ____________de 2007.

3 DEDICATRIA

Dedico este trabalho ao grande amigo e Professor Rodrigo Luiz Lima Juc (in memorian), pela confiana e palavras de segurana a mim dada, pelas horas de alegria que pude ter ao seu lado. Voc nos deixa muitas saudades e tristeza.

4 AGRADECIMENTOS

Agradeo primeiramente a Deus por estar comigo em todos os momentos, felizes e tristes, desta minha jornada para me tornar um bom profissional. A meus pais Luiz de Assis Vasconcelos Junior e Maria de Lourdes Faria Vasconcelos pela dedicao, afeto, amor e uma famlia estvel onde pude crescer e me tornar o homem que sou hoje. Agradeo a cada dia por ser filho de pessoas to especiais. A minha irm Glenda Alessandra Faria Vasconcelos, mesmo nas discusses e brigas, sempre me amou e esteve comigo em todos os momentos. A meus tios Luiz Fernando Gomes Guimares e Maria Luiza Vasconcelos Guimares por terem me dado apoio, companheirismo nas horas necessrias e principalmente a oportunidade de estar concluindo esta etapa de minha vida em uma instituio to grandiosa que a FAG. Obrigado meus queridos tios. As minhas avs Maria Jos de Athayde Vasconcelos e Romualda Barbosa de Faria, pelo amor incondicional e respeito que tenho por elas. Amo vocs. A meu grande Mestre pela experincia e amor a profisso, Jos Mohamud Vilagra, pela pacincia e ensinamento nas minhas horas de desespero. Agradeo muito por ter estado contigo nesses anos, aprendendo o que ser um profissional dedicado a Fisioterapia. A meus professores que ao final do curso se tornaram grandes amigos, Rodrigo Luiz Lima Juc, Mrio Jos de Resende, Fabiano Ferreira de Andrade e Alessandra Mnaco Rigatto. Agradeo a todos vocs pela fora e confiana a mim dada e principalmente a meu orientador Prof. Rodrigo Daniel Genske, que com

5 muita pacincia confiou em meu trabalho, me ajudando e orientando nas horas necessrias. A meus queridos amigos e amigas de Belo Horizonte, especialmente a Rafael dos Santos, Paulo Henrique e Andr Guilherme que mesmo longe sempre estiveram comigo da infncia a vida adulta, nas horas srias e de descontrao, rindo e chorando. Agradeo por ser amigo de pessoas to especiais. A meus novos e maravilhosos amigos e amigas que pude ganhar nesta vida acadmica, e tenho certeza, ser para vida toda! Principalmente a turma do costelo que foram meus companheiros inseparveis e me acolheram de braos abertos na minha chegada. Enfim, agradeo a todos que passaram pela minha vida nesses 4 anos e que de alguma forma contriburam direta ou indiretamente no meu caminho.

6 EPGRAFE

Os homens perdem a sade para juntar dinheiro, depois perdem o dinheiro para recuperar a sade. E por pensarem ansiosamente no futuro esquecem do presente de forma que acabam por no viver nem no presente nem no futuro. E vivem como se nunca fossem morrer... e morrem como se nunca tivessem vivido. Dalai Lama

7 RESUMO

A dor lombar um dos problemas clnicos mais comumente encontrados em clnicas e servios de fisioterapia. A dor decorrente de foras excessivas, sejam externas ou internas. Ela se apresenta em cerca de 50 a 90% da populao mundial em algum momento de suas vidas e dentre os indivduos com dor lombar, 12% tero ciatalgia. A designao da lombociatalgia dada para um processo doloroso que se instala na regio lombar com existncia de irradiao da dor para os membros inferiores, onde se admite que o nervo citico est afetado. Utilizou-se como recurso teraputico a mobilizao neural onde a mesma, procura restaurar o movimento elstico ao sistema nervoso, promovendo o retorno as funes normais. Este estudo teve como objetivo demonstrar a eficcia da tcnica citada no tratamento do quadro lgico e aumento da mobilidade articular em pacientes com lombociatalgia unilateral. A amostra foi composta por 4 (quatro) pacientes do sexo feminino com idades entre 40 e 65, portadores de lombociatalgia unilateral. Os voluntrios foram submetidos a 10 sesses de mobilizao neural, realizando 3 sesses semanais com durao de 20 minutos no mximo cada atendimento. No primeiro atendimento foram aplicados os testes de Elevao de perna estendida (SLR) e Lasgue para comprovao da patologia. Inicialmente e ao final de cada atendimento foram avaliados: amplitude de movimento (ADM) dorso-lombar em flexo e extenso; ADM de quadril sintomtico; aplicou-se a Escala visual analgica da dor (EVA) para regio lombar e regio de quadril do membro inferior sintomtico e posteriormente foi aplicado a tcnica de mobilizao neural no membro acometido durante no mximo 10, realizando oscilaes em planti-dorsi-flexo em tornozelo do membro acometido. Analisando a partir dos dados apresentados, notou-se uma melhora de 29% na avaliao de ADM em flexo e 10,75% na extenso dorso-lombar na amostra apresentada. Para ADM de quadril a melhora foi de 20% na amostra avaliada. Na avaliao da dor a partir da EVA verificou-se que o impacto percentual da dor no incio da avaliao lombar e quadril era de 44,25% e 63,50% respectivamente na primeira avaliao, diminuindo consideravelmente para 23,25% e 39% na quinta. Os valores para a ltima avaliao houve um decrscimo razovel apresentando 9,5% e 16% respectivamente ao final do tratamento. Conclusse que a mobilizao neural para esse fim apresentou melhora considervel em todos os pacientes, apresentando principalmente um alivio e/ou cessando por completo o quadro lgico de dois dos 4 pacientes tratados por esta tcnica. Palavra-Chave: Mobilizao Neural, Lombociatalgia, Quadro lgico.

8 ABSTRACT Lumbar pain is one of the most comon clinical problems found in phisiotherapy clinics and services. Pain is decurrent of extreme forces, being them external or internal. It presents in about 50 to 90% of the world-wide population at some time of its lives and amongst the individuals with lumbar pain, 12% will have sciatalgy. The assignment of the lumbar sciatalgy is given for a painful process installed on the lumbar region with existence of irradiation of pain to the inferior members, where admits that the sciatic nerve is affected. The neural mobilization was used as therapeutical resource where the same one, looks for to restore the elastic movement to the nervous system, promoting the return of the normal functions. This study had as objective to demonstrate the effectiveness of the technique cited in the treatment of the pains background and increase of joint mobility in patients with unilateral lumbar sciatalgy. The sample was composed by 4 (four) patients of the feminine sex with ages between 40 and 65, carriers of unilateral lumbar sciatalgy. The volunteers had been submitted the 10 sessions of neural mobilization, doing 3 weekly sessions with during at least 20 minutes each attendance. In the first attendance the tests of Rise of extended leg (SLR) and Lasgue had been applied for evidence of the pathology. Initially and at the end of each attendance they had been evaluated: amplitude of movement (ADM) back-lumbar in flexo and extension; amplitude of movement of symptomatic hip; it was applied Analogical Visual Scale of Pain (EVA) for lumbar region and hip region of the symptomatic inferior member and later was applied the technique of neural mobilization in the commited member during 10', making oscillations in plant-dorse-flexion in ankle of the commited member. Analyzing from the presented data, one noticed an improvement of 29% in the evaluation of amplitude of movement flexion and 10.75% in the back-lumbar extension in the presented sample. For the hip amplitude of movement the improvement was of 20% in the evaluated sample. In the evaluation of pain through the Analogical Visual Scale of Pain it was verified that the percentile impact of the pain at the beginning of the lumbar evaluation and hip was of 44,25% and 63,50% respectively in the first evaluation, diminishing for 23,25% and 39% on the fifth evaluation. The values for the last evaluation had a reasonable decrease respectively presenting 9.5% and 16% to the end of the treatment. It concluded that the neural mobilization for this matter presented considerable improvement in all the patients, presenting a relieve and/or completely ceasing the pain background on two of the four patients treated by this technique. Keywords: Neural mobilization, Lumbar scitalgy, Pain Background

9 LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1: Coluna vertebral........................................................................... 19 FIGURA 2: Ligamentos da coluna lombar..................................................... FIGURA 3: Projeo discal............................................................................ FIGURA 4: Nervo isquitico.......................................................................... FIGURA 5: Teste de elevao da perna estendida (SLR)............................ FIGURA 6: Teste de Lasgue....................................................................... FIGURA 7: Escala visual analgica da dor (EVA)......................................... FIGURA 8: Inclinmetro Digital................................................................... FIGURA 9: Tcnica de mobilizao neural................................................. 23 32 36 51 52 53 54 55

10 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Porcentagem de melhora de flexo dorso-lombar nas 58 avaliaes....................................................................................................... Tabela 2 Porcentagem de melhora de extenso dorso-lombar nas 58 avaliaes...................................................................................................... Tabela 3 Porcentagem de melhora na amplitude de quadril...................... 59

11 LISTA DE GRFICOS

GRFICO 1: Idade dos indivduos.................................................................. 56 GRFICO 2: Amplitude de Flexo Anterior Dorso-Lombar........................... GRFICO 3: Amplitude de Extenso Dorso-Lombar.................................... GRFICO 4: Amplitude de quadril................................................................ GRFICO 5: Escala visual analgica da dor da regio lombar..................... GRFICO 6: Impacto percentual da dor avaliado pela EVA lombar............. GRFICO 7: Escala visual analgica da dor do quadril................................ 57 58 59 60 61 62

12 LISTA DE ABREVIATURAS

ADM EIPS EVA MMII SN SNC SNP SLR

Amplitude de movimento; Espinha ilaca psturo-superior; Escala visual analgica da dor; Membros inferiores; Sistema nervoso; Sistema nervoso central; Sistema nervoso perifrico; Elevao da perna estendida.

13 SUMRIO

1 INTRODUO .......................................................................................................15 2 ANATOMIA ............................................................................................................17 2.1 Anatomia da coluna vertebral..............................................................................17 2.1.2 Coluna lombar .................................................................................................19 2.1.3 Ligamentos ......................................................................................................20 2.1.4 Msculos .........................................................................................................22 2.1.5 Disco intervertebral ..........................................................................................25 2.1.6 Biomecnica.....................................................................................................26 2.2 DOR LOMBAR ....................................................................................................28 2.2.1 Hrnia discal.....................................................................................................31 2.3 LOMBOCIATALGIA.............................................................................................32 2.4 MOBILIZAO NEURAL ..................................................................................36 2.4.1 Funo do Sistema Nervoso ............................................................................38 2.4.2 Anatomia do Sistema Nervoso .........................................................................38 2.4.3 Sistema Nervoso Perifrio ................................................................................39 2.4.4 Sintomatologia..................................................................................................40 2.5 AVALIAO........................................................................................................41 2.5.1 Avaliao da amplitude de movimento.............................................................42 2.5.2 Avaliao da Dor ..............................................................................................43 2.5.3 Avaliao Neurodinmica.................................................................................43 2.6 CONTRA-INDICAES ......................................................................................45 2.6.1 Contra-indicaes absolutas ............................................................................45 2.6.2 Contra-indicaes relativas ..............................................................................45

14 2.7 TRATAMENTO....................................................................................................46 2.7.1 Desordem irritvel ............................................................................................48 2.7.2 Desordem no-irritvel .....................................................................................48 3 METODOLOGIA ....................................................................................................49 3.1 MATERIAIS E MTODOS ..................................................................................49 3.2 CRITRIOS DE INCLUSO................................................................................50 3.3 CRITRIO DE EXCLUSO .................................................................................50 3.4 TESTES UTILIZADOS ........................................................................................51 3.4.1 Elevao da perna estendida ...........................................................................51 3.4.2 Teste de Lasgue.............................................................................................52 3.4.3 Avaliao da dor...............................................................................................53 3.4.4 Amplitude de movimento..................................................................................54 3.4.5 Tcnica utilizada...............................................................................................55 4 RESULTADOS.......................................................................................................57 5 DISCUSSO .........................................................................................................65 6 CONSIDERAES FINAIS ...................................................................................68 7 REFERNCIAS......................................................................................................69 APNDICES .............................................................................................................73 APNDICE A Ficha de avaliao .........................................................................74 APNDICE B Ficha de avaliao diria .................................................................76 APNDICE C Termo de consentimento livre e esclarecido ...................................77 APNDICE D Carta de concordncia da instituio .............................................80 ANXOS ...................................................................................................................81 ANXO 1 Acompanhamento de atividades de TCC ..............................................82 ANXO 3 Carta de recomendao do orientador do TCC ....................................83

