PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN

SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 2 MEJAYAN

Jl. P. Sudirman No. 58 Mejayan Telp/Fax: (0351) 383093 e-mail:smandamejayan@gmail.com
MADIUN

Kode Pos. 63153

Mejayan, 6 Februari 2023

Nomor : 421.3/062/101.6.16.21/2023 Yth. Kepala Sekolah
Lam. : 1 lembar ................................................
Hal : PERMOHONAN DISPENSASI Di
Tempat

Dalam rangka HUT SMAN 2 Mejayan yang ke-46 tahun 2023, kami selaku OSIS
dan MPK menyelenggarakan berbagai lomba antar pelajar diantaranya, yaitu Tournament E-
Sport Mobile Legend yang akan diselenggarakan pada :

hari, tanggal : Senin s/d Selasa, 6 s/d 7 Februari 2023

waktu : 09.00 WIB - selesai
tempat : Sesuai tim masing-masing (Online)

Terkait perihal di atas, dimohon bantuan Bapak/Ibu guru pengajar untuk memberikan
dispensasi kepada peserta yang terlampir selama 2 (dua) hari.

Demikian atas kerjasama dan bantuannya kami sampaikan terima kasih.

 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR DINAS PENDIDIKAN
SEKOLAH MENENGAH ATAS NEGERI 2 MEJAYAN
Jl. P. Sudirman No. 58 Mejayan Telp/Fax: (0351) 383093 e-mail:smandamejayan@gmail.com
MADIUN

