HISTORIA CLNICA

HGR NO. 1 QUERTARO HOJA FRONTAL NOMBRE: GUERRERO GARCIA SURI SADDAI AFILIACIN: 141092 1729 1F92 OR EDAD: 19 AOS GNERO: FEMENINO CAMA: 3A1 FECHA CONSULTA PRIMER CONTACTO: 17/08/11 FECHA DE INGRESO: 18/08/11 DIAGNSTICO: IDX: CEFALEA EN ESTUDIO MDICO TRATANTE: DRA POSADA SERVICIO: NEUROLOGA

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HISTORIA CLINICA Ficha de Identificacin Nombre: Guerrero Garca Suri Saddai Sexo: Femenino Edad: 19 aos. Lugar de Nacimiento: Santiago de Quertaro Lugar de Residencia: Santiago de Quertaro. Estado civil: Soltera Religin: Cristiana Escolaridad: Licenciatura Ocupacin: Terapeuta en Spa Tipo de Interrogatorio: Directo Fecha de ingreso: 18/08/11 Fecha de Interrogatorio: 18/08/11 a las 14:00 hras Lugar de interrogatorio: Medicina interna cama 3A1 (Hospital General Regional No. 1) Antecedentes Heredo-Familiares Abuelo Paterno: Desconoce causa y edad de su muerte Abuela Paterna: Desconoce causa y edad de su muerte Abuelo Materno: Desconoce causa y edad de su muerte Abuela Materna: Desconoce causa y edad de su muerte Padre: Aparentemente sano. Madre: Aparentemente sano. Hermanos: Aparentemente sanos. Hijos: Sin hijos. Fueron negados los siguientes: Tuberculosis, Enfermedades Cardiacas, Enfermedades Renales, Enfermedades neurolgicas, Enfermedades de la Tiroides, Cncer, Artritis, Anemia, Cefalea, Alergias, Hemofilia, Sfilis, Enfermedades Congnitas y otras toxicomanas. Antecedentes Personales no Patolgicos HABITACIN: Habita en casa de tipo urbana de 1 pisos, 3 habitaciones con buena iluminacin y ventilacin, paredes hechas de tabique con piso de loseta. Cuenta con los servicios de agua potable, luz elctrica, gas natural, drenaje, hay alumbrado pblico fuera de la casa y el camino es pavimentado. Habita en casa con 5 personas. Duerme con su hermana. Zoonosis negativa. HBITOS: Lavado de dientes diario. Bao y cambio de ropa diario. No realiza actividad fsica. Tabaquismo negativo, alcoholismo social, niega alguna drogadiccin. Esquema de vacunacin completo aparentemente. Antecedentes Personales Patolgicos Quirrgicos: Negados. Alergias: negados. Traumticos: negados Transfusionales negados. Enfermedades crnicas: Negadas Enfermedades de importancia: Hace quince das refiere tuvo cuadro de Salmonellosis y Hepatitis. El cual fue tratado con Amikacina una mpula al da por 5 das. Fueron negados los siguientes: Tuberculosis, Enfermedades neurolgicas, Enfermedades mentales, Cncer, Artritis, Anemia, Cefalea, Alergias, Hemofilia, Obesidad, Enfermedades venreas, Sfilis, y Enfermedades Congnitas. Padecimiento actual: Comienza hace 15 das con cuadro de Salmonellosis diagosticado por facultativo familiar, el cual se acompao de vmitos en gran cantidad y frecuencia. El cual fue tratado con amikacina en mpulas por 5 das, y actualmente prefiere la paciente ya remito. El motivo por el que acude a urgencias es por presentar desde hace 9 das una progresiva prdida de la visin, acompaada de diplopa, visin borrosa, fotofobia, cefalea frontal que se irradia a regin parietal izquierda, intensidad 5/10, tipo punzante y acompaada de acfenos. Acude a oftalmlogo para chequeo general y ah se le informa que tenia un problema en su ojo a nivel neurolgico, por lo que se le sugiere se realice TAC simple de crneo, para asi comenzar tratamiento. Acude a urgencias el da de ayer para ser valorada y que se le realice el estudio ya mencionado. De urgencias es derivada al servicio de Neurologa para valoracin y estudio. Actualmente la paciente refiere cefalea de poca intensidad, fotofobia, lagrimeo dems asintomtico.