15 ANXO 4 Carta de solicitao de espao fico e equipamentos.............................84 ANXO 5 Carta de apresentao ao CEP .............................................................85 ANXO 6 Aprovao do comit de tica................................................................86

16 1 INTRODUO

A dor lombar um dos problemas clnicos mais comumente encontrados em clnicas e servios de fisioterapia. Em torno de 80 a 90% da populao adulta sofre com lombalgia em algum momento da vida (MORAES et al. 2004). A dor decorrente de foras excessivas, sejam externas ou internas. So consideradas foras excessivas as atividades repetidas como extenso e flexo, e/ ou ainda por rotao excessiva de um segmento corporal. E chamadas de perturbadoras as foras internas que enfraquecem a funo

neuromusculoesqueltica, portanto consideradas excessivas ou inadequadas, entre elas a fadiga, o dio, a depresso, a falta de ateno, a ansiedade, falta de treinamento e a distrao - que podem ser decorrentes de fatores psicognicos e psicossociais, como estresse e falta de motivao. (MARRAS, 2000). A lombociatalgia, uma afeco com certo grau de disfuno neurognica referida na perna. Citica , mais comumente, uma irritao da raiz do quinto nervo lombar ou primeiro nervo sacro, habitualmente decorrente de um ncleo pulposo herniado. A dor radicular resulta de uma compresso mecnica direta da raiz e em parte da irritao qumica por substncias no ncleo pulposo. Com freqncia, a dor intensa, sendo exagerada pela posio sentada, pela tosse e pelo espirro (SNIDER, 2000). A mobilizao do sistema nervoso, visa devolver a mobilidade do sistema nervoso. Deste modo a continuidade do sistema assegura sua capacidade em se mover ou de ser influenciado por estruturas circundantes (BUTLER, 2003).

17 A mobilizao neural pode ser utilizada como mtodo diagnstico, atravs de manobras irritativas no tecido nervoso, e teraputico, com a finalidade de reduzir a tenso neural adversa com o intuito de contribuir para uma melhor resoluo do quadro sintomtico. O objetivo desta tcnica melhorar a neurodinmica, restabelecendo a homeostasia dos tecidos afetados nas sndromes compressivas (CERQUEIRA et. al., 2003). Este estudo se justifica pelo fato de que a dor lombar um sintoma relativamente comum na populao em alguma etapa da vida, levando a um alto risco de afastamento desta populao por perodos longos ou mesmo uma invalidez permanente de uma populao economicamente ativa, proporcionando tambm um alto custo para a sade pblica brasileira. Devido a poucas evidncias na literatura cientfica fazendo uso da tcnica de terapia manual utilizando como mtodo a mobilizao neural no tratamento da lombociatalgia, este trabalho objetiva-se verificar a eficcia do uso desse mtodo proposto como mais um recurso no programa de tratamento desta patologia. Neste estudo abordaram-se os estudos anatmicos da coluna vertebral, dando nfase a coluna lombar, bem como seus aspectos estruturais, biomecnicos e sintomas lgicos decorrentes de foras externas e internas. A influncia do SNC e SNP nas dores irradiadas aos membros inferiores. Os objetivos e mtodo utilizado para seu tratamento relatando assim os resultados observados e discutindo os mesmos.

18 2 ANATOMIA

2.1 ANATOMIA DA COLUNA VERTEBRAL

Antes da maturidade, a coluna vertebral tambm chamada de espinha consiste de 33 ou 34 ossos irregulares chamadas vrtebras. As vrtebras so divididas em cinco grupos bem distintos: cervical, torcico, lombar, sacral e coccgeo. O pescoo consiste de 7 vrtebras cervicais. A regio torcica ou dorsal consiste de 12 vrtebras torcicas que provem articulao para os 12 pares de costelas. A parte lombar consiste de 5 vrtebras lombares. As cinco vrtebras sacrais se fusionam para formar o sacro. As 4 ou 5 vrtebras coccgeas so pequenas e representam uma cauda vestigial. As vrtebras coccgeas normalmente fusionam na maturidade para formar o cccix, ou osso da cauda, que tem aproximadamente 3 cm e est ligado ao sacro por ligamentos (WATKINS, 2001). As articulaes da coluna vertebral incluem as articulaes dos corpos vertebrais, as dos processos articulares, crniovertebrais, costovertebrais e as sacroilacas. A maior parte do peso do corpo situa-se anteriormente coluna vertebral, especialmente nas pessoas obesas; consequentemente so necessrios muitos msculos fortes fixados nos processos espinhosos e transversos para suportar e mover a coluna vertebral (MOORE e AGUR, 2004). A medula espinhal, principal centro reflexo e via de conduo entre o corpo e o encfalo, uma estrutura cilndrica que ligeiramente achatada anterior e posteriormente. Ela protegida pelas vrtebras, seus ligamentos e msculos

19 associados, meninges da parte espinhal e lquido cerebroespinhal (MOORE e AGUR, 2004). As articulaes entre os corpos das vertebras so inervadas pelos pequenos ramos menngeos de cada nervo espinhal (NELL, 1999).

Figura 1 Coluna Vertebral

Fonte: Atlas de Anatomia Humana Sobotta

20 2.1.2 Coluna lombar

As vrtebras lombares (L1 a L5) so mais largas e pesadas do que em outras regies. Os corpos das vrtebras lombares so macios, reniforme quando avistado de cima ou por baixo. (MOORE e AGUR, 2004). A coluna lombar possui uma curvatura fisiolgica do tipo lordose classificada como secundria pois, se instala com o incio da marcha (1 ano), sendo que as vrtebras lombares esto localizadas entre as vrtebras torcicas e as sacrais, as quais representam as grandes sustentadoras de peso da coluna vertebral, por esse e outros motivos estabelecem caractersticas especficas que incluem o maior tamanho, corpos vertebrais mais alargados (KNOPLICH, 2003). Os pedculos so mais curtos, com processos transversos longos, um pouco achatados ntero-posteriormente, com direcionamento levemente posterior,

posicionado em nivel superior ao processo espinhoso da vrtebra correspondente. As lminas no so to longas quantos as torcicas e so mais estreitas que os corpos, com processos espinhosos relativamente verticalizados, deixando entre si em espao aprecivel ocupado pelo ligamento amarelo. Os processos so mais fortes e, na sua face posterior, apresentam prolongamentos arredondados, os processos mamilares, sendo inclinados no plano sagital, permitindo movimentos de flexo-extenso (HEBERT, et al., 2001). A coluna lombar prov suporte para poro superior do corpo e transmite o peso dessa rea para a pelve e os membros inferiores. Devido a localizao estratgica da coluna lombar, esta estrutura deve ser includa em qualquer exame

21 da coluna como um todo ou em qualquer exame das articulaes do quadril e/ou sacroilaca.

2.1.3 Ligamentos

Os principais ligamentos da coluna lombar so os mesmos que os da poro inferior da coluna cervical e da coluna torcica (excluindo as costelas). Esses ligamentos incluem os ligamentos longitudinais anterior e posterior, o ligamento amarelo, os ligamentos supra-espinal e interespinal e os ligamentos intertransversos. Alm disso, existe um ligamento importante e exclusivo da coluna lombar e da pelve o ligamento iliolombar, e que conecta o processo transverso de L5 poro posterior do lio. Esse ligamento ajuda a estabilizar L5 com o lio e a prevenir o deslocamento anterior de L5 (MAGEE, 2005). O ligamento longitudinal anterior e posterior dispe-se nas faces anterior e posterior dos corpos vertebrais (WIRHED, 1986), com feixes contnuos para baixo, do crnio at o osso sacro. O ligamento anterior amplo e est fortemente preso frente e lados das margens dos corpos das vrtebras e aos discos intervertebrais (SNEL, 1999), mantm a estabilidade das articulaes intervertebrais e ajuda a impedir a hiperexteno da coluna vertebral. O ligamento longitudinal posterior ajuda a impedir a hiperflexo da coluna vertebral e a herniao ou protruso posterior dos discos. Ele bem equipado com terminaes nervosas nociceptivas (de dor). Os ligamentos amarelos mantm as laminas das vrtebras adjacentes juntas, formando parte da parede posterior do canal vertebral. Impedem a separao das laminas,

22 impedindo, assim, a flexo abrupta da coluna vertebral e, normalmente, a leso dos discos intervertebrais. Os fortes ligamentos amarelos elsticos ajudam a preservar as curvaturas normais da coluna vertebral e auxiliam a endireitar a coluna aps a flexo. Os processos espinhosos adjacentes so unidos por ligamentos interespinais fracos e por ligamentos supra-espinais resiformes fortes (MOORE e AGUR, 2004), estes, se estendem da extremidade de um processo espinhoso do processo seguinte (WIRHED, 1986). O ligamento longitudinal posterior fraco e estreito e est preso s margens posteriores dos discos. Estes ligamentos mantm as vrtebras firmemente juntas, mas ao mesmo tempo permitem que uma pequena quantidade de movimento ocorra entre elas (SNEL, 1999). Os ligamentos intertransversos estabelecem a ligao entre os processos transversos das vrtebras (WIRHED, 1986), constitudos por fibras espalhadas na regio cervical e cordes fibrosos na regio torcica. Na regio lombar, eles so finos e membranceos (MOORE e AGUR, 2004).

23 Figura 2 Ligamentos da Coluna Lombar

Fonte: Atlas de Anatomia Ortopdica de Netter

Na regio lombossacra o mais importante ligamento o iliolombar, da ponta do transverso de L5 espinha ilaca pstero-superior, sede freqente de quadros dolorosos (HEBERT, et al., 2001).

2.1.4 Msculos

A coluna vertebral movida por numerosos msculos, muitos dos quais esto inseridos diretamente nas vrtebras. Na regio lombar, a flexo produzida pelos msculos reto do abdomem e psoas. A extenso produzida pelos msculos

24 ps-vertebrais (msculo eretor da espinha, msculo multfido e msculo semiespinhal do trax), bilateralmente. A flexo lateral produzida pelos msculos psvertebrais, msculo quadrado do lombo e pelos msculos oblquos da parede abdominal ntero-lateral (msculo iliocostal do trax, msculo longussimo do trax, msculo multfido, msculo oblquo externo e interno do abdome e msculo quadrado do lombo) unilateralmete. O msculo psoas pode desempenhar uma parte nesse movimento. A rotao produzida pelos msculos rotadores e pelos msculos oblquos da parede abdominal ntero-lateral (msculos rotadores, msculo multfido, oblquo externo agindo sincronicamente com o msculo oblquo interno oposto) unilateralmente (SNEL, 1999). O grupo de msculos laterais do tronco compreende dois msculos: o quadrado lombar e o psoas. O quadrado lombar forma, como diz seu nome, uma camada muscular quadriltera que se expande entre a ltima costela, a crista ilaca e a coluna vertebral, e apresenta por fora uma margem livre. O psoas se localiza na frente do quadrado lombar, o seu corpo carnoso fusiforme se insere em duas camadas musculares: por um lado, uma camada posterior que se fixa nas apfises transversas das vrtebras lombares, e por outro lado uma camada anterior que se insere nos corpos vertebrais da dcima segunda dorsal e das cinco vrtebras lombares. Estas inseres ocorrem nas margens inferiores e superiores das duas vrtebras adjacentes, assim como na margem lateral do disco compreendido entre estas duas vrtebras (KAPANDJI, 2000). A base muscular da parede posterior do abdome formada na parte superior pela parte lombar do diafragma, na parte inferior pelo msculo quadrado do lombo. A parte medial fechada pelo msculo psoas maior.

