RESUMEN DE LOS PRINCIPALES CAMBIOS DE LAS GUAS PARA LA RESUCITACIN 2010

Extrado y traducido del Resumen Ejecutivo de la Guas 2010 del ERC:

Soporte Vital Bsico

Los cambios en soporte vital bsico (SVB), desde las guas de 2005 incluyen: Los operadores de los telfonos de emergencias deben ser entrenados para interrogar a las personas que llaman, con protocolos estrictos para obtener informacin. Esta informacin debera centrarse en el reconocimiento de la ausencia de respuesta y la calidad de la respiracin. En combinacin con la ausencia de respuesta, la ausencia de respiracin o cualquier anomala de la respiracin deberan activar un protocolo del operador para la sospecha de parada cardiaca. Se enfatiza la importancia de las boqueadas o gasping como signo de parada cardaca. Todos los reanimadores, entrenados o no, deberan proporcionar compresiones torcicas a las vctimas de parada cardaca. Sigue siendo esencial hacer especial nfasis en aplicar compresiones torcicas de alta calidad. El objetivo debera ser comprimir hasta una profundidad de al menos 5 cm y a una frecuencia de al menos 100 compresiones/min, permitir el retroceso completo del trax, y reducir al mximo las interrupciones de las compresiones torcicas. Los reanimadores entrenados deberan tambin proporcionar ventilaciones con una relacin compresiones-ventilaciones (CV) de 30:2. Para los reanimadores no entrenados, se fomenta la RCP-con-slo-compresiones-torcicas guiada por telfono. Los dispositivos con mensajes interactivos durante la RCP permitirn a los reanimadores una retroalimentacin inmediata, y se anima a su utilizacin. Los datos almacenados en los equipos de resucitacin se pueden utilizar para supervisar y mejorar la calidad de la realizacin de la RCP y proporcionar informacin a los reanimadores profesionales durante las sesiones de revisin.

Terapias elctricas: desfibriladores externos automticos, desfibrilacin, cardioversin y marcapasos

Cambios ms importantes en las guas 2010 del ERC para las terapias elctricas: Se destaca a lo largo de estas guas la importancia de la realizacin temprana de compresiones torcicas sin interrupciones.

Mucho mayor nfasis en minimizar la duracin de las pausas antes y despus de los descargas; se recomienda continuar las compresiones torcicas durante la carga del desfibrilador. Se destaca tambin la reanudacin inmediata de las compresiones torcicas tras la desfibrilacin; junto con la continuacin de las compresiones durante la carga del desfibrilador, la descarga de la desfibrilacin se debera conseguir con una interrupcin de las compresiones de no ms de 5 segundos. La seguridad del reanimador sigue siendo fundamental, pero en estas guas se reconoce que el riesgo de dao de un desfibrilador es muy pequeo, sobre todo si el reanimador utiliza guantes. La atencin se centra ahora en una rpida comprobacin de seguridad para minimizar la pausa pre-descarga. Cuando se trata de una parada cardiaca fuera del hospital, el personal de los servicios de emergencias mdicas (SEM) debera proporcionar RCP de calidad, mientras se dispone de un desfibrilador, se coloca y se carga, pero ya no se recomienda la realizacin de forma rutinaria de un perodo previo de RCP (por ejemplo, dos o tres minutos) antes del anlisis del ritmo cardiaco y la descarga. Para algunos SEM que ya han implementado completamente un perodo predeterminado de compresiones torcicas antes de la desfibrilacin a sus pautas de actuacin, dada la falta de datos convincentes que apoyen o rechacen esta estrategia, es razonable que continen con esta prctica. Si durante el cateterismo cardiaco o en el postoperatorio inmediato tras la ciruga cardiaca se produce FV / TV, puede considerarse la administracin de hasta tres descargas consecutivas. Esta estrategia de tres descargas, tambin pueden ser considerada para una parada cardiaca por FV / TV, cuando el paciente ya est conectado a un desfibrilador manual. Se estimula un mayor desarrollo de los programas de DEA es necesario un mayor despliegue de los DEAs tanto en reas pblicas como residenciales.

Soporte vital avanzado en adultos

Los cambios ms importantes de las guas ERC de 2010 en Soporte Vital Avanzado (SVA) incluyen: Mayor nfasis en la importancia de las compresiones torcicas de alta calidad mnimamente interrumpidas a todo lo largo de cualquier intervencin de SVA: las compresiones torcicas son slo brevemente detenidas para permitir intervenciones especficas.

