CAPTULO I

DIARREA AGUDA
1.1. INTRODUCCION La diarrea aguda (DA) se caracteriza por deposiciones incrementadas en frecuencia (ms de 2-3 en el da), con cambio en su consistencia (generalmente lquidas), relacionadas o no a sntomas generales (fiebre, escalofro, nuseas o clicos abdominales) y con duracin no mayor de una semana. 1.2 EPIDEMIOLOGA Se sabe que ms del 95% de los casos de DA son autolimitados y no requieren de pruebas paraclnicas ni tratamiento especfico. Algunos sntomas clnicos (fiebre, clicos abdominales, sangre en las heces), signos (leucocitos en la materia fecal, sangre oculta, anemia y eosinofilia) y ciertos aspectos del medio ambiente del paciente donde potencialmente adquiere la diarrea (hospitalizacin, uso de antibiticos, quimioterapia, viajes al exterior) elevan la posibilidad de identificar el agente causal patgeno en 10-20% de los casos. Por otro lado, los cuadros de diarrea nosocomial casi nunca son ocasionados por bacterias o parsitos enteroinvasivos. El Clostridium difficile es el agente causal en 20-30% de los casos. 1.3 ESTRATEGIAS DIAGNSTICAS En gran parte de los pacientes con cuadros de DA leve o moderada, no se indica ninguna prueba diagnstica. Pero en pacientes con cuadros severos o txicos, o en el contexto de un cuadro de diarrea en un paciente inmunodeprimido, es vital efectuar cultivos de las materias fecales para identificar patgenos bacterianos invasivos, en particular para E coli 0157:H7. Un solo cultivo basta para identificar la mayora de patgenos que generan cuadros de enteroinvasividad. En casos de diarrea por parsitos o Clostridium difficile, se demanda el cultivo de al menos tres muestras de materia fecal. Adems la endoscopia del colon es innecesaria en la mayora de los casos de DA. En pacientes con cuadros severos, donde no se consiga el cultivo del patgeno causal, o en casos que se prolonguen ms de dos semanas, se ordena la realizacin del examen endoscpico.

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La diarrea aguda (DA) se caracteriza por deposiciones incrementadas en frecuencia (ms de 2-3 en el da), con cambio en su consistencia (generalmente lquidas), relacionadas o no a sntomas generales (fiebre, escalofro, nuseas o clicos abdominales) y con duracin no mayor de una semana.

1.4. RECOMENDACIONES Es as, que para el apropiado tratamiento del paciente con diarrea aguda las siguientes son las recomendaciones a considerar: 1) Ante la falta de fiebre, deshidratacin de hidratacin o hematoquezia, el tratamiento del paciente con DA debe estar ms orientado a controlar los sntomas que a proveer un diagnstico y tratamiento particular y altamente depurado. De modo que las razones para esta recomendacin son: a) Gran parte de los pacientes tienen un cuadro clnico autolimitado. b) Las pruebas para el diagnstico etiolgico preciso (como cultivo de materia fecal o investigacin fecal de huevos o parsitos) pueden ser de costos muy altos. c) Casi todas las enfermedades de causa no viral remiten espontneamente en una semana. Adems en fases tempranas de la DA, el tratamiento debe estar orientado a prevenir o reducir la deshidratacin, calmar los sntomas y evitar los factores dietticos que puedan extender la enfermedad. Por cuanto, el suero de rehidratacin oral, a base electrolitos con glucosa, debe ser administrado a todos aquellos pacientes inhabilitados de sostener su estado nicamente con dieta lquida clara. Con frecuencia, los cuadros clnicos de DA (vrales o parasitarios de intestino delgado) vienen acompaados de un dficit transitorio (por semanas o meses) en la actividad de la disacaridasa lactasa. Por este motivo a todos los pacientes con el cuadro de DA se les debe ordenar una dieta carente de lactosa. Esta recomendacin previene contratiempos y gastos por dems innecesarios en cuadros clnicos que se hacen extensos por dietas mal prescritas. 2) El examen coproscpico, en que se tie una muestra de materias fecales con el colorante de Wright, posibilita identificar en forma muy adecuada la presencia de leucocitos; es de fcil ejecucin, al alcance, barato y con una razonable sensibilidad y especificidad (cerca de 75%) para determinar el diagnstico de diarrea invasiva de origen infeccioso, ya sea bacteriana o amebiana.

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Si el examen muestra menos de tres leucocitos por campo, se debe proseguir la terapia sintomtica antes de indicar el cultivo de materia fecal o sangre u otras pruebas ms costosas y complicadas como seran PCR o serologa para parsitos o virus exticos o poco comunes. Hoy en da, la Aeromonas hydrophila es reconocida como una causa relevante de DA en adultos, especialmente en pacientes que han recibido antibiticos recientemente o que han consumido agua no tratada. La bacteria es susceptible a trimetropim-sulfa o ciprofloxacina. 3) Se debe sospechar diarrea seudomembranosa por Clostridium difficille en pacientes que: a) Desarrollan el cuadro diarreico entre los 7- 30 das luego de haber recibido tratamiento con cualquier antibitico (preferencialmente cefalosporinas o clindamicina). b) Hayan estado hospitalizados por ms de 7 das. c) Hayan sido tratados con quimioterapia para lesiones malignas. d) Presenten leucocitos, y/o moco y/o sangre en las materias fecales. En estos pacientes se deben hacer cultivos fecales selectivos para reconocer la bacteria o indicar el estudio con ELISA para identificar las toxinas. De modo, que ante cualquier sospecha se debe comenzar un tratamiento emprico con metronidazol o vancomicina segn los recursos locales. 4) Se presenten con cuadros muy txicos de DA (fiebre, deshidratacin, sangre y abundante moco en la materia fecal). Estos habitualmente demandan hospitalizacin con rehidratacin y equilibrio de los electrolitos por va oral (en lo que ms se pueda tolerar) o intravenosa, adems de administrar antibiticos en forma emprica mientras se consiguen los resultados de los cultivos y exmenes especficos que se soliciten al ingreso. Es relevante que a todos los pacientes se les indique aislamiento entrico.

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