25 - Quadrado Lombar: tem sua origem no Lbio interno da crista ilaca (tero posterior) e Ligamento Iliolombar, sua insero se encontra na 12 costela (regio medial), processo costal da 1 e 4 vrtebras lombares, inervado pelo nervo intercostal; nervo torcico T12. Possuindo a funo de baixar as costelas (expirao) e fletir lateralmente a coluna vertebral. (PUTZ, 2000). - Psoas: possui sua origem nos corpos da 12 vrtebra torcica at a 4 vrtebra lombar (faces laterais) e discos intervertebrais, com insero no trocanter menor. inervado pelo plexo lombar e possui a funo de flexo lateral e extenso da coluna lombar (hiperlordosante), (NETTER, 2004). Msculos abdominais: - Transverso do abdome: possui sua origem nas 5 e 6 cartilagens costais, 7 e 12 costelas (face interna), processos costais das vrtebras lombares, crista ilaca e ligamento inguinal. Sua insero se encontra na linha alba, sendo inervada pelos nervos intercostais caudais; nervo lio-hiogstrico; nervo ilioinguinal (plexo lombar) e nervo genitofemoral. Possui funo de pressionar o abdome e na respirao abdominal. - Reto do abdome: tem sua origem na cartilagem da 5 a 7 costelas (face externa), processo xifide e ligamento costoxifideos e insero na crista pbica do osso do quadril e snfise pbica. Sua inervao se encontra nos nervos lombares superiores e possui a funo de puxar o trax contra a bacia, pressionar abdmen e na respirao abdominal (NETTER, 2004). - Oblquo do abdome: possui origem na aponeurose toracolombar, 5 a 12 costela (face externa) com insero nas cartilagens costais 9 e 10 at 12 costela, crista ilaca, ligamento inguinal, tubrculo pbico, crista pbica e linha Alba. Sua inervao se encontra nos nervos intercostais caldais, nervo lio-hipogastrico e nervo

26 ilioinguinal. Possui a funo na rotao do trax para o mesmo lado, flexo da coluna vertebral, puxa o trax contra a pelve e pressiona o abdome (PUTZ, 2000). - Diafragma: possui origem na parte esternal onde se encontra o processo xifide e bainha do msculo reto do abdome, a parte costal nas cartilagens costais da 6 12 costelas, na parte lombar, pilar direito corpo da 1 3 vrtebras lombares, discos intervertebrais e ligamentos arqueados, medial e lateral; pilar esquerdo no corpo da 1 a 4 vrtebras lombares, discos intervertebrais e ligamentos arqueados medial e lateral. Sua insero se encontra no centro tendneo, com inervao do nervo frnico (plexo cervical). Possui funo na respirao abdominal. (PUTZ, 2000; NETTER, 2004).

2.1.5 Disco Intervertebral

Os discos intervertebrais so estruturas hidrodinmicas elsticas interpostas entre duas vrtebras adjacentes, constituda por um gel de mucopolissacardeo que contem fibras anulares, as quais se prendem as placas externas dos corpos vertebrais adjacentes, entrecruzando-se em planos. O disco possui um ncleo central envolvidos por camadas de fibras anulares que matem a separao das placas externas dos corpos vertebrais, permitindo pouco movimento entre as vrtebras adjacentes (CAILLIET, 2001). Representam aproximadamente 20% a 25% do comprimento total da coluna vertebral. A funo do disco intervertebral atuar como um amortecedor, distribuindo e absorvendo parte da carga aplicada sobre a coluna; manter as

27 vrtebras unidas e permitir o movimento entre os ossos; individualizar a vrtebra como parte de uma unidade segmentar que atua em harmonia com as articulaes facetarias. Em um disco intacto normal, as articulaes facetrias suportam aproximadamente 20% a 25% da carga axial, mas esta pode atingir 70% com a degenerao do disco (MAGEE, 2005). Entre cada dois pares de vrtebras temos os discos intervertebrais, responsveis por aproximadamente um quarto do crescimento vertebral, sendo a sua desidratao responsvel, em grande parte, pela perda de altura da idade senil. Formados por uma parte central o ncleo pulposo, rico em gua e mucossacarieos e outra perifrica, o anel fibroso, formado por anis concntricos de tecido colgeno (HEBERT, et al., 2001).

2.1.6 Biomecnica

O movimento da coluna ocorre apenas entre 24 vrtebras: 7 cervicais, 12 torcicas e 5 lombares (MOORE e AGUR, 2004). A mobilidade da coluna depende das pequenas articulaes intervertebrais, as quais apresentam forma diferente nos diversos segmentos da coluna (cervical, torcica e lombar). E sofrem limitao acentuada em virtude da presena de ligamentos bastante firmes (WIRHED, 1986). A coluna lombar capaz de executar movimentos em trs planos, isto ocorre graas juno de pequenos movimentos que ocorrem entre as vrtebras desta regio (HALL, 2000).

28 Na coluna lombar h pouco movimento devido configurao da articulao facetria, restrio dos ligamentos, presena dos discos intervertebrais e tamanho dos corpos vertebrais (HOPPENFELD, 2001). Todos os ligamentos da coluna exceto o ligamento amarelo, tem contedo altamente colgeno, os quais limitam sua extencibilidade durante o movimento da coluna. O ligamento amarelo, que conecta dois arcos vertebrais adjacentes longitudinalmente, uma exceo, tendo uma grande porcentagem de elastina. As investigaes da coluna lombar e torcica mostram que o alcance da flexo e extenso aproximadamente 4 no movimento de segmento torcico superior, em torno de 6 na regio torcica mediana, e em torno de 12 nos dois mais baixos segmentos torcicos. Esse alcance progressivamente aumenta nos segmentos de movimentos lombares, alcanando um mximo de 20 ao nvel lombossacral. Seis graus de flexo lateral tambm visto em todos os segmentos lombares, exceto o segmento lombossacral, que demonstra s 3 de movimento. Durante o alcance de movimento de flexo-extenso, os primeiros 50 a 60 da flexo da coluna ocorre na coluna lombar, principalmente nos segmentos de movimentos mais baixos (MAGEE, 2005; NORDIN e FRANKEL, 2003). Durante a flexo lateral do tronco, o movimento pode predominar na coluna torcica ou na lombar. Na coluna lombar, os espaos em formato de cunha entre as superfcies das juntas intervertebrais mostram variaes durante esse movimento (REICHMANN, 1971 apud NORDIN e FRANKEL, 2003). A rotao ocorre sobre o eixo longo de uma estrutura ou sobre seu centro de rotao. Na coluna vertebral, frequentemente esses movimentos so associados, por exemplo, movimentos laterais da coluna so acompanhados de algum movimento rotacional (HEBERT, et al., 2001).

29 O alcance de rotao progressivamente diminui na direo da cauda, alcanando 2 nos segmentos baixos da coluna lombar. Ento, aumenta para 5 no segmento lombossacral. A maior quantidade de movimento na coluna lombar ocorre entre as vrtebras L4 e L5 e entre L5 e S1. Existe uma variabilidade individual considervel na amplitude de movimento da coluna lombar. Na realidade, ocorrem poucos movimentos bvios na coluna lombar, especialmente nos segmentos individuais, por causa da forma das articulaes facetarias, da contrao dos ligamentos, da presena dos discos intervertebrais e do tamanho dos corpos vertebrais (MAGEE, 2005). Segundo Cipriano (2005), a amplitude de movimento esperada para a coluna lombar na flexo ser de 66 em pessoas com idade entre 15 a 30 anos para homens e de 67 para mulheres com a mesma faixa etria, diminuindo para 58 em homens com idade entre 31 a 60 anos e em mulheres nesta faixa etria entre 60. Na extenso homens entre 15 e 30 anos apresentam 38 e mulheres 42, em homens acima de 31 anos 35 e mulheres 40. Para flexo lateral homens com idade entre 20 e 29 anos apresentam 38 e em mulheres 35, acima desta idade, entre 31 a 61 anos, 29 para os homens e 30 para as mulheres, respectivamente.

2.2- DOR LOMBAR

A relao entre a dor e a doena precisa ser esclarecida para permitir o tratamento ideal (FREITAS et al., 2002). Segundo Cox (2002), ela se apresenta em

30 cerca de 50 a 90% da populao mundial em algum momento de suas vidas e dentre os indivduos com dor lombar, 12% tero ciatalgia. H maior prevalncia no grupo etrio de 45 64 anos. Um estudo feito por Silva, et al. (2004), revelou que com o aumento da idade, houve um aumento da prevalncia de dor lombar crnica, a faixa etria de maior risco foi entre 50 e 59 anos. O risco aumentado nesta faixa de idade pode dever-se ao fato de que os processos degenerativos, de um modo geral, podem estar bem avanados, trazendo como conseqncias o desgaste das estruturas steo-musculares e orgnicas. Segundo Magee (2005), a dor lombar uma das grandes aflies humanas. Ela definida atualmente como uma resposta perceptiva que pode ou no ter um incidente nociceptivo anterior. A dor uma experincia primada, que s pode ser avaliada pelos outros por meio de atividades verbais ou comportamentais do sofredor. O aumento da ateno e dos cuidados pelos outros apenas refora o comportamento de dor (CAILLIET, 2001). Pacientes que apresentam disfuno na articulao sacro-ilaca geralmente reclamam de uma dor obtusa a aguda que localizada em uma rea prxima a espinha ilaca pstero-superior (EIPS). A dor pode ser refletida para a virilha, ndega ou parte posterior da coxa e ocasionalmente se estende abaixo do joelho (COX, 2002). Presumindo-se que h, indubitavelmente, um aspecto nociceptivo da dor aguda na regio lombar, preciso identificar e corrigir essas manifestaes. A dor continua sendo a queixa principal, e a incapacidade resultante da debilidade. preciso tratar essa dor desde o incio, mas sempre tendo em mente que um tratamento, ateno e discusso inadequados podem levar cronicidade ou a uma incapacidade excessiva, tendo em vista a leso sofrida (CAILLIET, 2001). Nestes

31 aspectos temos que tambm ficar atentos quanto ao tempo em que o paciente sente essas dores. Classifica-se como aguda manifestaes de inicio sbito e durao inferior a 6 semanas e subagudas quando apresenta durao de 6 a 12 semanas (TEIXEIRA e FIGUEIR, 2001). Fazendo parte do contexto de dores lombares, as dores lombares crnicas devem ser tratadas como um problema de sade pblica. Esta morbidade atinge principalmente a populao em idade economicamente ativa, podendo ser altamente incapacitante e uma das mais importantes causas de absentesmo. Este tipo de dor contnua e por longo perodo de tempo afeta muitos aspectos da vida, podendo levar a distrbios do sono, depresso, irritabilidade e, em casos extremos, ao suicdio. Podem ser causadas por doenas inflamatrias, degenerativas,

neoplsicas, defeitos congnitos, debilidade muscular, predisposio reumtica, sinais de degenerao da coluna ou dos discos intervertebrais e outras (SILVA et al., 2004). Ocorre uma dor crnica quando h uma patologia ou um comportamento de dor prolongado. Pode haver a primeira que precisa ser identificada e atendida fisicamente. A ltima pode persistir mesmo depois de a primeira diminuir ou desaparecer. Nesse conceito de comportamento de dor crnica, os reforadores parecem desempenhar um papel importante (CAILLIET, 2001). As manifestaes da dor crnica tem em mdia durao superior a 12 semanas (TEIXEIRA e FIGUEIR, 2001). A sndrome da dor lombar clssica referida como espasmo muscular ou uma coluna distendida geralmente tem o disco como fonte de dor. Se a dor ocorre sem dor na perna, muito provavelmente um anel fibroso enfraquecido com a projeo do disco, no uma herniao do disco, est causando a dor (COX, 2002).

