IDENTIFICACIN COLEGIO

(Nombre, direccin, telfono)

ANAMNESIS
I

DATOS DE IDENTIFICACIN

Nombre de la alumna(o): __________________________________________

Fecha de Nacimiento

: __________________________________________

Edad

: __________________________________________

Rut

: __________________________________________

Colegio de Procedencia : __________________________________________

Direccin Particular

: __________________________________________

Telfono

: __________________________________________

Informacin dada por

: __________________________________________

Adulto responsable

: __________________________________________

Derivado por

: __________________________________________

Fecha de Entrevista

: __________________________________________

II MOTIVO DE CONSULTA
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

III ANTECEDENTES FAMILIARES

1- Grupo Familiar
Parentesco

Madre
Padre
Hermanos

Nombre

Edad

Estudios

Ocupacin
Previa

Ocupacin
Actual

Observaciones:___________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
2-Actitud de la familia frente al problema de la nia(o). Marcar con una X.

Padre

Madre

Hermanos

Abuelos

Otros
(especificar)

Abuelos

Otros
(especificar)

Rechazo
Comprensin y
apoyo
Otro

3-

Actitud del Nio frente a la familia.

Padre

Madre

Hermanos

Rechazo
Busca apoyo
Otro

4- Antecedentes Mrbidos Familiares (Marcar con una X)

Hay en la familia
Alcoholismo
Drogadiccin
Epilepsia
Diabetes
Ceguera
Sordera
Def. Mental
Alt. del Lenguaje
Patol.Neurosiquitricas
Problemas Motores
Dficit Atencional

Padre

Madre

Hermanos

Otros

Observaciones
(Tratamiento
si/no)

Otros (especificar)

IV

ANTECEDENTES PERSONALES
1- Historia Pre-Natal. (contestar SI o NO)

Antecedentes Pre Natal-

SI

NO

OBSERVACIONES

Enfermedades
Hijo Deseado
Control Embarazo
Sntomas de Aborto
Rubola en embarazo
Cadas y traumatismos
Hemorragias
Diabetes gestacional
Desnutricin Materna
Ingestin de frmacos
Trastornos Emocionales
Drogas
Alcohol
Cigarro
Exposicin a Radiaciones
Otros (especificar)
Observaciones: __________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Duracin del Embarazo:

De trmino

:___________________

Prematuro

: __________________

Post-Maduro : __________________
2-

Historia Perinatal (subrayar o completar)

Lugar del Parto: _________________________________________________
Condiciones del Parto: adecuada atencin mdica insuficiente sin atencin.
Duracin trabajo parto; tiempo estimado: _____________________________
Tipo de Parto:

Normal Cesrea Inducido Frceps.

Presentacin :

De cabeza Cara nalgas Traverso.

Accidentes de parto: Asfixia aspiracin de lquido amnitico aspiracin de

Meconio circular de cordn. Otro: __________________
pgar: ___________________________

Historia del recin nacido (completar datos, contestar SI o

3No)

Peso

: ___________________________

Talla

: ___________________________

Ictericia del neonato

: ___________________________

Necesidad de Incubadora: ______________ Tiempo: ____________________

Convulsiones

: ___________________________

Imposibilidad de Succin : ___________________________

Malformaciones al Nacer : ___________________________
Correccin de malformacin : ________________________
Otros

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

Historia del Desarrollo (completar)

4-

4.1- Desarrollo Psicomotor

4.2 Control de esfnteres

Edad en que:

Enuresis:

Afirm la cabeza: _________________

Diurno

Se sent solo

Nocturno: _________________

: _________________

: _________________

Primaria: ____ Secundaria: ____

Se par solo

: _________________

Encopresis:

Camin solo

: _________________

Diurno

: _________________

Nocturno: _________________
Primaria: ____ Secundaria: ____
Observaciones
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
4.3- Desarrollo del Lenguaje
Edad en que:
Dijo las primeras palabras : ___________________
Dijo las primeras oraciones: ___________________
Alteraciones actuales del lenguaje que percibe en el nio(a): ______________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5-

Antecedentes de la Salud del Nio(a)

5.1- Enfermedades Sensoriales:
Vista

: _______________________________________________________

Odo

: ________________________________________________________

Olfato : ________________________________________________________

Exmenes a que se ha sometido (especificar)- tratamiento actual

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5.2- Enfermedades que registra (colocar SI o NO, edad, tratamiento)
Sarampin o alfombrilla

: ________________________________________

Meningitis

: ________________________________________

Tos Convulsiva

: ________________________________________

Prdida de Conocimiento : ________________________________________

Encefalitis

: ________________________________________

Parotiditis o paperas

: ________________________________________

Epilepsia

: ________________________________________

Varicela

: _________________________________________

T.E.C.

: _________________________________________

Accidentes

: _________________________________________

Hepatitis

: _________________________________________

Rubola

: _________________________________________

Otras cules?

: _________________________________________

A tenido convulsiones por:

Fiebres altas

: _________________________________________

Otra causas

: _________________________________________

5.3- Hospitalizaciones
Causas : _______________________________________________________
_______________________________________________________________
Perodo : _______________________________________________________
5.4- Tratamientos Medicamentosos:
Medicamento
__________________

Perodo
_________________

Observaciones
_________________

__________________

_________________

_________________

__________________

_________________

_________________

Otras observaciones importantes: ___________________________________

_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
5.5 Otros Tratamientos/ evaluaciones /informes
Neurlogo: _____________________________________________________
Psiclogo : _____________________________________________________
Psiquitra : _____________________________________________________
Psicopedaggo : _________________________________________________
Otros : _________________________________________________________

_______________________________________________________________

VI PERSONALIDAD (Marcar SI o No)

Sociable

: ___________________

Inquieto : ____________________

Tmido

: ___________________

Obsesivo :___________________

Nervioso

: ___________________

Sensible

Llorn

: ___________________

Meticuloso: ____________________

: ___________________

Desobediente : ___________________

Aptico

: ___________________

Aprensivo

Solidario

: ___________________

: ___________________

Temor a crticas: __________________

Temor a castigos: ______________

Peleador

: __________________

Mentiroso

: ______________

Carioso

: __________________

Alegre

: ______________

Se desanima

: __________________

Intolerante

: ______________

Presenta (subrayar lo que corresponde)

Sueo

Normal - Intranquilo - Insomnio - Sonambulismo Temores Nocturnos

VII HISTORIA EDUCACIONAL:

N y nombre de Colegios en los que ha estudiado:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Motivo de los
cambios:________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Edad de Ingreso al sistema Escolar:__________________________________
Asisti a Jardn Infantil: ___________________________________________
Repite curso: ____________________________________________________
Subsectores con mayores dificultades: ________________________________
Subsectores con mejor desempeo: __________________________________
Autoconcepto escolar: _____________________________________________
Relaciones con pares: _____________________________________________
Relaciones con adultos: ___________________________________________
Observaciones: __________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

VIII AREA SOCIO ECONMICA (Marcar con una X).

Tipo de Casa: Slida ________ Material ligero ________ Otro ____________
Agua __________ Luz __________ Bao _______ N de camas___________
N habitantes ___________ N dormitorios ____________ TV ____________
PC __________ Telfono _____________ otros ________________________
El hogar esta ubicado cerca de alguna empresa? Si _______ No __________
Especificar tipo de empresa ________________________________________
Observaciones
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________

___________________________

___________________________

Nombre y Firma del Entrevistador.

Firma del Apoderado o Informante