QUESTIONRIO

I - IDENTIFICAO
Nome.................................................................................................................................
Idade...................................................Data de Nascimento...............................................
Sexo.............................................................Cor...............................................................
Nacionalidade....................................................................................................................
Escola................................................................................................................................
Endereo:..........................................................................................................................
Telefones:..........................................................................................................................
Pai:
Nome.....................................................................................................................
Profisso................................................................................................................
Idade......................................................................................................................
Me:
Nome.....................................................................................................................
Profisso................................................................................................................
Idade......................................................................................................................
II - QUEIXA OU MOTIVO DA CONSULTA
Queixa
principal:................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Outras queixas...................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Atitudes frente s
queixas:..................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
III - ANTECEDENTES PESSOAIS
1 - CONCEPO
Nasceu quanto tempo aps o casamento?...........................................................................
..........................................................................................................................................
A criana foi
planejada?.....................................................................................................
Posio na ordem das gestaes.........................................................................................

Posio na ordem dos

nascimentos.....................................................................................
Abortos naturais?...........................................Quantos?.....................................................
Abortos provocados?......................................Quantos?.....................................................
Natimortos?.......................................................................................................................
Filhos vivos......................................................Filhos
mortos.............................................
Causa mortis......................................................................................................................
Idade.................................................................................................................................
2 - GESTAO
Quanto tempo aps o casamento?......................................................................................
Enjoou?...............................................Quanto
tempo?.......................................................
Vomitou?.............................................Quanto tempo?......................................................
Quais as sensaes psicolgicas sentidas durante a
gravidez?.............................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Quando sentiu a criana mexer?.........................................................................................
..........................................................................................................................................
Como reagiu a esta sensao?............................................................................................
..........................................................................................................................................
Fez tratamento pr-natal?...................................................................................................
Quanto tempo?..................................................................................................................
Fez exames de sangue?..............................................Urina?..............................................
Resultados.........................................................................................................................
Fez preparao para parto sem dor?...................................................................................
Tirou
radiografias?.............................................................................................................
Em que ms?...............................................................Por qu?.........................................
Fez alguma transfuso de sangue durante a
gestao?.........................................................
Por qu?............................................................................................................................
Sofreu algum
traumatismo?...........................Onde?...........................................................
Doenas durante a gestao...............................................................................................
Medicamentos tomados durante a gestao........................................................................
Observaes......................................................................................................................
.

...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................

3 - CONDIES DE NASCIMENTO

Local.................................................................................................................................
Desenvolvimento do parto:
Natural?.................................................................................................................
Frceps?................................................................................................................
Cesariana?..............................................................................................................

Descrio do parto:
Durao.................................................................................................................
Parto seco?...............................................Parto mido?.........................................
Posio do nascimento:
De
cabea?................................................Ombro?.................................................
De
ndegas?..............................................Transversa?...........................................
Primeiras reaes:
Chorou logo?.........................................................................................................
Ficou roxo demais?................................................................................................
Quanto tempo?......................................................................................................
Ficou preto?...........................................................................................................
Quanto tempo?.......................................................................................................
Precisou de
oxignio?.............................................................................................
Ficou
ictrico?........................................................................................................
Reaes aps o primeiro dia de vida.......................................................................
Observaes......................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.
4 - DESENVOLVIMENTO DA CONDUTA
A) SONO
Dorme bem?......................................................................................................................
Pula quando
dorme?...........................................................................................................
Desde
quando?...................................................................................................................
Baba noite?.....................................................................................................................
Desde
quando?...................................................................................................................
Sua durante o sono?...........................................................................................................

Desde
quando?...................................................................................................................
Fala dormindo?..................................................................................................................
Desde
quando?...................................................................................................................
Grita durante o sono?.........................................................................................................
Desde
quando?...................................................................................................................
Range os dentes?...............................................................................................................
Desde
quando?...................................................................................................................
Esbugalha os olhos sem
acordar?....................................................................................
Desde
quando?...................................................................................................................
sonmbulo?....................................................................................................................
Desde
quando?...................................................................................................................
Acorda vrias vezes noite e torna a dormir
facilmente?....................................................
Acorda quando teve algum sonho noite e volta a dormir
facilmente?................................
..........................................................................................................................................
Acorda quando teve algum sonho mau e mostra-se
aflito?..................................................
..........................................................................................................................................
Levanta as pernas?.......................................Mexe os braos?............................................
Faz outros movimentos sem se acordar e sem lembrar no dia
seguinte?..............................
..........................................................................................................................................
Dorme ao lado da cabeceira e acorda nos ps da
cama?.....................................................
Dorme em quarto
separado?...............................................................................................
At quando dormiu no quarto dos pais?.............................................................................
Qual a atitude tomada para separ-lo?................................................................................
Tem cama
individual?.........................................................................................................
Dorme com outra pessoa?..................................................................................................
Acorda e vai para a cama dos pais?....................................................................................
Atitudes dos
pais................................................................................................................
Observaes......................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.