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Interrogatorio por aparatos y sistemas -Piel y faneras: Niega: Resequedad en miembros superiores e inferiores, piel agrietada, descamacin y uas agrietadas y con cambios de color en pies, prurito, cambio en pelo, equimosis. -Cabeza. Fueron negados: traumatismos y cefalea -Ojos: Fotofobia, lagrimeo, visin doble. Fueron negados: dolor, glaucoma, cataratas, fosfenos. -Odo: Fueron negados: tinitus, vrtigo, otalgia, infeccin, acufenos, secrecin. -Nariz: Fueron negados: rinorrea, prurito, alergias, sinusitis, amigdalitis, epistaxis, obstruccin. -Boca y trquea: El paciente niega halitosis, polidipsia, disfagia, odinofagia, gingivorragias. -Cuello: Fueron negados: puntos dolorosos, bocio, movilidad. -Respiratorio: Neg hemoptisis y dolor torcico, tos, disnea. -Cardiovascular: Fueron negados: taquicardia, edema, soplos, ortopnea, lipotimias, calambres, claudicacin interminente, insuficiencia venosa, tromboflebitis. -Digestivo: Neg tener disfagia, odinofagia, incapacidad de masticar los alimentos, reflujo gastroesofgico, pirosis, dolor intestinal, tenesmo rectal, apetito, hematemesis, diarrea, rectorragia, intolerancia a alimentos, flatulencia, ictericia, prurito anal y hemorroides. -Urinario: Fueron negados: tenesmo vesical, poliaquiuria, disuria, nicturia, hematuria, urgencia, incontinencia, enuresis, dolor renal, uretral, vesical. -Genital: Fueron negados: prurito, enrojecimiento, leucorrea, fetidez, sangrado. -Msculo esqueltico: Refiere astenia, adinamia. Fueron negados: artralgias, rigidez articular, artritis, lumbalgia, mialgias, calambres, limitacin en arcos de movilidad, deformaciones, prdida de fuerza muscular y atrofia. -Neurolgicos: Fueron negados: convulsiones, parlisis, debilidad local, alteraciones de sensibilidad, memoria, marcha, lenguaje, estado de alerta. -Psiquitrico: Fueron negados: sueo, cambios de conducta -Endocrino: Fueron negados: intolerancia a calor o fro, alteraciones en el pelo y uas y diaforesis. -Hematolgico: Neg hemorragias, equimosis y transfusiones. EXPLORACIN FSICA Paciente femenino consciente, cooperadora, orientada en las 3 esferas, en buenas condiciones generales, edad igual a la aparente, palidez mucocutnea, sin movimientos anormales, neurolgicamente ntegra, actitud decbito dorsal y marcha no valorable. A la exploracin encuentro crneo normocefalo, sin exostosis ni endostosis, ojos ntegros, campos visuales sin alteraciones, con lagrimeo en ojo derecho acompaado de fotofobia, pupilas isocricas y reactivas a la luz, conjuntiva balnca, nariz leptorrina, pirmide nasal ntegra, narinas permeables, mucosa oral hidratada. Cuello cilndrico, trquea central, sin adenomegalias, IY grado I, sin dolor a la palpacin. Trax normolineo, sin tiraje intercostal, sin lesiones o manchas en piel, a la auscultacin encuentro sin dificultad respiratoria, murmullo vesicular normal, sin ruidos agregados, entrada y salida de aire normal en ambos hemitorax; ruidos cardiacos ritmicos con FC de 75 lpm de buena intensidad, rtmicos y con buen tono, choque de punta palpable, sin soplos. Abdomen plano, sin lesiones o manchas, sin hernias visibles, con normoperistalsis no hay ruidos de lucha. A la palpacin abdomen de consistencia blanda, sin dolor a la palpacin superficial y profunda. Extremidades normotrficas con llenado capilar de 3 segundos, sin edema, pulsos poplteo, pedio y tibial preceptibles, ROTs sin alteraciones. SIGNOS VITALES: FC: 75x FR: 20 x TA: 110/80 mmHg. Temperatura: 36.5C Peso: 44 Kg Talla: 1.52 mt CABEZA Crneo: Normocfalo, el desarrollo de la cabeza corresponde con el desarrollo del resto del organismo. Al momento de la inspeccin no se observaron heridas, lesiones, traumatismos, depresiones o protrusiones; el cabello es escaso, entrecano, la implantacin es normal, no se observan zonas de alopecia. A la palpacin no se detectan masas. Cara: Es simtrica, de tez morena, frente de amplitud normal, de forma y volumen normal, no presenta cicatrices, no hay abultamientos ni depresiones. No se observan gestos ni movimientos anormales. Ojos: La regin palpebral es de forma, conformacin y volumen normal, con ojeras, ojos ligeramente hundidos, y edema periorbitario, no se observa cianosis, no hay movimientos anormales. Presencia del arco senil. Se observa edema palpebral. Pestaas de mediano tamao y cantidad, bien implantadas. No se observan crecimientos en conjuntivas. No se documenta la presencia de cuerpos extraos o secreciones anormales, inflamacin, epfora y xeroftalmia. La esclertica es blanca, la crnea se observa brillante, lubricada y transparente, el reflejo corneal es positivo. El iris es de color caf claro. Presenta pupilas isocricas y reflexivas a la luz. Reflejo consensual y de acomodacin presentes.