32 FIGURA 3: Projeo Discal

Fonte: Atlas de Anatomia Ortopdica de Netter

2.2.1 Hrnia discal

De acordo com Dantas (1999), a coluna vertebral um complexo de bioengenharia que promove forte, flexvel e duradouro suporte, alm de proteger os elementos neurais. Entretanto, muito comumente, o disco intervertebral, devido a esforo aumentado ou mesmo por desgaste, pode protundir-se e promover compresso do saco dural e consequentemente da raiz nervosa. A coluna vertebral lombar localizao freqente de leses, quando comparada a outros segmentos corporais (WAJCHEMBERG, 2002). Uma das mais freqentes desordens msculoesqueleticas causadoras de lombociatalgia a hrnia discal. Quando ocorre uma ruptura do anel fibroso, com

33 subseqente deslocamento de massa central do disco para os espaos intervertebrais usualmente se denomina hrnia discal (JUNIOR, 1995). As manifestaes de dor, com ou sem irradiao para o metmero correspondente, acompanhada de sinal de Lasgue positivo e/ou Lasgue contralateral, comprometimento de reflexo e diminuio de fora do membro afetado so extremamente variveis, mudando de caso para caso. A dor costuma variar com as mudanas de posio. A posio de decbito lateral associada flexo do quadril costuma aliviar a dor citica de L5 e S1. Muitas variaes existem e so reflexo da localizao da hrnia em seus diversos nveis. Freqentemente, temos pacientes com hrnia de disco, cuja dor alivia na posio em p ou sentado e piora em decbito (HENNEMANN et al., 1994). O diagnstico essencialmente clnico e radiolgico. No paciente com histria de lombociatalgia tpica com exame fsico compatvel est indicada a avaliao de imagens por tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica, mielografia ou mielotomografia (ZARDO et al., 1998)

2.3 LOMBOCIATALGIA

As leses lombossacras podem acometer qualquer uma das muitas estruturas que constituem a coluna vertebral e, em geral, envolvem trs mecanismos bsicos: (1) compresso vertebral ou apoio do peso, (2) cargas de toro que resultam em vrios padres de cisalhamento no plat transversal (horizontal) e (3) estresses tensivos que resultam do movimento vertebral excessivo.

34 As atividades normais sobrecarregam os discos intervertebrais de maneiras muito complexas. Os efeitos combinados da flexo-extenso, inclinao lateral e rotao da coluna vertebral exercem foras considerveis sobre os discos e suas estruturas de apoio. Essas foras so mais altas na regio lombar, devido principalmente s foras compressivas impostas pelo peso dos segmentos corporais superior (WHITING e ZERNICKE, 2001). A lombalgia uma das grandes aflies humanas. Quase todos os indivduos nascidos hoje apresentam uma grande chance de sofrer uma leso incapacitante nas costas, independente de sua ocupao (MAGEE, 2005). A lombociatalgia a designao dada para um processo doloroso que se instala na regio lombar com existncia de irradiao da dor para os membros inferiores, admitindo-se que o nervo citico est afetado. uma afeco com certo grau de disfuno neurognica referida no membro inferior uni ou bilateralmente, podendo apresentar sintomas como a dor. Esta dor pode variar de sbita e incomoda at uma dor intensa e prolongada, originando-se da regio lombar causando dficit motor, sintomas sensoriais, anestesia e disestesia na extenso do nervo. Tipicamente ocorre por disfunes nos nveis vertebrais de L4-5 ou L5-S1 sendo agravada na posio sentada (SNIDER, 2000; KNOPLICH, 2003; CASSAR, 2001). Em geral o segmento L5-S1 o local mais comum de problemas da coluna vertebral, pois este nvel sustenta mais peso que qualquer nvel vertebral. O centro de gravidade passa diretamente atravs dessa vrtebra, o que vantajoso porque ele pode diminuir as foras de cisalhamento neste segmento. Problemas da coluna lombar so muito difceis de serem diagnosticados. Um estudo realizado por Waddell

35 em 1998 indicou que possvel se estabelecer um diagnostico definitivo da patologia causadora da lombalgia em apenas 15% dos casos (MAGEE, 2005). A causa predominante da lombociatalgia no idoso o processo degenerativo, que se manifesta com mais freqncia pela estenose do canal vertebral lombar (CASTRO, 2000). H sculos sabe-se que lombalgias e lombociatalgias, entre outras desordens msculo-esquelticas, apresentam origem neural; porm so recentes as buscas para tratamentos mais eficazes desses distrbios (HALL, 2004). A lombociatalgia pode ser relacionada com atividades ocupacionais, entre estas esto as sobrecargas na coluna lombar geradas no trabalho fsico pesado, manuteno de posturas por tempos prolongados, movimentos freqentes de flexo e rotao da coluna e exposio de estmulos vibratrios; estes podem desencadear a patologia de modo isolado ou combinados (TEIXEIRA e FIGUEIR, 2001). A inervao lombar feita pelos nervos espinhais por ramos menngeos e pelos ramos dorsais dos espinhais. Os nervos espinhais do origem aos ramos menngeos, posteriormente este entra no canal vertebral inervando com suas fibras vasomotoras e sensitivas a dura-mter, ligamento longitudinal comum posterior, peristeo e os vasos sanguneos. O ramo dorsal dos nervos espinhais possuem fibras motoras, sensitivas e simpticas, so responsveis pela inervao dos ossos, das articulaes, dos msculos e da pele do dorso. Este ramo se divide em lateral e medial e segue o trajeto posterior e descendente, fazendo anastomoses e formando um plexo na musculatura do dorso (DNGELO e FATTINI, 2000). O nervo citico a continuao do fascculo superior do plexo sacral (L4 a S3). considerado o maior nervo do corpo humano, medindo 2 cm transversalmente em sua origem. Ele deixa a cavidade plvica atravs do grande forame citico,

36 abaixo do msculo piriforme, e passa atrs do ligamento sacroespinhal em sua insero na espinha isquitica, ento, correndo para baixo entre o lado de fora do grande trocanter do fmur e a regio interna da tuberosidade do squio; neste nvel, est localizado na frente do msculo glteo maior e atrs do obturador interno e dos msculos gmeos, e do msculo quadrado femural. O nervo citico supre a pele da regio posterior e lateral da perna e do p, assim como os msculos da perna e do p e os msculos posteriores da coxa. (FONSECA et al., 2002; COX, 2002).

FIGURA 4: Nervo Isquitico

Fonte: Atlas de Anatomia Humana Sobotta

37 2.4 MOBILIZAO NEURAL

Segundo Marinzec (2000), a mobilizao neural procura restaurar o movimento elstico ao sistema nervoso, o que promove o retorno as suas funes normais. Esta tcnica foi desenvolvida a partir da aquisio de novos conhecimentos como neurobiologia, biomecnica e fisiopatologia do tecido neural e da aplicao dos princpios das terapias manuais a esse tecido. A mobilizao do sistema nervoso aplicada para sinais e sintomas cujas origens podem ter comprometimento biomecnico (patomecnica) ou uma reao inflamatria (fisiopatologia). Estas duas situaes iro inevitavelmente co-existir, embora uma predomine e d prioridade ao regime de tratamento. Em qualquer distrbio neuro-ortopdico impossvel que haja apenas uma estrutura envolvida. Contudo, num certo estagio de um distrbio, possvel que o problema seja curado com o tratamento direcionado a uma estrutura. Entretanto, em termos de velocidades de recuperao e de tratamento preventivo, questionvel que a abordagem unistrutural seja ideal (BUTLER, 2003; SANTOS, 2004). Na manobra de elevao da perna reta o nervo citico aumenta de 8 a 12% seu tamanho fazendo com que o sistema nervoso tenha movimento e este movimento gera uma tenso transmitida no apenas pelos msculos, pele e fscias, mas tambm pelo sistema nervoso (SALGADO et al., 2003). As estruturas nervosas possuem propriedades elsticas, podendo alongarse e encurtar-se, de acordo com as estruturas que a envolvem acompanhando assim o gesto corporal (BUTLER, 2003; MARINZECK, 2000).

38 Contudo, se alguma alterao dinmica do sistema nervoso se encontrar restrita de sua mobilidade, o movimento do corpo ser afetado. Locais onde h compresso do sistema nervoso existem tenses mecnicas adversas deste tecido que afeta tanto a sua mobilidade global quanto a sua habilidade para transmitir tenso (BUTLER, 2003). A mobilizao neural se aplica a todas as condies que apresentam um comprometimento mecnico/fisiolgico do sistema nervoso (MARINZEC, 2000). Embora a mais de um sculo se saiba que lombalgias, lombociatalgias, cervicalgias e cervicobraquialgias, entre outras desordens msculo-esquelticas apresentam origem neural, somente nos ltimos vinte anos que os fisioterapeutas com formao orientada ortopedia, interessaram-se no tratamento do sistema nervoso pela conexo deste com msculos, articulaes e outras estruturas buscando assim melhores resultados. O tratamento de terapia manual, baseado na mobilizao do sistema nervoso e no apenas restrita a uma abordagem articular foi desenvolvido e continua evoluindo, baseado em observaes clnicas e pesquisas experimentais (HALL, 2004; MARINZEC, 2000). O objetivo proposto por esta tcnica melhorar a neurodinmica e restabelecer a fisiologia do fluxo axoplasmtico, restabelecendo a homeostase dos tecidos afetados nas sndromes compressivas. (SALGADO et al., 2003).

39 2.4.1 Funo do Sistema Nervoso

A principal e primria funo do sistema nervo (SN) a conduo de impulsos. Mas no somente conduzir impulsos atravs de notveis amplitudes e variveis de movimentos, mas tambm tem que se adaptar mecanicamente durante os movimentos. Mas a mecnica do SN vai alm de se adaptar ao movimento e proteo contra a compresso (BUTLER, 2003) Para esta interligao da funo mecnica e fisiolgica foi inserido o termo neurodinmica, sendo assim, se o SN est apresentando normalidade da neurodinmica, significa que as propriedades mecnicas e as fisiolgicas esto normais (SALGADO, 2003; BUTLER, 2003).

2.4.2 Anatomia do Sistema Nervoso

Existem 2 principais tipos de tecidos compondo o SN: aqueles associados com a conduo de impulsos onde se encontra os axnios que so em gerar e conduzir o potencial de ao, a mielina que por conter um isolante permite conduo mais rpida do impulso nervoso e clulas de Schwann que desempenham um papel na regenerao das fibras nervosas, fornecendo substrato que permite o apoio e crescimento dos axnios em regenerao. Assim uma fibra mielinica de um nervo longo, como o isquitico, que tem 1 a 1,54m de comprimento, apresenta aproximadamente mil clulas de Schwann e aqueles associados com suporte e

40 proteo dos tecidos de conduo que so a neuroglia que possui a funo de sustentao, revestimento ou isolamento, modulao da atividade neuronal e defesa, meninges proteo do centro nervoso e perineuro que conduz impulsos nervosos atravs de suas fibras do sistema nervoso central para a periferia (BUTLER, 2003; MACHADO, 2004).

2.4.3 Sistema Nervoso Perifrio

A unidade funcional do SN o neurnio. Onde so projetados morfolgica e bioquimicamente para transmisso de informaes. A cadeia de neurnios conduz impulsos nervosos para que o organismo possa perceber, interpretar e interagir com o meio externo. Os neurnios compem-se do soma ou corpo celular e seus prolongamentos protoplasmticos: axnio e dendritos (EKMAN, 2004). As clulas de Schwann circundam todo axnio nos nervos perifricos. As fibras mielnicas produzem uma camada de gordura e protena onde so interrompidas pelos ndulos de Ranvier. A rpida conduo se deve a descontinuidade ocorrendo impulsos saltatrios de um ndulo para o outro (BUTLER, 2003). A proteo do sistema nervoso perifrico (SNP) devido sua localizao diferente do sistema nervoso central (SNC) que possui sua proteo junto a calota craniana. Portanto os neurnios do SNP encontram-se em regies profunda e flexoras mantendo-se assim prximos aos eixos dos movimentos. Utiliza recursos para dissipar tenses, mas de maneiras diferentes. Se subdividem formando malhas

41 intercomunicantes podendo alterar sua conformao devido a foras tensivas fornecidas pelos movimentos (BUTLER, 2003; EKMAN, 2000).