Kode Pos. 63153

DAFTAR PERMOHONAN DISPENSASI

NO NAMA ASAL SEKOLAH

1 FAHRUL JERRY ALDIANTO SMK NEGERI 2 JIWAN

2 IKHWAN NUR MUCHAROM SMK NEGERI 2 JIWAN

3 BAGAS GASAR ARSIANTO SMK NEGERI 2 JIWAN

4 WILDAN ERYANA SMK NEGERI 2 JIWAN

5 PUJI SETIAWAN SMK NEGERI 2 JIWAN

6 RISKI ROMADON SMK NEGERI 2 JIWAN

7 IMAM ABIDIN SMA NEGERI 1 MEJAYAN

8 M. IRHAM R. M. SMA NEGERI 1 MEJAYAN

9 NAJIH KHOERUL U. SMA NEGERI 1 MEJAYAN

10 FAIRUS ABDURRAZAQ A. SMA NEGERI 1 MEJAYAN

11 NUR WAHYU SMA NEGERI 1 MEJAYAN

12 GUSTIAN DHIVA M. SMA NEGERI 1 MEJAYAN

13 JOSIA AGUNG FIRMANDO SMA NEGERI 1 MEJAYAN

14 ACHMAD SATRIO WIBISONO SMA NEGERI 1 MEJAYAN

15 YOGA ARDIAN PANGESTU SMA NEGERI 1 MEJAYAN

16 ALONZO AREL M. SMA NEGERI 1 MEJAYAN

17 JHOSEN ALBERTUS S. A. SMA NEGERI 1 MEJAYAN

18 ADITYA BAYUHANGGA W. SMA NEGERI 1 MEJAYAN

19 RIFKI INDRA NUGROHO SMA NEGERI 1 JIWAN

20 DHANI PRATAMA PUTRA SMA NEGERI 1 JIWAN

21 SYAICHU MUHAMMAD MAHBUB SMA NEGERI 1 JIWAN

22 RAFI FARREL AKBAR RAMADHAN SMA NEGERI 1 JIWAN

23 BINTANG DRAJAT AJI SMA NEGERI 1 JIWAN

24 ILHAM MANSYURI SMA NEGERI 1 JIWAN

25 MUHAMMAD RIZKY MAN 4 MADIUN

26 DELVA AFRIANSYAH MAN 4 MADIUN

27 BAYU AJI S. MAN 4 MADIUN

28 TOHA MUCHTAR A. MAN 4 MADIUN

29 SOFI ICHLISON MAN 4 MADIUN

30 REZHA APRILYANDA PUTRI SMA NEGERI 1 SARADAN

31 JIMAT RIYAN TRIYASPUTRA SMA NEGERI 1 SARADAN

32 ACHWAN ADIATMA HARIYADI SMA NEGERI 1 SARADAN

33 FANDIKA FAJAR SAPUTRA SMA NEGERI 1 SARADAN

34 EDO PRASETYA SMA NEGERI 1 SARADAN

35 TRI ANJAR BANGUN P. SMA NEGERI 1 SARADAN

36 MUCKCLAS CAHYO NING P. SMA NEGERI 1 SARADAN

37 WALUYO PURNOMO SMA NEGERI 1 SARADAN

38 ALICIYO RAMADHAN SMA NEGERI 1 SARADAN

39 BOY RAMADHAN SMA NEGERI 1 SARADAN

40 AZZA RACHMAD SAVERIO SMA NEGERI 1 SARADAN

41 RYAN ALVIN PASHA SMA NEGERI 5 MADIUN

42 ABHIBIKA SAQFUNA SMA NEGERI 5 MADIUN

43 JOVAN ANDHIKA NUGRAHA SMA NEGERI 5 MADIUN

44 RAFY ENDRIANANDA PUTRA SMA NEGERI 5 MADIUN

45 RAFI RANGGA PRATAMA SMA NEGERI 5 MADIUN

46 NAUFAL HILMI MAZAYA SMA NEGERI 5 MADIUN

47 ALDIVA GEOFANNY PUTRA SMA NEGERI 5 MADIUN

48 RIZKY ANUGERAH PRASETYA SMA NEGERI 5 MADIUN

49 DESTYAN EKA P. SMA NEGERI 5 MADIUN

50 ARVIN HASSYA ERLANDYSTIO SMA NEGERI 5 MADIUN

51 MUHAMMAD AQBIL S. SMA NEGERI 5 MADIUN

52 ADRIYAN TRI ARJUNA SMA NEGERI 4 MADIUN

53 RAYHAN IJAZ NAWLA SMA NEGERI 4 MADIUN

54 M. TEGAR SMA NEGERI 4 MADIUN

55 ADYAKSA PRABAWA IVAL AL SMA NEGERI 4 MADIUN

FARUQ

56 AQSAL DANDI NARENDRA SMA NEGERI 4 MADIUN

57 NATANAEL LUIS K. SMA NEGERI 1 NGLAMES

58 JONA BAGUS SMA NEGERI 1 NGLAMES

59 SEPTYAN ALI SMA NEGERI 1 NGLAMES

60 ABISENA PUTRA SMA NEGERI 1 NGLAMES

61 M. YAHYA SMA NEGERI 1 NGLAMES

62 EZZA ANDIKA W. SMA NEGERI 1 NGLAMES

63 MUJI BAGAS K. SMA NEGERI 1 NGLAMES

64 RIDHO ABITOHARI SMA NEGERI 1 NGLAMES

65 FAIRUZ NADHIF B.N. SMA NEGERI 1 NGLAMES

67 ERSYA DELA S. SMA NEGERI 1 NGLAMES

68 RIO KUDHA P. SMA NEGERI 1 NGLAMES

69 ALFARIZ PRIA WIDODO SMA NEGERI 1 SUKOMORO

70 ANDIKA PUTRA ANGGARA SMA NEGERI 1 SUKOMORO

71 RIFAI WAHYU TRI HANDOKO SMA NEGERI 1 SUKOMORO

72 FAEZA IRDAM RAHMANTA SMA NEGERI 1 SUKOMORO

73 MUHAMMAD RIJAL SMA NEGERI 1 SUKOMORO

74 LEO DAVA SAPUTRA SMA NEGERI 1 SUKOMORO

75 BIMA ARSA ATHALLA SMA NEGERI 2 MADIUN

76 RIZKY NAUFAL PRIMADHANI SMA NEGERI 2 MADIUN

77 OFELIA CHRISTY SUPRIYADI SMA NEGERI 2 MADIUN