Mayor nfasis en el uso de sistemas de rastreo y alarma para detectar el deterioro del paciente y permitir el tratamiento para prevenir la parada cardiaca intrahospitalaria. Aumento de la atencin a los signos de alarma asociados con el riesgo potencial de muerte sbita cardiaca fuera del hospital. Eliminacin de la recomendacin de un perodo predeterminado de resucitacin cardiopulmonar (RCP) antes de la desfibrilacin extrahospitalaria tras parada cardiaca no presenciada por los servicios de emergencias mdicas (SEM). Mantenimiento de las compresiones torcicas mientras se carga el desfibrilador ya que esto minimizar la pausa pre-descarga. Se disminuye el nfasis sobre el papel del golpe precordial. La administracin de hasta tres descargas rpidas consecutivas (agrupadas) en la fibrilacin ventricular / taquicardia ventricular sin pulso (FV / TV) que ocurre en la sala de cateterismo cardaco o en el perodo inmediato post-operatorio tras la ciruga cardiaca. Ya no se recomienda la administracin de medicamentos a travs de un tubo traqueal - si no se puede conseguir un acceso intravenoso, los frmacos deben ser administrados por va intrasea (IO). Durante el tratamiento de la parada cardiaca por FV / TV, se administra 1 mg de adrenalina despus de la tercera descarga, una vez se han reiniciado las compresiones torcicas, y despus cada 3-5 minutos (durante ciclos alternos de RCP). Despus de la tercera descarga tambin se administran 300 mg de amiodarona. Ya no se recomienda la utilizacin rutinaria de atropina en la asistolia ni en la actividad elctrica sin pulso (AESP). Se reduce el nfasis en la intubacin traqueal precoz, salvo que se lleve a cabo por reanimadores con alta pericia, con mnima interrupcin de las compresiones torcicas. Mayor nfasis en el uso de capnografa para confirmar y vigilar de forma continua la posicin del tubo traqueal, la calidad de la RCP y para proporcionar una indicacin precoz de la recuperacin de la circulacin espontnea (RCE). Se reconoce el papel potencial de la ecografa en el SVA. Reconocimiento del potencial dao causado por la hiperoxemia despus de conseguir la RCE: una vez que se ha establecido la RCE y la saturacin de oxgeno en sangre arterial (SaO2) se puede monitorizar de forma fiable (por pulsioximetra y/o gasometra arterial), la concentracin de oxgeno inspirado se ajusta para lograr una SaO2 de 94 - 98%.

Mucha mayor atencin y nfasis en el tratamiento del sndrome post-parada cardiaca. Reconocimiento de que la implementacin de un protocolo de tratamiento postresucitacin detallado y estructurado puede mejorar la supervivencia de las vctimas de parada cardiaca tras la RCE. Mayor nfasis en el uso de la intervencin coronaria percutnea primaria en los pacientes apropiados (incluyendo los comatosos) con RCE mantenida tras parada cardaca. Revisin de la recomendacin sobre el control de la glucosa: en adultos con RCE mantenida tras parada cardaca, deberan ser tratados valores de glucosa en sangre >10 mmol/L (>180 mg/dL), pero debe evitarse la hipoglucemia. Utilizacin de la hipotermia teraputica incluyendo a los supervivientes comatosos de parada cardiaca asociada inicialmente tanto a ritmos nodesfibrilables como a ritmos desfibrilables. Se reconoce el menor nivel de evidencia para su empleo tras parada cardiaca por ritmo no-desfibrilable. Reconocimiento de que muchos de los predictores de mal pronstico aceptados en los supervivientes comatosos de una parada cardaca no son fiables, especialmente si el paciente ha sido tratado con hipotermia teraputica.

SOPORTE VITAL PEDITRICO

Los cambios ms importantes para el soporte vital peditrico en estas nuevas guas incluyen: Reconocimiento del paro cardiaco - Los profesionales sanitarios no pueden determinar fiablemente la presencia o ausencia de pulso en menos de 10 segundos en lactantes o nios. Deberan buscar signos de vida y si estn seguros en la tcnica, podrn aadir la palpacin del pulso para el diagnstico del paro cardaco y decidir si deberan iniciar las compresiones torcicas o no. La decisin de iniciar la RCP debe ser tomada en menos de 10 segundos. De acuerdo con la edad del nio, se puede utilizar la comprobacin del pulso carotdeo (nios), braquial (lactantes) o femoral (nios y lactantes). La relacin compresin-ventilacin (CV) utilizada en nios debe basarse en si estn presentes uno o ms reanimadores. A los reanimadores legos, que por lo general solo aprenden tcnicas con un solo reanimador, se les debera ensear a utilizar una relacin de 30 compresiones y 2 ventilaciones, igual que en las guas de adultos, lo que permite a cualquier persona entrenada en SVB, resucitar nios con una mnima informacin adicional. Los reanimadores profesionales deberan aprender y utilizar una relacin CV de 15:2; sin embargo, pueden utilizar la