2.4.4 Sintomatologia

A maior parte do exame comumente gira em torno da diferenciao de sintomas de uma hrnia discal ou de uma leso expansiva, que produz sintomas referidos para o membro inferior, daqueles de outras condies que podem causar dor. Frequentemente, quando no existem sintomas radiculares abaixo do joelho, torna-se muito difcil para o examinador determinar onde o problema est localizado na coluna ou se o problema realmente da coluna lombar ou originrio de problemas das articulaes plvicas, principalmente das articulaes sacroiliacas, ou do quadril (MAGEE, 2005). No estiramento ou compresso, quando h uma alterao biomecnica de 8% a 15% do tamanho original do nervo d-se a diminuio ou mesmo o cessamento da microcirculao, isto geralmente temporrio at que esta se restabelea por uma posio corporal que suavize este tensionamento, alm de alterar o potencial de ao das fibras do nervo simptico, porm esse processo pouco entendido (BUTLER, 2003). As leses mais comuns do SN so conseqncias mecnicas e fisiolgicas decorrentes de compresses causadas por estruturas adjacentes, atritos, torses, angulaes, estiramentos e ocasionalmente doena; estas podem promover uma alterao no mecanismo de transporte de substncias, ou seja, nos fatores

42 neurotrficos. Sendo que diferentes tipos de fibras nervosas respondem a estes mecanismos diferentemente (MARINZEC, 2000). Pacientes sempre tero um conjunto pronto de pistas subjetivas e fsicas que, em anlise, podem dizer ao examinador o sistema nervoso est mecnica ou fisiologicamente envolvido. Alm disso, estas pistas podem ser interpretadas para suprir o fisioterapeuta com informaes (BUTLER, 2003). O SN est constantemente fornecendo informaes atravs de feedback de possveis causas da sintomatologia, proporcionando sinais de que os mecanismos produtores de impulsos podem estar comprometidos devido a possveis alteraes qumicas e mecnicas. Ocorrendo alguma leso nervosa, o nervo fica prejudicado, causando distrbios sensoriais alterados atravs da conduo eltrica (dor e parestesia), motor (fraqueza) e autonmicas (vasomotoras) (SMANIOTTO e FONTEQUE, 2004; BUTLER, 2003; MARINZEC, 2000).

2.5 AVALIAO

Para a eficcia de um bom tratamento, o paciente deve passar por uma avaliao criteriosa, seguindo os moldes das avaliaes tradicionais, porm, adicionado observao do estado mecnico do sistema nervoso (MARINZECK, 2000).

43 2.5.1 Avaliao da amplitude de movimento

Considerando-se importante a mensurao do movimento da coluna vertebral, na avaliao de entidades clinicamente incapacitantes, mas sua determinao e quantificao escapa maioria dos clnicos e pesquisadores. O movimento da coluna vertebral ocorre ao redor de vrios segmentos. O movimento diferente e cada nvel e ao redor de diferentes eixos de rotao, inexistindo um movimento simples, pois a flexo e a extenso ocorre junto com a rotao. Tambm, havendo translao de cada movimento (CAILLIET, 2001). Na avaliao da coluna vertebral muitos dos sintomas que ocorrem no membro inferior podem ser originados da coluna lombar. Geralmente solicita-se ao paciente que demonstre os movimentos que causem dor. Quando for solicitado ao paciente que se faa isto, deve-se dar um tempo para que os sintomas desapaream antes do restante do exame a ser realizado (MAGEE,2005). A mobilidade articular necessria na maioria das tarefas funcionais. A mobilidade ativa um bom procedimento de triagem para detalhar ainda mais o exame fsico. A quantidade, a qualidade e o padro de movimento assim como a ocorrncia de dor, devem ser anotados. A amplitude de movimento (ADM) normal varia entre as pessoas e influenciada por fatores como idade, sexo e mtodo de medida (OSULLIVAN et al., 2004). A amplitude normal lombar em flexo apresenta uma ampla variao individual como citada anteriormente, mas geralmente se situa entre os 75 e 90 graus. J a amplitude normal em extenso testada a seguir de cerca de 20 graus (MAITLAND et al., 2005).

44 2.5.2 Avaliao da Dor

A experincia dolorosa apresenta aspectos afetivos, emocionais e sensoriais que iro interferir na interpretao da sua intensidade. A utilizao da escala

analgica visual da dor (EVA) realizada na maioria das avaliaes onde h situaes dolorosas (PEREIRA E SILVA et al., 2004). Esta escala aceita pela Associao Internacional para o Estudo da Dor. Comumente esta escala de material plstico, tem um formato retangular, possuindo duas faces, numa das quais est impressa uma reta de 10 centmetros de comprimento, desprovida de nmeros, na qual h apenas indicao na extremidade esquerda sem dor e na margem direita pior dor possvel. Na outra face, est impressa a mesma linha de 10 centmetros, porem com uma escala de milmetros (RESENER, 2004). De acordo com Starkey (2001), a EVA tem por funo tornar a mensurao da dor mais fidedigna.

2.5.3 Avaliao Neurodinmica

Testes Neurodinmicos so realizados para se avaliar o movimento mecnico dos tecidos nervosos e para se testar sua sensibilidade ao estresse mecnico ou a compresso. Estes Testes Neurodinmicos juntamente com uma anamnese relevante e uma diminuio da ADM, so considerados por alguns como

45 sendo os sinais fsicos mais importantes. A maioria dos testes especiais para o envolvimento neurolgico so testes progressivos ou seqenciais (MAGEE, 2005). O teste mais freqentemente utilizado para a avaliao de membros inferiores o de elevao da perna estendida (SLR), possuindo uma complexa neurobiomecnica que ocorre no trato citico e ao seu redor, o teste sugere um papel muito maior para a anlise das sintomatologias (BUTLER, 2003 ). O SLR ser um teste passivo onde cada um dos membros dever ser testado individualmente, sendo que o membro no acometido dever ser o primeiro a ser testado. Durante o teste de SLR unilateral, a tenso desenvolve-se de uma maneira seqencial. Primeiro, ela se desenvolve no forame isquitico maior; a seguir sobre a asa do sacro; posteriormente, na rea onde o nervo cruza o pedculo e, finalmente, no forame intervertebral. O teste causa trao do nervo isquitico, de razes nervosas lombossacrais e da dura-mter (MAGEE, 2005). Segundo Butler (2003), a execuo para o teste dever ser com o paciente em posio supino, relaxado, com as mos ao lado do tronco, sem travesseiro e neutralidade de quadril e tronco. O teste se inicia com o terapeuta ao lado do membro acometido elevando a perna perpendicularmente com os joelhos estendidos at o ponto em que o paciente referir uma resposta sintomtica idntica sentida em seu dia-dia, ou mesmo completar a ADM normal.

46 2.6 CONTRA-INDICAES

2.6.1 Contra-indicaes absolutas

Apesar de ser bastante eficaz o tratamento pela mobilizao neural, o terapeuta deve estar atento a algumas contra-indicaes absolutas. Que so: problemas agudos com recente agravamento dos sinais neurolgicos; leses da cauda eqina; leses do sistema nervoso central; leses medulares; tumores (BUTLER, 2003).

2.6.2 Contra-indicaes relativas

Para Butler (2003), maiores precaues, podendo se tornar uma contraindicao para a tcnica, quando o paciente apresenta algumas dessas alteraes: situaes de irritabilidade importante; deteriorizao rpida de um problema; presena de patologias associadas; vertigens; problemas circulatrios.

47 2.7 TRATAMENTO

A mobilizao do sistema nervoso, movimento passivo dos tecidos neurais, proposto ento, para alteraes da neurodinmica, j que os movimentos em uma parte do corpo podem ser transmitidas para outro local atravs de tenses. Visa-se ento normalizar tanto a funo mecnica quanto a fisiolgica do sistema nervoso, assim restaurando comprometimentos do prprio sistema nervoso e tambm disfunes ocasionadas em estruturas msculo-esquelticas que recebem sua inervao (SANTOS, 2004). Na evoluo do paciente pode ser passado para exerccios ativos e deve-se ensinar um programa de exerccios para ser executado no domiclio (BUTLER, 2003). O tratamento diferenciado de acordo com o estado da patologia, podendo esta ser irritvel (fisiopatolgica) ou no-irritvel (patomecnico). Embora ambas possam estar presentes h o predomnio de uma, dando prioridade ao regime de tratamento (BUTLER, 2003). A escolha da tcnica depender de onde a dor se localiza, da carncia de ritmo dos movimentos da coluna e de suas respostas ao tratamento. Se a dor ou restrio da mobilidade apresentar-se unilateral, ento tcnicas unilaterais destinadas para abrir ou mover o mesmo lado do complexo articular intervertebral de promover alivio (MAITLAND, 2005).

48 2.7.1 Desordem Irritvel

O sintoma que domina uma disfuno irritvel a dor constante, facilmente desencadeada e que persiste por algum tempo antes de diminuir; clinicamente h vantagens por ser capaz de mover uma estrutura sem interferir muito em outras estruturas. A tcnica a ser aplicada deve proporcionar o mximo de conforto para o paciente, com grande amplitude, lenta e rtmica, iniciando distncia da rea dolorosa e sem inicialmente provocar sintomatologia ou aument-la. Sua progresso aproximando de locais mais prximos da rea lesada, posteriormente pode-se aumentar o nmero de repeties e progredir aumentando a ADM at o aparecimento dos sintomas ou a resistncia do movimento (BUTLER, 2003; SALGADO, 2003).

2.7.2 Desordem no-irritvel

Esta a desordem mais antiga aumentando a chance de possuir conseqncias devido ao desuso de segmentos e pelos produtos de uma resposta inflamatria levando uma caracterstica de natureza patomecnica. So empregadas tcnicas com moderada resistncia tendo grande movimento com tenso no final da ADM, com menos respeito pelos sintomas provocados, podendo ser iniciado prximo da origem dos sintomas (BUTLER, 2003; SALGADO, 2003).

49 3 METODOLOGIA

3.1 MATERIAIS E MTODOS

Este estudo foi aprovado pelo Comit de tica da Faculdade Assis Gurgacz FAG, atravs do Parecer 656/2007 CEP FAG (ANEXO 01) O estudo foi realizado em pacientes com lombociatalgia unilateral, utilizando uma amostra composta de 4 pacientes portadores desta patologia, os quais foram selecionados a partir de critrios de incluso e excluso. Os voluntrios foram submetidos a um protocolo de atendimento que totalizou 10 sesses, onde o mesmo foi composto da tcnica de mobilizao neural, realizando-se 3 sesses semanais, com intervalos de no mnimo 1 dia e mximo de 3 com durao de 20 minutos no mximo cada. Na primeira e na ltima sesso foram realizadas as avaliaes conforme a ficha de avaliao anexa (Apndice 2). Durante todas as sesses foi verificado no inicio e ao final da terapia a quantidade de dor presente, amplitude de movimento lombar e quadril do membro inferior acometido, preenchida na ficha de evoluo diria (Apndice 3). As variveis mensuradas foram dor, mobilidade da coluna lombar e quadril do membro acometido.

50 3.2 CRITRIOS DE INCLUSO

- Pacientes possurem idade entre 40 e 65 anos; - Possurem diagnstico clnico de lombociatalgia; - Que no apresentarem dor em ADM inferior a 35; - No apresentarem leso aguda; - Terem aceitado participar da presente pesquisa atravs de um termo de consentimento livre e esclarecido.

3.3 CRITRIO DE EXCLUSO

- Possurem contra-indicaes absolutas tcnica proposta; - Terem realizado qualquer tipo de cirurgia em MMII; - Possurem lombociatalgia bilateral; - Estejam fazendo uso de medicamento analgsico e/ou antiinflamatrio; - Estejam realizando qualquer outro tipo de tratamento fisioterapeutico.

51 3.4 TESTES UTILIZADOS

No primeiro e no ltimo atendimento foram realizadas as avaliaes para se poder quantificar a dor e mobilidade da coluna lombar (flexo, extenso). Para dar incio ao tratamento primeiramente realizou-se os testes de irritao do nervo citico, elevao da perna estendida (SLR - Straight Leg Raise) bilateralmente e Lasgue para comprovao do diagnstico clnico no membro inferior acometido. Ambos os testes sero executados com o paciente em decbito dorsal, relaxado, braos relaxados ao longo do corpo e confortvel na maca.

3.4.1 Elevao da perna estendida

Maitland (2005), cita que neste teste avalia-se o movimento livre das razes nervosas da regio lombar inferior (L4-L5) e sacral superior (S1-S2), juntamente com suas bainhas durais, dentro do canal espinhal e seus foramens intervertebrais. Este teste iniciou-se com o lado no acometido passando ento para o lado acometido. O examinador posicionou-se ao lado do membro acometido, colocando uma de suas mos sob o tendo do calcneo e a outra na regio patelar. A perna foi elevada perpendicularmente maca, sem que haja flexo de joelho ate o ponto de dor.