B) ALIMENTAO
Quanto tempo aps o parto recebeu a primeira
alimentao?..............................................
Mamou logo?......................................Engoliu
bem?..........................................................
Vomitou?...........................................................................................................................
Alimentao natural?........................................At
quando?..............................................
Mamadeira?......................................................At
quando?..............................................
Em que idade comeou a receber alimentao
salgada?......................................................
Consistncia......................................................................................................................
.
Atitude do desmame:
Seio......................................................................................................................
Mamadeira............................................................................................................
Rejeitou alimentao alguma
vez?......................................................................................
Atitude tomada..................................................................................................................
ou foi forada a comer?..................................................................................................
Quando forada, vomitou?.................................................................................................
Atitude tomada..................................................................................................................
ou foi superalimentada?..................................................................................................
Observaes......................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
.

C) DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
Quando:
Sorriu.....................................................................................................................
Engatinhou.....................................Sentou.............................................................
Ficou de p.....................................Andou.............................................................
Falou as primeiras
palavras.....................................................................................
Falou corretamente.................................................................................................
Trocou letras?........................................................................................................
Falou muito errado?...............................................................................................
Gaguejou?..............................................................................................................
Controle dos esfncteres:

Anal diurno........................................................................................................
Anal noturno......................................................................................................
Vesical diurno....................................................................................................
Vesical noturno..................................................................................................
Como foi ensinado o controle dos esfncteres?...................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Destro ou sinistro?.............................................................................................................
Dentio............................................................................................................................
Observaes:.....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
D) MANIPULAES E HBITOS
Usou chupeta?.........................................Quando?............................................................
Chupou dedo?..........................................Quando?............................................................
Roeu ou ri unhas?...................................Quando?...........................................................
Puxa a orelha?...................................................................................................................
Arranca os cabelos?...........................................................................................................
Morde os lbios?...............................................................................................................
Qual a atitude tomada diante desses hbitos?.....................................................................
Teve tiques?......................................................................................................................
Atitudes tomadas...............................................................................................................
Observaes:.....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
E) SOCIABILIDADE
Tem companheiros?...........................................................................................................
Prefere brincar sozinho ou com
companheiros?..................................................................
Faz amigos
facilmente?......................................................................................................
D-se bem com eles?.........................................................................................................
Desinteressa-se logo dos
brinquedos?.................................................................................
Que tipos de brinquedos prefere?.......................................................................................
excessivamente cuidadoso com seus
brinquedos?............................................................
Brinca com crianas de sua idade, mais velhas ou mais
novas?...........................................
Lidera nos brinquedos?......................................................................................................

Adapta-se bem ao meio?....................................................................................................

Quem so os companheiros da
criana?..............................................................................
Quem os escolhe?..............................................................................................................
Observaes:.....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
F) SEXUALIDADE
Curiosidade
sexual?............................................................................................................
Atitudes dos
pais................................................................................................................
Masturbao?......................Em que
idade?.........................Freqncia?.............................
Atitude da
famlia...............................................................................................................
Foi feita a educao sexual?...............................................................................................
Por
quem?..........................................................................................................................
Quando?............................................................................................................................
Observaes:.....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
G) ESCOLARIDADE
Vai bem na
escola?.............................................................................................................
Gosta de estudar?...............................................................................................................
Os pais estudam com a criana?.........................................................................................
Quer ser bom aluno?..........................................................................................................
Gosta da professora?..........................................................................................................
castigada quando no tira boas notas?.............................................................................
Dificuldades em
aritmtica?................................................................................................
Dificuldades em
leitura?.....................................................................................................
Dificuldades em
escrita?.....................................................................................................
Alguma outra
dificuldade?..................................................................................................
irriquieto na
sala?............................................................................................................
Foi reprovado alguma vez?................................................................................................

Por que?............................................................................................................................
Esteve em parque
infantil?..................................................................................................
Frequentou Jardim de
infncia?..........................................................................................
Mudou muito de
escolas?.............................................................................................................................
5 - DOENAS
Como
passou?....................................................................................................................
Convulses?......................................................................................................................
.
Desmaios?.........................................................................................................................
.
Ficou roxa alguma
vez?......................................................................................................
Ficou mole?.......................................................................................................................
Ficou dura?........................................................................................................................
Foi operada?...........................................Qual?..................................................................
Idade?................................................................................................................................
Anestesiada?......................................................................................................................
Vacinas?............................................................................................................................
Acompanhadas de febre?....................................Quantos
graus?........................................
Sofreu algum
traumatismo?................................................................................................
IV - ANTECEDENTES FAMILIARES
Algum nervoso na
famlia?..................................Quem?...................................................
Como?...............................................................................................................................
Dficit
mental?......................................................Quem?..................................................
Doena mental?.....................................................Quem?.................................................
Internado?.............................................................Quantas vezes?.....................................
Sintomas ou diagnstico....................................................................................................
Alcoolismo?...........................................................Quem?................................................
.
Jogo?.....................................................................Quem?................................................
Asma?....................................................................Quem?................................................
.
Alergia?..................................................................Quem?................................................
Ataque?..................................................................Quem?................................................
Suicdio?.................................................................Quem?...............................................
.

Homicdio?..............................................................Quem?...............................................
.
Observaes:.....................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................

V- DESCRIO DE UM DIA DA CRIANA

Como um dia comum da
criana?....................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Como um dia de lazer da
criana?....................................................................................
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
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