78 ATHALLA FATHIR RIZQAN LUBIS SMA NEGERI 2 MADIUN

79 AFRIEL DYLLON RAMA SMA NEGERI 2 MADIUN

ARDYANSA

80 ANDRA ADITYA FAREZY SMA NEGERI 2 MADIUN

81 ADI PRASETYA SMA NEGERI 1 NGRAYU

82 AHMAD ISTIQO’ RINOFIAWAN SMA NEGERI 1 NGRAYU

83 ARIA BINTANG PERDANA SMA NEGERI 1 NGRAYU

84 RIZKI ALFINO SETIAWAN SMA NEGERI 1 NGRAYU

85 IAM PERMANA PUTREA HENDRIK SMA NEGERI 1 NGRAYU

86 DHESTIAR HELMY MUSTAFA SMA NEGERI 1 NGRAYU

87 RIZKY FERDIANSYAH SMK NEGERI 1 GEMARANG

88 RIKO DWI PRAYOGA SMK NEGERI 1 GEMARANG

89 RIFAZIS AHMAD CHOIRY SMK NEGERI 1 GEMARANG

90 PUTRA AHMAD ALFIYANOR SMK NEGERI 1 GEMARANG

91 FIQKI PUTRA IRIANDI SMK NEGERI 1 GEMARANG

92 SYAHRUL RAMADHAN SMK NEGERI 1 GEMARANG

93 AKBAR DIAZ S. SMK NEGERI 1 GEMARANG

94 ANDIK ANGGA P. SMK NEGERI 1 GEMARANG

95 REYNALDI HENRY P. SMK NEGERI 1 GEMARANG

96 CHRISTIANO LOVERO B. SMK NEGERI 1 GEMARANG

97 DHANY ARDIYANSYAH SMK NEGERI 1 GEMARANG

98 SENDY RAMADANI SMK NEGERI 1 GEMARANG

99 FERY DWIAMBODO SMA NEGERI PILANGKENCENG

100 DANIEL REYNALDI A. SMA NEGERI PILANGKENCENG

101 RENDI ALDI FERNANDO SMA NEGERI PILANGKENCENG

102 ARVYNDO VERISCA N.S SMA NEGERI PILANGKENCENG

103 JOHAN MAULANA ZAKY SMA NEGERI PILANGKENCENG

104 OKI ARI TRIONO SMK PGRI WONOASRI

105 DIMAS YU’ARN PRATAMA SMK PGRI WONOASRI

106 DANAR ROSSIQY FAJAR R. SMK PGRI WONOASRI

107 HERU CAHYONO SMK PGRI WONOASRI

108 ARYO JADUK SANTOSO SMK PGRI WONOASRI

109 M. ALDI PRAYOGI SMK PGRI WONOASRI

110 RADITYA SYAHPUTRA SMK NEGERI 1 KEBONSARI

111 AHMAD BRILILIAN JAUHARI SMK NEGERI 1 KEBONSARI

112 GALIH DANU HERLAMBANG SMK NEGERI 1 KEBONSARI

113 MUHAMMAD ADI MAHENDRA SMK NEGERI 1 KEBONSARI

114 GILANG WAHYU NURSAHID SMK NEGERI 1 KEBONSARI

115 MUHAMMAD PEBRIYANTO SMK NEGERI 1 KEBONSARI

116 JAJAQ ADITYA P. SMA NEGRI 1 GEGER

117 ABID ABIMAYU SMA NEGRI 1 GEGER

118 DITA MUHAJIR ROBBANI SMA NEGRI 1 GEGER

119 AURA MUHAMMAD SMA NEGRI 1 GEGER

120 NAUFAL RICA Q. SMA NEGRI 1 GEGER

121 FRENDIKO BAYU U. SMK NEGRI 1 MEJAYAN

123 MOHAMMAD PANDUGIRI Y. SMK NEGRI 1 MEJAYAN

124 FAUZAN SMK NEGRI 1 MEJAYAN

125 IRFAN MAULANA F. SMK NEGRI 1 MEJAYAN

126 DIMAS ADI P. SMK NEGRI 1 MEJAYAN

127 ILHAM PRYATAMA SMK NEGRI 1 MEJAYAN

128 ALDO WAHYU N. SMA NEGRI 1 DOLOPO

129 HAIDARI ALI R. SMA NEGRI 1 DOLOPO

130 SYAZA MUHAMMAD F. SMA NEGRI 1 DOLOPO

131 SATRIO BAGUS LINDU SMA NEGRI 1 DOLOPO

132 DESTA AVRELIO V. SMA NEGRI 1 DOLOPO

133 MUHAMAD OSKAB R. SMA NEGRI 1 DAGANGAN

134 BAGAS YUDHA P. SAM NEGRI 1 DAGANGAN

135 ADITIYA BAGUS S. SMA NEGRI 1 DAGANGAN

136 ROSSIYAN AUSTRID A. SMA NEGRI 1 DAGANGAN

137 ANANDA GUEVERRA SMA NEGRI 1 DAGANGAN

138 RIDWAN ANDRIO SMA NEGRI 1 DAGANGAN

139 RIVANADONIS A. SMA NEGRI 1 MADIUN

140 MUHAMMAD ARIEL B. SMA NEGRI 1 MADIUN

141 MUHAMMAD FURQON SMA NEGRI 1 MADIUN

142 MOCH FAIZ SMA NEGRI 1 MADIUN

143 NASRIL FAREL SMA NEGRI 1 MADIUN

144 BERNAD KIDNA SMK NEGRI 1 WONOASRI

145 ALMAS KARIM SMK NEGRI 1 WONOASRI

146 SATRIA BANGKIT W. SMK NEGRI 1 WONOASRI

147 DANIEL ZENO SMK NEGRI 1 WONOASRI

148 ARINDRA SETIO N. SMK NEGRI 1 WONOASRI

149 ANDI SETIAWAN SMK NEGRI 1 WONOASRI

150 KENNY TEO V. SMK NEGRI 1 WONOASRI

151 SOFIYULLAH AS S.S. SMK NEGRI 1 WONOASRI

152 RENDI RESTU P. SMK NEGRI 1 WONOASRI

153 ADHITYA YUDHA W.S. SMK NEGRI 1 WONOASRI

154 ERWIN FIRMANSYAH SMK NEGRI 1 WONOASRI