52 FIGURA 5: Teste de Elevao da perna estendida (SLR)

Fonte: do autor

3.4.2 Teste de Lasgue

No teste de Lasgue o examinador posiciou-se do lado contralateral ao membro acometido, com uma das mos em regio patelar e a outra no mdio p do membro acometido. Foi realizado uma flexo de quadril a 90 graus e a perna fletida. Mantendo o quadril flexionado, estendesse a perna. O teste ser positivo caso haja dor ou aumento da mesma quando o quadril estiver flexionado e a perna estendida, pois haver um alongamento do nervo isquitico causando irritao.

53 FIGURA 6: Teste de Lasgue

Fonte: do autor

3.4.3 Avaliao da dor

Para a coleta dos dados foi utilizada uma rgua EVA de propriedade do prprio pesquisador (Figura 9) para a mensurao diria. Segundo OSullian (2004), a EVA um instrumento importante podendo ser usada a cada sesso para avaliar a intensidade de dor presente. Estas escalas tambm tem sido designadas como medidas de resultado pr e ps-tratamento, classificando diversas atividades e situaes. Est escala indicada para adolescentes e adultos, consistindo de uma rgua de 10 cm com marcadores em suas extremidades, onde 0 corresponde a sem dor e 10 pior dor possvel. Foi solicitado a cada paciente no inicio e ao final do atendimento que marcasse o local onde ele acha que sua dor se encontra no momento da avaliao anotando assim resultado obtido na folha de avaliao diria.

54 FIGURA 7: Escala visual analgica da dor (EVA)

Fonte: do autor

3.4.4 Amplitude de movimento

A amplitude de movimento lombar foi avaliada de acordo com mtodo proposto por Cipriano (2005), adaptado para o uso de inclinometria digital da marca Baseline, de propriedade da Faculdade Assis Gurgacz. Paciente em p com os membros inferiores (MMII) encostados em uma escada para evitar uma possvel flexo de joelho e a coluna lombar em posio neutra, a base A colocada sobre L5 e a base B sobre T12 no plano sagital (variando quanto a estatura do paciente sobre a segunda base). Foi solicitado ao paciente que fizesse uma flexo de tronco. Anotando assim o valor da inclinao. Para a avaliao da extenso paciente em p e a coluna lombar em posio neutra, realizase mesmo protocolo. Em seguida o paciente realizou uma extenso o tronco. Onde os valores foram anotados. Para mensurao da ADM do quadril foi avaliada com o paciente em decbito dorsal relaxado na maca, colocando o inclinmetro no plano sagital, com a

55 base A quatro dedos acima da patela. Foi ento solicitado ao paciente flexionar o quadril ativamente, sem estender o joelho, acompanhando a elevao da perna, sendo estas avaliaes adotadas em todos os atendimentos para controle e possveis evolues no quadro.

FIGURA 8: Inclinmetro Digital

BASE B
Fonte: do autor

BASE A

BASE B

BASE A

3.4.5 Tcnica utilizada

O protocolo utilizado foi a mobilizao neural com SLR do membro sintomtico. A mobilizao foi executada com o paciente em decbito dorsal, braos relaxados ao longo do corpo e cabea apoiada em um rolo pequeno realizando uma flexo cervical. O examinador posicionou-se ao lado do membro acometido. Iniciou-se ento a elevao da perna estendida no membro at o ponto em que o paciente referisse os mesmos sintomas de dor e posteriormente abaixou-se 5. Apoiou-se o membro sobre o ombro do terapeuta onde o mesmo inicia leves oscilaes (Grau 1) aumentando gradativamente para movimentos de grande

56 amplitude chegando at o limite do movimento (Grau 3) no sentido planti-dorsi-flexo de tornozelo segurando em regio de metatarso e sempre apoiando o joelho para que no haja flexo. O grau de movimento bem como a amplitude a ser iniciada foi modificado de acordo com a resposta de cada paciente, graduando assim a amplitude e a posio em que o membro se encontra. De acordo com Maitland (2005), quantificasse os graus como: Grau 1: movimentos de pequenas amplitudes; Grau 2: movimentos de grande amplitude, mas no atingindo o limite da ADM; Grau 3: movimentos de grande amplitude chegando at o limite da ADM.

FIGURA 9: Tcnica de mobilizao neural

Fonte: do autor

57 4 RESULTADOS

O estudo foi realizado com 4 indivduos do sexo feminino com uma mdia de idade de 49,75 4,65 anos. O grfico 1 expressa as idades dos indivduos estudados.

GRFICO 1: Idade dos indivduos

60 50
Idade (anos)

56 50 45 48

40 30 20 10 0 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4

Fonte: do autor

Os grficos 2 e 3 onde expressam os valores de flexo e extenso dorsolombar respectivamente dos indivduos estudados na 1, 5 e 10 avaliao, observa-se que houve aumento em todos os indivduos avaliados, porm notando melhora considervel principalmente no paciente 3 onde o mesmo obteve um ganho de 54% da amplitude de flexo e de 23% na amplitude de extenso quando comparados a nveis normais das mesmas da primeira a ltima avaliao, podendo

58 ser observado na tabela 1 e 2 respectivamente, as quais expressaram as porcentagens de melhora das variveis estudadas nas avaliaes supracitadas tendo como parmetro de normalidade a amplitude proposta por Marques (2003).

GRFICO 2: Amplitude de Flexo Anterior Dorso-Lombar

100 90 80 70
ADM ()

83

87

92 80 82

90 83

60 50 40 30 20 10 0 Paciente 1 Paciente 2 14

49

51 44

53

1 avaliao Paciente 3 Paciente 4 5 avaliao 10 avaliao

Fonte: do autor

59 GRFICO 3: Amplitude de Extenso Dorso-Lombar

20 20 20 18 16 14
ADM ()

19

14 14 12 10 8 7 12 11

15

12 10 8 6 4 2 0

Paciente 1
Fonte: do autor

Paciente 2

Paciente 3

Paciente 4

1 avaliao 5 avaliao 10 avaliao

Tabela 1 Porcentagem de melhora de flexo dorso-lombar nas avaliaes 1 avaliao 5 avaliao 10 avaliao Total de melhora
Fonte: do autor

Paciente 1 87% 92% 97% 10%

Paciente 2 84% 86% 95% 11%

Paciente 3 15% 52% 54% 54%

Paciente 4 46% 56% 87% 41%

Tabela 2 Porcentagem de melhora de extenso dorso-lombar nas avaliaes Paciente 1 1 avaliao 5 avaliao 10 avaliao Total de melhora
Fonte: do autor

Paciente 2 34% 40% 40% 6%

Paciente 3 20% 31% 43% 23%

Paciente 4 54% 57% 57% 3%

23% 29% 34% 11%

60 O grfico 4 onde expressa os valores de ADM de quadril do lado sintomtico dos indivduos estudados na 1, 5 e 10 avaliao, observa-se que houve aumento em todos os indivduos, notando-se ainda que esta foi maior no paciente 3 onde o mesmo obteve um ganho de 35% quando comparadas a nveis normais de amplitude da primeira a ltima avaliao o que pode ser observado na tabela 3, a qual expressou as porcentagens de melhora das variveis estudadas.

GRFICO 4: Amplitude de quadril

90 80 70 60
ADM ()

85 76 67 58 51 44 52 68 56 70

81

50 40 30 20 10 0 Paciente 1

24

1 avaliao Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 5 avaliao 10 avaliao

Fonte: do autor

Tabela 3 Porcentagem de melhora na amplitude de quadril 1 avaliao 5 avaliao 10 avaliao Total de melhora
Fonte: do autor

Paciente 1 54% 61% 68% 14%

Paciente 2 35% 41% 46% 11%

Paciente 3 19% 42% 54% 35%

Paciente 4 45% 56% 65% 20%

61 O grfico 5 onde expressa os valores da EVA da regio lombar, observou-se que houve reduo considervel do quadro lgico nos indivduos estudados, chamando a ateno ao paciente 1, onde o mesmo apresentou na primeira avaliao 4,5 pontos na EVA, chegando dcima avaliao tendo 0 pontos, portanto fim do quadro lgico apresentado.

GRFICO 5: Escala visual analgica da dor da regio lombar

8 7 6
EVA (cm)

7,3

5 5 4 3 2 1 0 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 Paciente 4 0,6 0 1 avaliao 5 avaliao 10 avaliao 0,9 0,8 1 2,1 1,9 4,5 3,6 3

Fonte: do autor

O grfico 6 apresenta o impacto percentual da dor avaliada atravs da EVA na regio lombar. Pode-se observar que na 1 avaliao, a amostra quando questionada sobre o quadro lgico apresentou um impacto de 44,25% na resposta da dor. Este percentual reduziu-se para 23,25% na 5 avaliao e 9,5% na 10 avaliao, mostrando uma grande reduo nos valores apresentados pelos pacientes nestas trs avaliaes.

62 GRFICO 6: Impacto percentual da dor avaliado pela EVA lombar

100 80
Valores em %

60 40 20 0

44,25

21 11,5

PRIMEIRA

QUINTA Avaliaes

DCIMA

Fonte: do autor

O grfico 7 onde expressa os valores da EVA do quadril, observou-se que houve reduo considervel do quadro lgico nos indivduos estudados, chamando a ateno para o paciente 1 onde o mesmo apresentava 5 pontos na EVA na primeira avaliao, finalizando dcima avaliao apresentando o fim do quadro lgico e principalmente o paciente 3 onde na primeira avaliao o mesmo apresentava 8,8 pontos chegando ao fim do quadro lgico na dcima avaliao. Ressaltando que o paciente 1 obteve 100% de melhora quanto ao quadro lgico apresentado.

63 GRFICO 7: Escala visual analgica da dor do quadril

8,8 9 8 7 6
EVA (cm)

7,1

5 4

4,5

4,6

2,8 3 2 1 0 Paciente 1 Paciente 2 Paciente 3 1 0 1 1,4 0

2,4

Paciente 4

1 avaliao 5 avaliao 10 avaliao

Fonte: do autor

O grfico 8 expressa o impacto percentual da dor avaliada atravs da EVA na regio do quadril sintomtico. Neste grfico pode-se observar que diferente da lombar o impacto da dor apresentou-se bem mais acentuado na 1 avaliao onde a amostra quando questionada sobre o quadro lgico apresentou um impacto de 63,5% na resposta da dor. Reduzindo-se posteriormente para 24,5% na 5 avaliao e 8,5% na 10 avaliao.

64 GRFICO 8: Impacto percentual da dor avaliado pela EVA quadril

100 80
Valores em %

63,5

60 40 20 0 PRIMEIRA QUINTA Avaliaes DCIMA 24,5 8,5

Fonte: do autor

65 5 DISCUSSO

Tendo em vista quanto a prevalncia ser do sexo feminino, Castro et al. (2003), em seu levantamento de dados em 258 pronturios de um hospital de referncia na cidade de Goinia apresentou 145 sendo do sexo feminino. Por tanto corroborando com o estudo apresentado onde a maior incidncia desta patologia se encontra no sexo feminino. Para apontar o perfil da mobilidade lombar dos indivduos com

lombociatalgia, o presente estudo utilizou o teste de flexo e extenso da regio dorso-lombar propostos por Marques (2003), e adaptado para se mensurar atravs de inclinonmetro digital. Os resultados encontrados no foram significantes estatisticamente devido ao baixo nmero da amostra. Com tudo, aps a ltima avaliao notou-se um ganho de ADM considervel, apresentando um aumento mdio total de 29% para flexo e de 11% para a extenso comparados ao primeiro atendimento. Corroborando ao estudo feito por Brigan e Macedo (2005), onde foi realizado uma analise da mobilidade lombar, utilizando como protocolo a terapia manual e cinsioterapia na lombalgia citando que houve um aumento significativo de amplitude lombar aps 30 sesses utilizando o teste de Schber em 25 indivduos estudados. Em relao a ADM de quadril foi observado que todos os pacientes apresentaram inicialmente e ao final do tratamento um ngulo de flexo de quadril inferior a 90. Isso se deve principalmente ao quadro lgico apresentado. Aps as 10 sesses observou-se um ganho real total de 20% na amplitude apresentada inicialmente, o que vai de acordo com Smaniotto (2004), onde afirma que atravs da

66 tcnica utilizada observou-se um aumento significativo do ngulo de flexo de quadril em indivduos normais, em seu estudo objetivado a verificar a influncia da mobilizao neural no ganho de ADM de flexo de quadril. Miguel (2003), afirma que a avaliao e o registro da intensidade da dor pelos profissionais de sade devem ser de forma contnua e regular, semelhana dos sinais vitais, de modo a otimizar a teraputica, dar segurana equipe prestadora de cuidados de sade e melhorar a qualidade de vida do paciente. Os resultados apresentados apontam que a interveno teraputica utilizada, atravs da tcnica de mobilizao neural, no tratamento da lombociatalgia crnica foi eficaz na diminuio do quadro lgico apresentado pelos pacientes no inicio do tratamento. Utilizou-se como recurso para a mensurao da dor em coluna lombar e quadril a EVA. Esta escala um recurso amplamente utilizado para verificao de diferentes nveis de dor. Para se tornar mais objetiva a descrio da dor, a EVA se tornou um artifcio muito utilizado para este fim. Com tudo, algumas populaes de pacientes apresentam grande dificuldades em interpreta-la e graduar sua sensao dolorosa, at mesmo com mtodos simples de avaliao (SERRANO, 2002). Apesar dos achados no representarem resultados com significncias estatsticas devido ao baixo nmero da amostra, observou-se que durante as avaliaes e no decorrer do tratamento utilizando a EVA como instrumento de avaliao, verificou-se grande percepo dos pacientes sobre o impacto da dor, como foram apresentados nos grficos 7 e 8. Onde os mesmos demonstraram uma grande diminuio do quadro lgico apresentado no incio do tratamento tanto em regio lombar quanto em quadril sintomtico.

