ASUHAN KEPERAWATAN DALAM KEGAWAT DARURATAN

Oleh : Ni Kadek Tirtani Nurya,S.Kep,Ns

I. PENDAHULUAN Pelayanan keperawatan gawat darurat adalah pelayanan profesional yang didasarkan pada ilmu dan metodologi keperawatan gawat darurat berbentuk pelayanan bio-psikososio-spiritual yang komprehensif, ditujukan kepada klien/pasien yang mempunyai masalah aktual atau risiko yang mengancam kehidupan terjadinya secara mendadak atau tidak dapat diperkirakan, dan tanpa atau disertai kondisi lingkungan yang tidak dapat dikendalikan. Rangkaian kegiatan yang dilaksanakan dikembangkan sedemikian rupa sehingga mampu mencegah kematian atau cacat yang mungkin terjadi. Cakupan keperawatan gawat darurat meliputi menetapkan diagnosis keperawatan dan manajemen respon klien/keluarganya terhadap kondisi kesehatan yang sering terjadi mendadak.

II. PROSES KEPERAWATAN Pendekatan proses keperawatan dalam keperawata gawat darurat dipengaruhi oleh : 1. Waktu yang terbatas 2. Kondisi klien yang memerlukan bantuan segera 3. Kebutuhan pelayanan yang definitif di unit lain (OK,ICU) 4. Informasi yang terbatas 5. Peran dan sumber daya petugas area

Proses keperawatan gawat darurat berbeda dengan asuhan keperawatan yang ada di ruangan lain, karena ketika perawat melakukan pengkajian faktor waktu terbatas dan informasi yang didapat juga terbatas. Prioritasnya adalah mengkaji dan mengatasi masalah yang mengancam kehidupan. Intervensi yang dilakukan terkadang sebelum dilakukan pengkajian lengkap dan didasarkan pada pengalaman dan keputusan. Terkadang tidak selalu ada rencana perawatan tertulis. Sedangkan sifat evaluasi dalam detik sampai menit bukan jam atau hari. Dalam menegakkan diagnosa keperawatan pun dibuat berdasarkan kondisi klinis pasien, berdasarkan pengkajian ABCD yang terkait dengan kondisi klien dan ditegakkan secara prioritas. Pada proses keperawatan untuk klien dalam keadaan kritis lebih banyak kesamaan dengan asuhan keperawatan yang ada di ruang lain, hanya saja prioritas pengkajian primer tetap dilakukan dan prinsip penegakan diagnosa keperawatan berdasarkan prinsip kegawatan pada klien kritis.

III.

PRIMARY SURVEY

Penilaian keadaan penderita dan prioritas terapi dilakukan berdasarkan jenis perlukaan, tanda-tanda vital, dan mekanisme trauma. Pada penderita yang terluka parah, tetap diberikan berdasarkan prioritas. Tanda vital penderita harus dinilai secara cepat dan efisien, Pengelolaan penderita berupa primary survey yang cepat dan merupakan ABC-nya trauma, dan berusaha untuk mengenali keadaan yang mengancam nyawa lebih dulu, dengan berpatokan pada urutan :

A. B. C. D. E.

AIRWAY, menjaga airway dengan kontrol servikal BREATHING, menjaga pernafasan dengan ventilasi CIRCULATION, dengan kontrol perdarahan DISABILITY, status neurologis EXPOSURE/ENVIRONTMENTAL CONTROL, buka baju penderita, tetapi cegah hipotermia

Selama primary survey, keadaan yang mengancam jiwa harus dikenali dan resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. Prioritas pada anak pada dasarnya sama dengan orang dewasa. Walaupun jumlah darah, cairan, obat, ukuran anak, kehilangan panas, dan pola perlukaan dapat berbeda, namun prioritas penilaian dan resusitasi adalah sama. Prioritas pada orang hamil sama seperti tidak hamil, akan tetapi perubahan anatomis dan fisiologis dalam kehamilan dapat mengubah respon penderita hamil terhadap trauma.

A = AIRWAY Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan nafas. Ini meliputi pemeriksaan adanya obstruksi jalan nafas yang dapat disebabkan benda asing, fraktur tulang wajah. Usaha pembebasan jalan nafas perlu memperhatikan perlindungan vertebra servikal dengan cara chin lift, jaw thrust. Pada penderita yang dapat bicara anggap jalan nafas bersih, tetapi penilaian ulang terhadap jalan nafas tetap harus dilakukan. Selama memeriksa dan memperbaiki airway harus memperhatikan bahwa tidak boleh dilakukan ekstensi, fleksi atau rotasi dari leher. INGAT!!!!!!

 Anggaplah ada fraktur servikal pada setiap penderita multitrauma terlebih bila ada gangguan kesadaran/perlukaan diatas klavikula Harus dilakukan segala usaha untuk menjaga jalan nafas dan memasang airway definitif bila diperlukan Tidak kalah pentingnya adalah mengenali kemungkinan gangguan airway kemudian, dan ini hanya dapat dikenali dengan re-evaluasi berulang terhadap airway ini. PERMASALAHAN 1. Walaupun segala usaha telah dilakukan, terkadang pengelolaan jalan nafas sangat sulit dan malah tidak tercapai. Mungkin disebabkan oleh gangguan alat contoh : lampu laringoskop yang tiba-tiba mati atau ET yang telah terpasang dengan segala kesulitan ternyata balonnya (cuff) robek terkena gigitan penderita
2.

Intubasi endotrakheal gagal setelah pemberian relaksan otot atau usaha krikotirotomi gagal karena gemuknya penderita Usaha intubasi endotrakheal ternyata menyebabkan obstruksi total karena tidak mengetahui adanya fraktur laring atau transeksi partial laring,yang dapat tanpa gejala klinis.