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Nariz: Forma y volumen normales, de tamao medio, totalmente integra y sin deformaciones, no hay lesiones en su superficie. La percepcin y distincin de los olores es normal. No se encontraron alteraciones en el septum. Regin auricular: Los pabellones auriculares se encontraron de forma, volumen, color y tamao normales; la implantacin es correcta. A la exploracin de conducto auditivo externo se observa la presencia de cerumen abundante. No se observa edema, inflamacin, nevos o quistes. La membrana timpnica de ambos odos se encuentra ntegra. La percepcin de sonido es normal. Cavidad oral: Arcos dentales con falta de piezas. Mucosa oral semihidratada. No hay hemorragia, ulceraciones, secreciones. La vula, amgdalas y pilares de forma, tamao normales. Reflejo nauseoso presente. CUELLO Se observa de forma cilndrica, tamao y volumen mediano. No presenta deformidad, ni cicatrices, nodulaciones o secreciones, presenta poco dolor a la palpacin. No se observa ingurgitacin yugular, ni pulsacin de las venas del cuello. No se observa crecimiento tiroideo. TRAX Respiracin se observa principalmente torcica. La forma y volumen del trax son aparentemente normales. No se observan equimosis, heridas, cicatrices, nevos o lunares. No hay masas, tumoraciones o nodulaciones palpables. A la palpacin, los movimientos de amplexin y amplexacin se encuentran normales. A la auscultacin campos pulmonares sin ruidos agregados. A la percusin con claro pulmonar. RsCs rtmicos, no se escuchan soplos. ABDOMEN Abdomen tenso, poco depresible, con dolor a la palpacin. A la auscultacin aumento de peristalsis, sin ruidos de lucha. A la palpacin superficial los reflejos cutneos abdominales superiores e inferiores presentes. Presenta datos de hipersensibilidad abdominal, probable irritacin peritoneal, con borde heptico a 0.5 cm del reborde costal. A la percusin con timpanismo generalizado. EXTREMIDADES Las cuatro extremidades son hipotrficas, con implantacin anatmicas normales. Con edema en miembros inferiores de +. A la inspeccin y palpacin miembros superiores e inferiores normales. LABORATORIOS: QS: Glucosa 97, Urea 23, Creatinina 0.9. BH: Hb 14.8, Hcto 43.3, VCM 89.9, CMHgC 30.70, Leucocitos 8.88, Linfocitos 41.8, Plaquetas 255. TAC SIMPLE DE CRNEO sin alteraciones.

IDX: CEFALEA EN ESTUDIO PRONOSTICO: Reservado a la evolucin.

Dra. Posada R1MI. Herrera MIP Gandhy