67 Semelhantes pesquisas como a de Santos (2004), que analisou a influencia da mobilizao do sistema nervoso na cimbra do escrivo, utilizando testes de tenso para o membro superior direito tensionando assim o nervo mediano, obteve resultados que demonstraram uma reduo gradativa do quadro lgico apresentado pelo paciente, observado tambm neste estudo. Apesar do nmero da amostra ter sido bem reduzido, considerando os relatos dos autores citados e os dados obtidos neste estudo, quanto eficcia da mobilizao neural no tratamento da lombociatalgia na reduo e/ou eliminao do quadro lgico e devoluo de uma amplitude de movimento prxima do normal, observa-se um resultado positivo na sintomatologia dolorosa e um retorno gradativo da mobilidade nos indivduos tratados.

68 6 CONSIDERAES FINAIS

Este estudo teve o intuito de verificar se a tcnica de terapia manual utilizando a mobilizao neural seria adequada para a o tratamento das lombociatalgias. Constatou-se que este protocolo utilizado foi eficaz no retorno da mobilidade dos pacientes tratados, bem como, e principalmente a eficcia na reduo do quadro lgico que acompanhava todos os pacientes apesar do baixo nmero de amostragem. Portanto, espera-se que novos estudos apresentando um perodo de acompanhamento e principalmente um nmero de amostra maior sejam realizados, afim de buscar uma validade estatstica e preencher a carncia em que vive a cincia na fisioterapia.

69 7 REFERNCIAS

BRIGAN, J. U.; MACEDO, C. de S. G. Anlise da mobilidade lombar e influncia da terapia manual e cinesioterapia na lombalgia. Semina: Cincias Biolgicas e da Sade, Londrina, v. 26, n. 2, p. 75-82, jul./dez. 2005. BUTLER, D. S. Mobilizao do sistema nervoso. So Paulo: Manole, 2003. CAILLIET, R. Sndrome da dor lombar. ed. 5. Porto Alegre: Artmed, 2001. CARAVIELLO, E. Z.; WASSERSTEIN, S.; CHAMLIAM, T. R.; MASIERO, D. Avaliao da dor e funo de pacientes com lombalgia tratados com um programa de escola de coluna. So Paulo, maro, 2005. CASSAR, M. P. Manual de massagem teraputica. So Paulo: Manole, 2001. CASTRO, M. G. A coluna lombar do idoso. Revista brasileira de Ortopedia, Rio de Janeiro, 2000. CASTRO, K. A.; SOUZA, M. A. Anlise quantitativa dos casos de lombalgia atendidos em um hospital de referencia em Goinia. 2003. Dissertao (Graduao em Fisioterapia) - Departamento de Enfermagem e Fisioterapia, Universidade Catlica de Gois, Goinia. CERQUEIRA, M. P.; REIS, M. A. O. Mobilizao neural no tratamento da sndrome do tnel do carpo. Revista Terapia Manual. v. 2, n. 1, out. / dez. 2003. CIPRIANO, J. J. Manual fotogrfico de testes ortopdicos e neurolgicos. ed. 4. So Paulo: Manole, 2005. COX, J. M. Dor Lombar: mecanismo, diagnstico e tratamento. 6 ed. So Paulo: Manole, 2002. DNGELO, J. G.; FATTINI, C. A. Anatomia humana sistmica e segmentar. 2 ed. Rio de Janeiro: Atheneu, 2000. DANTAS, F. L. R. Hrnia de disco cervical gigante: relato de caso. Arq. NeuroPsiquiatr. So Paulo, v.57, n.2A, 1999. Disponvel em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004282X1999000200022&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 07 Out 2007. EKMAN L.L. Neurocincia- Fundamentos para Reabilitao. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. FONSECA, N. M.; FERREIRA, F. X.; RUZI, R. A.; PEREIRA, G. C. S. Abordagem simplificada do nervo citico por via posterior, no ponto mdio do sulco

70 glteo-femoral, com uso de neuroestimulador. Revista Brasileira de Anestesiologia, Campinas, v. 52, n. 6, 2002. Disponvel em: < http://www.scielo.br/scielo.php?lng=pt>. Acesso em: 08 Jul 2007. Pr-publicao. FREITAS, E. V.; NERI, A. L.; CANADO, F. A. X.; GORZONI, M. L.; ROCHA, S. M. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002. GUELFI, M. D.. A influencia da mobilizao do sistema nervoso em um indivduo portador de Siringomiela. Revista Terapia Manual. v. 2, n. 4, Abr / Jun. 2004. HALL, T. Mobilizao neural - novo conceito manipulativo. Revista do Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional. Mai. 2004 Disponvel em: < http://www.brasilmedicina.com/noticias/pgdetalhe.asp?Cod=736&Area=3> Acesso em : nov. 2006. HALL, J. S. Biomecnica Bsica. 3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. HENNEMANN, S. A.; SCHUMACHER, W. Hrnia de disco lombar: reviso de conceitos atuais. Revista Brasileira de Ortopedia, vol. 29. n. 03, 1994. HERBERT, S. Ortopedia e Traumatologia - Princpios e Prtica. 3 ed. Porto Alegre: Artmed, 2001. HOPPENFELD, S. Propedutica ortopdica coluna e extremidades. So Paulo: Atheneu, 2001. KAPANDJI, I. A. Fisiologia Articular: tronco e coluna vertebral vol. 3. 5 ed. So Paulo: Panamericana, 2000. KNOPLICH, J. Enfermidades da Coluna Vertebral- Uma Viso Clnica e Fisioterpica. 3 ed. So Paulo: Robe Editorial, 2003. JUNIOR, R. B.; FILHO, T. Coluna vertebral. Diagnstico e Tatamento das Principais Patologias. ed. Sarvier: So Paulo, 1995 MACHADO, . Neuroanatomia funcional. 2 ed. Atheneu: So Paulo, 2004. MAGEE, D. J. Avaliao Musculoesqueltica. 4 ed. So Paulo: Manole, 2005. MAITLAND, G.D.; CORRIGAN, B. Transtornos musculoesquelticos da coluna vertebral. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. MARQUES, A. P. Manual de goniometria. 2 ed. Manole: So Paulo, 2003. MARINZECK, S. Mobilizao neural - aspectos gerais. So Paulo, 2000. Disponvel em: <http://www.terapiamanual.com.br/br/artigos.php>. Acesso em: 19 abril. 2007.

71 MARRAS, W.S. Occupational low back disorder causation and control. Ergonomics, London, v.43, n.7. 2000. MIGUEL J. P. Direo Geral da Sade. Circular Normativa n09/DGCG. 2003. A dor como 5 sinal vital. Registro sistemtico da intensidade da dor. Disponvel em: < www.myos.pt/downloads/circular5sinalvital.pdf . Acesso em: 21 set. 2007. MOORE, K. L.; AGUR, A. M. R. Fundamentos de anatomia clnica. 2.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2004. MORAES, M. F, de; MARINI, L. L.; LACOURT, M. X. ndice de disfuno sacroilaca em mulheres com lombalgia. Revista Terapia Manual. v. 02, n. 03, jan. / mar. 2004. NORDIN, M.; FRANKEL, V. H. Biomecnica Bsica do Sistema Msculoesqueltico. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003. OSULLIVAN, S.B; SCHIMITZ, T.J. Fisioterapia Avaliao e Tratamento. 4 ed. So Paulo: Manole, 2004. PEREIRA E SILVA, Y. ; SILVA, J. F. ; COSTA, L. P.; MEDEIROS, M. F.; MOTA, J. A. C. Avaliao da dor na criana. Revista Mdica de Minas Gerais, n 14, supl. 3, 2004. PINHO, R.; PARREIRA, R.; SALGADO, A. S. Mobilizao neural no tratamento da sndrome do tnel do carpo. Revista Terapia Manual. v. 2, n. 1, Jul. 2003 / Set. 2003. PUTZ, R. PABST, R. Sobotta atlas de anatomia humana. 21 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000, v. II. RESENER, C. R.; PRZYSIEZNY, W. L. A analgesia proporcionada pelo mtodo Kaltenborn na Gonartrose. Revista Terapia Manual. v. 02, n. 04, abr. / jun. 2004. SALGADO, A.F. Mobilizao neural. Cascavel, CESUMAR, 05-07 dez. 2003. Curso de terapia manual e postural internacional. SANTOS, C. L. S. Efeito agudo da mobilizao do sistema nervoso na articulao temporomandibular.Revista Terapia Manual. v. 03, n. 01, p.260-265, set. 2004 SANTOS, V. S. A influncia da mobilizao do sistema nervoso na cimbra do escrivo. Revista Terapia Manual. v. 02, n. 04, abr. / jun. 2004 SERRANO, S. C. A importncia da mensurao da dor na escolha de opiides na dor crnica. mbito Hospitalar. n. 156, p. 14-17, out. 2002. SILVA, M. C.; FASSA, A. C.G.; VALLE, N. C. J. Dor lombar crnica em uma populao adulta do Sul do Brasil: prevalncia e fatores associados. Cad. Sade Pblica. [online]. Rio de Janeiro, 2004, vol. 20, no. 2.

72 SMANIOTTO, I. C. G.; FONTEQUE, ,M. A. A influncia da mobilizao do sistema nervoso na amplitude de movimento da flexo do quadril. Terapia Manual. v. 2, n. 4, p.154-157, abr 2004. SNIDER, R. K. Tratamentos das doenas do sistema musculoesqueltico. So Paulo: Manole, 2000. STARKEY, C. Recursos Teraputicos em Fisioterapia. 2 ed., So Paulo: Manole, 2001. TEIXEIRA, M. J.; FIGUEIR, J. A. B. Dor - epidemiologia, fisiopatologia, avaliao, sndrome dolorosa e tratamento. So Paulo: Grupo Moreira Junior, 2001. THOMPSON, J. C. Atlas de anatomia ortopdica de Netter. Porto Alegre: Artmed, 2004. WAJCHEMBERG, M. Reabilitao precoce de atletas utilizando hidroterapia aps o tratamento cirrgico de hrnia discal lombar: relato preliminar de 3 casos. Acta ortop. bras. , So Paulo, v. 10, n. 2, 2002 . Disponvel em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S141378522002000200007&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 07 Out 2007. WATKINS, J. Estrutura e funo do sistema musculoesqueltico. Porto Alegre: Artmed, 2001. WHITING, W. C.; ZERNICKE, R. F. Biomecnica da leso msculoesqueltica. ed. 2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. ZARDO, E. A.; MILLMAN, R.; SCAFFARO, L. A. Avaliao dos pacientes com hrnia discal foraminal tratados cirurgicamente no Hospital So Lucas no perodo de 1990 a 1995. Revista Brasileira de Ortopedia. v. 33, n. 5, mai. 1998.