3.

Kesulitan-kesulitan diatas tidak selalu dapat dicegah, tetapi kemungkinannya harus selalu diantisipasi.

B=BREATHING dan VENTILASI Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Pertukaran gas yang terjadi pada saat bernafas mutlak untuk pertukaran oksigen dan mengeluarkan karbondioksida dari

tubuh. Ventilasi yang baik meliputi fungsi yang baik dari paruparu, dinding dada dan diafragma. PERMASALAHAN 1. Membedakan gangguan pernafasan mungkin sulit airway terhadap gangguan

2. Penderita dalam keadaan takipnea dan dispnea berat yang disebabkan tension pneumo-thoraks dapat menyebabkan gangguan airway. Pada keadaan ini dilakukan intubasi endotrakheal kemungkinan memperburuk keadaan penderita 3. Bila telah dilakukan intubasi endotrakheal disertai ventilasi tambahan,kemungkinan prosedurnya sendiri menyebabkan terjadinya tension pneumo-thoraks

C=CIRCULATION dengan KONTROL PERDARAHAN 1. Volume darah dan cardiac output Suatu keadaan hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia, sampai terbukti dan sebaliknya. Untuk itu perlu penilaian yang cepatpada status hemodinamik penderita. Ada 3 penemuan klinis yang dalam hitungan detik dapat memberikan informasi mengenai keadaan hemodinamik penderita a.Tingkat kesadaran Volume darah perfusi otak berkurang kesadaran menurun catatan : penderita yang sadar belum tentu normo-volemik b.Warna kulit Warna kult hipovolemik dapat membantu diagnosis

Penderita trauma yang kulitnya kemerahan terutama pada wajah dan ekstremitas jarang yang dalam keadaan hipovolemia

Sebaliknya, wajah pucat keabu-abuan dan kulit ekstremitas yang pucat merupakan tanda hipovolemia
c.

Nadi periksalah pada nadi yang besar seperti arteri femoralis atau arteri karotis (kiri-kanan) untuk kekuatan nadi, kecepatan dan irama. Prediksi : Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur biasanya merupakan tanda normovolemia Nadi yang cepat dan kecil merupakan tanda hipovolemia atau sebab lain Kecepatan nadi normovolemia normal bukan merupakan jaminan tanda

Nadi irregular biasanya gangguan jantung

Tidak ditemukan pulsasi dari arteri besar merupakan pertanda diperlukan resusitasi segera.

2. Perdarahan Perdarahan eksternal dihentikan dengan penekanan pada luka Spalk udara juga dapat digunakan Tourniquet sebaiknya jangan digunakan karena merusak jaringan seperti saraf dan pembuluh darah PERMASALAHAN

1. Orang tua walau dalam keadaan sehat, sulit untuk meningkatkan denyut jantung dalam keadaan hipovolemia, akibatnya takikardia mungkin tidak terlihat pada orang tua walaupun sudah hipovolemia 2. Atlet mempunyai cadangan fisiologis yang besar, lagipula biasanya dalam keadaan bradikardia dan mungkin tidak ditemukan takikardia walaupun sudah hipovolemia 3. Anak kecil mempunyai cadangan fisiologis yang besar. Bila jatuh dalam keadaan syok akan berlangsung tibatiba dan katastrofik
4.

Harus selalu diwaspadai penderita dengan hemodinamik normal, yang belum tentu normal

D=DISABILITY Yang dinilai disini adalah tingkat kesadaran, ukuran pupil dan reaksi pupil. Ada suatu cara sederhana untuk menilai tingkat kesadaran adalah metode AVPU : A : alert (sadar) V : respon terhadap rangsang vokal P : respon terhadap rangsang nyeri (pain) U : unresponsive Glascow come scale (GCS)adalah sistem skoring yang sederhana dan dapat meramal kemudahan (outcome) penderita. Penurunan kesadaran menuntut dilakukannya reevaluasi terhadap keadaan oksigenasi, ventilasi dan perfusi. PERMASALAHAN

Pada penderita dengan trauma kapitis, penurunan kesadaran terjadi dengan cepat. Diperlukan evaluasi ulang yang sering untuk mengenal adanya perubahan neurologis.

E=EXPOSURE Buka pakaian penderita, guna memeriksa dan evaluasi penderita Pakaikan selinut hangat, ruangan cukup hangat dan diberikan cairan IV yang sudah dihangatkan Jaga suhu tubuh penderita

PERMASALAHAN Penderita gawat darurat datang ke IGD biasanya sudah dalam keadaan hipotermia dan kemungkinan diperberat dengan resusitasi cairan dan darah. Atasi : dengan kontrol perdarahan dengan cepat ; usaha menjaga suhu tubuh penderita. Hal lain yang dapat dilakukan penderita gawat darurat dalam primary survey adalah : 1. Monitor EKG 2. Kateter urin dan NGT 3. Monitor AGD 4. Monitor tekanan darah 5. Pulse oximetri untuk mengukur saturasi O2

DAFTAR PUSTAKA

DEPKES RI. 1995. Pedoman pelayanan Gawat Darurat. Jakarta : Depkes. Hudack and gallo. 1997. Keperawatan kritis pendekatan holistik. Jakarta : EGC

Michael eliastam. 1998. Buku saku penuntun kedaruratan Medis. Jakarta : EGC

Staf pengajar FK UI. 2002. Kedaruratan Non Bedah dan Bedah. Jakarta : balai penerbit UI

Staf pengajar bagian anestesiologi dan terapi intensif FKUI. 2001. Penatalaksanaan Pasien di ICU. Jakarta : SagungSeto