73 APNDICES

74 APNDICE A Ficha de avaliao Nome:____________________________ Data da Avaliao:___/___/_____ Idade:_______ D.N.: ____/____/_____ Escolaridade:__________

Profisso Atual: ________________ Profisso Anterior:________________ Diagnstico Clnico _____________________________________________ ITEM 1- Amplitude de Movimento Lombar (em Graus). Flexo 1 Avaliao ( Extenso 1 Avaliao ( ) 5 Avaliao ( ) 10 Avaliao ( ) ) 5 Avaliao ( ) 10 Avaliao ( )

ITEM 2 Amplitude de Movimento Quadril (em Graus). Esquerdo - 1 Avaliao ( Direito 1 Avaliao ( ) ) 5 Avaliao ( 5 Avaliao ( ) 10 Avaliao ( ) 10 Avaliao ( ) )

ITEM 3 Escala Analgica Visual da Dor Lombar. 1 Avaliao 5 Avaliao 10 Avaliao ITEM 4 - Escala Analgica Visual da Dor Quadril. Esquerdo 1 Avaliao 5 Avaliao 10 Avaliao Direito 1 Avaliao 5 Avaliao 10 Avaliao

75 OBS.:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

76 APNDICE B Ficha de avaliao diria Data: ___/___/___. ITEM 1- Amplitude de Movimento Lombar. Flexo 1 Avaliao ( Extenso 1 Avaliao ( ) ) 2 Avaliao ( 2 Avaliao ( ) )

ITEM 2 Amplitude de Movimento Quadril. Esquerdo - 1 Avaliao ( Direito 1 Avaliao ( ) ) 2 Avaliao ( 2 Avaliao ( ) )

ITEM 3 Escala Analgica Visual da Dor Lombar. 1 Avaliao ITEM 4 - Escala Analgica Visual da Dor Quadril. Esquerdo 1 Avaliao 2 Avaliao Direito 1 Avaliao 2 Avaliao 2 Avaliao

OBS.:_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

77 APNDICE C Termo de consentimento livre e esclarecido

Ttulo do Projeto: A eficcia da mobilizao neural no tratamento da reduo do quadro lgico em pacientes com lombociatalgia. rea do Conhecimento: Cincias da Sade Curso: Fisioterapia Nmero de sujeitos no centro: 04 Nmero total de sujeitos: 04 sujeitos. Patrocinador da pesquisa: autor do projeto. Instituio onde ser realizado: Centro de Reabilitao FAG Nome dos pesquisadores e colaboradores: Pesquisador Responsvel: Rodrigo Genske; Autor da Pesquisa: Bruno Vasconcelos.

Voc est sendo convidado(a) a participar do projeto de pesquisa acima identificado. O documento abaixo contm todas as informaes necessrias sobre a pesquisa que estamos fazendo. Sua colaborao neste estudo ser de muita importncia para ns, mas se desistir a qualquer momento, isso no causar nenhum prejuzo a voc.
2. Identificao do Sujeito da Pesquisa e do Responsvel

Nome: Profisso: Estado Civil: Endereo: Telefone:

CPF: E-mail:

Data de nascimento: Nacionalidade: RG:

3. Identificao do Pesquisador Responsvel

Nome: Rodrigo Daniel Genske Profisso: Fisioterapeuta N. do Registro no Conselho: 33565 F CREFITO 8 Endereo: Rua Manjoleiro, n 69; Bairro : Tropical; Cascavel -PR Telefone: (45) 88014978 E-mail: rodrigogenske@terra.com.br

Eu, voluntrio na pesquisa aceito participar como voluntrio(a) no presente projeto de pesquisa. Discuti com o pesquisador responsvel sobre a minha deciso em participar e estou ciente que: 1. O(s) objetivo(s) desta pesquisa so: Diminuir sintomas de dor na coluna lombar 2. O procedimento ser atravs de avaliao e posteriormente tratamento da dor lombar diminuindo o desconforto apresentados nesta disfuno. 3. O benefcio esperado da pesquisa devolver a mobilidade da coluna lombar e diminuir as dores apresentada nesses casos. 4. O risco potencial o de aumentar a dor ou outro tipo de desconforto na coluna lombar e membros inferiores. Mesmo assim, acredita-se que o risco seja muito

78 baixo. A medida de proteo adotada ser o encaminhamento do paciente para uma Unidade Bsica de Sade. 5. A minha participao neste projeto tem como objetivo responder de forma sincera e verdadeira as perguntas a mim feitas. 6. A minha participao isenta de despesas e tenho direito assistncia e tratamento decorrentes de minha participao na presente pesquisa. 7. Declaro estar ciente de que no est prevista nenhuma forma de remunerao para a minha participao no presente estudo. 8. Tenho a liberdade de desistir ou de interromper esta pesquisa no momento em que desejar, sem necessidade de qualquer explicao. 9. A minha desistncia no causar nenhum prejuzo minha sade ou bem estar fsico. 10. Os resultados obtidos durante este estudo sero mantidos em sigilo, mas concordo que sejam divulgados em publicaes cientficas, desde que meus dados pessoais no sejam mencionados;
Poderei consultar o pesquisador responsvel (acima identificado) ou o CEP- FAG, com endereo na Faculdade Assis Gurgacz, Av. das Torres, 500, Cep 85807-030, Fone: (45) 33213965, e-mail: comitedeetica@fag.edu.br

sempre que entender necessrio obter informaes ou esclarecimentos sobre o projeto de pesquisa e minha participao no mesmo. 11. Tenho a garantia de tomar conhecimento, pessoalmente, do resultado parcial e final desta pesquisa. 12. Esta pesquisa ser de carter pblico porm ser preservada a identidade do participante, a fim de ser divulgada em eventos cientficos de nvel nacional e internacional, em diversos meios de comunicao e para acadmicos ou profissionais que tenham interesse no contedo da pesquisa assim colaborando com o meio cultural e educacional. Declaro que obtive todas as informaes necessrias e esclarecimento quanto s dvidas por mim apresentadas e, por estar de acordo, assino o presente documento em duas vias de igual teor (contedo) e forma, ficando uma em minha posse. _____________( ________________________________ Sujeito da pesquisa _________________________________ Pesquisador Responsvel pelo Projeto ), _____ de ____________ de ______.

_________________________________ Responsvel pelo sujeito da pesquisa

79 APNDICE D Carta de concordncia da instituio

FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG CLINICA DE FISIOTERAPIA

Av. das Torres,500 Fone: (45) 321 3930 Fax: (045) 321 3900

Cascavel,_____ de____________ de 2007.

Senhora Coordenadora,

Eu

________________________________________,

estou

ciente

da

realizao do projeto A eficcia da mobilizao neural no tratamento do quadro lgico em pacientes com lombociatalgia, de autoria de Rodrigo Daniel Genske dentro das dependncias da instituio___________________________________________. Declaro esta ciente da realizao da referida pesquisa nas dependncias do Curso de fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz referente disciplina de Trabalho de Concluso de Curso. Informamos que estamos de acordo com a realizao deste trabalho em nossas instalaes, aps aprovao do Comit de tica em Pesquisa em Seres humanos.

Atenciosamente,

Assinatura

80 ANEXOS

81 ANXO 1 Acompanhamento de atividades de TCC

FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG

CURSO DE FISIOTERAPIA - ANEXO 1 Acompanhamento das Atividades de TCC
Av. das Torres,500 Fone: (45) 3321 3900 Fax: (045) 3321 3902 CEP: 85 802 000 Cascavel Paran

TTULO DO TRABALHO A eficcia da mobilizao neural no tratamento do quadro lgico em pacientes com lombociatalgia. ACADMICO ORIENTADOR Bruno Vasconcelos Rodrigo D. Genske ASSUNTO ASSINATURAS acadmico orientador RA 20020230

DATA / Horrio atend. DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA DATA

Cascavel, 26 de junho 2007

N protocolo

Visto de recebimento

82 ANXO 3 Carta de recomendao do orientador do TCC

FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG

CURSO DE FISIOTERAPIA Carta de Recomendao do Orientador do TCC
Av. das Torres,500 Fone: (45) 3321 3900 Fax: (045) 3321 3902 CEP: 85 802 000 Cascavel PR

Cascavel,

de outubro de 2007.

Ao Prof. Jos Mohamud Vilagra. Coordenador dos Trabalhos de Concluso do Curso de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz - FAG Eu, Rodrigo Daniel Genske orientador, do acadmico Bruno Alexandre Faria Vasconcelos, no desenvolvimento do Trabalho de Concluso de Curso intitulado A eficcia da mobilizao neural no tratamento do quadro lgico em pacientes com lombociatalgia, encaminho o referido Trabalho, a esta Coordenao, em sua verso completa e declaro que o acadmico cumpriu todas as etapas previstas para a execuo do mesmo estando apto a defesa do trabalho em banca avaliadora.

Sem mais a tratar

Atenciosamente,

_____________________________________ Prof Mestre Rodrigo Daniel Genske

83 ANXO 4 Carta de solicitao de espao fsico e equipamentos

FACULDADE ASSIS GURGACZ FAG

CURSO DE FISIOTERAPIA - ANEXO 4
Termo de Responsabilidade para utilizao das Clnicas Integradas FAG/ setor de Fisioterapia e/ ou Equipamentos
Av. das Torres,500 Fone: (45) 3321 3900 Fax: (045) 3321 3902 CEP: 85 802 000 Cascavel PR

Cascavel 15 de agosto de 2007. Ao Prof. Jos Mohamud Vilagra. Coordenador dos Trabalhos de Concluso do Curso de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz - FAG Eu, Bruno Alexandre Faria Vasconcelos RA 200520230 solicito a esta coordenao a disponibilizao dos equipamento(s) e espao fsico abaixo relacionado(s) para a realizao da parte aplicada do Trabalho de Concluso de Curso intitulado A eficcia da mobilizao neural no tratamento do quadro lgico em pacientes com lombociatalgia sob orientao do Professor Rodrigo Daniel Genske. Atravs deste documento declaro assumir total responsabilidade pelo(s) equipamento(s), material(s) e mobilirio(s) nos horrios e perodos solicitados.
Perodo 15 de agosto a setembro de 2007. Quantidade 1 1 05 Dias da semana Horrio de Segunda, tera, Quarta e 08:00 s 10:30 e 17:30 s 20:00 Sexta-feira. horas

Descrio do equipamento modelo / marca Setor de Ortopedia e Traumatologia da clnica de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz FAG

Maca de manipulao de DROP, marca ISP Inclinmetro Digital Baseline Sem mais a tratar Atenciosamente, ______________________________ Bruno Alexandre F. Vasconcelos

84 ANXO 5 Carta de apresentao ao CEP

CARTA DE APRESENTAO AO CEP

Cascavel,......... de ........................de ...............

Senhora Coordenadora,

Encaminhamos ao Comit de tica em Pesquisa o Projeto de Pesquisa A eficcia da mobilizao neural no tratamento do quadro lgico em pacientes com lombociatalgia de autoria de Rodrigo daniel Genske, para ser avaliado do ponto de vista tico. Declaramos estar cientes da realizao da referida pesquisa nas dependncias do Curso de Fisioterapia da Faculdade Assis Gurgacz como requisito parcial para obteno do ttulo de Bacharel em Fisioterapia. Informamos que o trabalho s poder ser iniciado, aps aprovao de um Comit de tica em Pesquisa em Seres Humanos. Asseguramos que este estudo, se aprovado, ser realizado dentro dos maiores rigores cientficos. Nesta oportunidade aproveitamos para reiterar a V.S nossos protestos de elevada estima e distinta considerao.

Atenciosamente,

________________________________ Prof: Rodrigo Daniel Genke Pesquisadora responsvel.

________________________________ Prof: Jos Mohamud Vilagra Coordenador de trabalho de concluso de Curso TCC.

A/C Profa KARINA ELAINE DE SOUZA SILVA Coordenadora do Comit de tica em Pesquisa da FAG

85 ANXO 6 Aprovao do comit de tica