relacin 30:2 si estn solos, en particular si no estn consiguiendo un nmero adecuado de compresiones torcicas. La ventilacin sigue siendo un componente muy importante de la RCP en paradas asfcticas. Los reanimadores que no puedan o no deseen realizar ventilacin boca-a-boca deberan ser alentados a realizar al menos RCP con slo compresiones. Se hace hincapi en conseguir compresiones de calidad de una profundidad adecuada con mnimas interrupciones para minimizar el tiempo sin flujo. Hay que comprimir el trax en todos los nios por lo menos 1/3 del dimetro torcico antero-posterior (es decir, aproximadamente 4 cm en lactantes y unos 5 cm en nios). Se enfatiza la descompresin completa subsiguiente. Tanto para los lactantes como para los nios, la frecuencia de compresin debera ser de al menos 100 pero no mayor de 120/min. La tcnica de compresin para lactantes consiste en compresin con dos dedos para reanimadores individuales y la tcnica con dos pulgares rodeando el trax para dos o ms reanimadores. Para nios ms mayores, puede utilizarse la tcnica de una o dos manos, segn las preferencias del reanimador. Los desfibriladores externos automticos (DEAs) son seguros y eficaces cuando se utilizan en nios mayores de un ao. Para nios de 1-8 aos se recomiendan parches peditricos o un software especfico para atenuar la descarga de la mquina a 50-75 J. Si no se dispone de una descarga atenuada o una mquina de regulacin manual, puede utilizarse en nios mayores de un ao un DEA para adultos sin modificar. Se han referido casos de uso con xito de DEAs en nios menores de 1 ao; en el raro caso de producirse un ritmo desfibrilable en un nio menor de 1 ao, es razonable utilizar un DEA (preferentemente con atenuador de dosis). Para reducir el tiempo sin flujo, cuando se utiliza un desfibrilador manual, las compresiones torcicas se continan mientras se aplican y cargan las palas o parches (si el tamao del trax del nio lo permite). Las compresiones torcicas se detienen brevemente, una vez que el desfibrilador est cargado, para administrar la descarga. Por simplicidad y coherencia con las guas de SVB y SVA en adultos, se recomienda para la desfibrilacin en nios una estrategia de una sola descarga con una dosis no creciente de 4 J/kg (de preferencia bifsica, pero la monofsica es aceptable). Los tubos traqueales con baln puedes ser utilizados con seguridad en lactantes y nios pequeos. El tamao del tubo debera ser seleccionado mediante la aplicacin de una frmula validada. La seguridad y la utilidad de emplear la presin cricoidea durante la intubacin traqueal no est clara. Por lo tanto, la aplicacin de presin sobre el cricoides se

debe modificar o suspender si impide la ventilacin o la velocidad y la facilidad de la intubacin. La monitorizacin de dixido de carbono espirado (CO2), idealmente por capnografa, es til para confirmar la posicin correcta del tubo traqueal y recomendable durante la RCP para ayudar a evaluar y optimizar su calidad. Una vez que la circulacin espontnea se restablece, la concentracin de oxgeno inspirado debera ajustarse para limitar el riesgo de hiperoxemia. La implementacin de un sistema de respuesta rpida en un entorno de pacientes peditricos puede reducir las tasas de parada cardiaca y respiratorio y la mortalidad intrahospitalaria. Los nuevos temas en las guas de 2010 incluyen canalopatas y varias circunstancias especiales nuevas: trauma, ventrculo nico pre y post primera fase de reparacin, circulacin post-Fontan e hipertensin pulmonar.

Resucitacin de recin nacidos en el paritorio

Los principales cambios que se han efectuado en las guas de 2010 para la resucitacin de recin nacidos son los siguientes: Para los recin nacidos no comprometidos, se recomienda en estos momentos un retraso en el pinzamiento del cordn de al menos un minuto desde la salida completa del nio. Todava hay insuficiente evidencia para recomendar el momento apropiado para pinzar el cordn de los nios que estn seriamente comprometidos en el nacimiento. Para recin nacidos a trmino, debe utilizarse aire ambiente para la resucitacin en el paritorio. Si a pesar de una ventilacin efectiva, la oxigenacin (idealmente guiada por oximetra) no es aceptable, debera considerarse el uso de una concentracin de oxgeno ms elevada. Los recin nacidos prematuros de menos de 32 semanas de gestacin, puede que no alcancen las mismas saturaciones de oxgeno transcutneas con aire ambiente, que las conseguidas por los recin nacidos a trmino. Por lo tanto, se debera administrar juiciosamente una mezcla de oxgeno y aire, guiando su uso por pulsioximetra. Si no se dispone de una mezcla de oxgeno y aire deber utilizarse aquello de que se disponga. Los recin nacidos prematuros de menos de 28 semanas de gestacin deberan ser abrigados completamente hasta el cuello, y sin secar, con una envoltura o bolsa de plstico de las que se inmediatamente despus del nacimiento. Posteriormente deberan ser atendidos bajo un calentador radiante y estabilizados. Deberan permanecer envueltos hasta que se haya comprobado la

temperatura tras su ingreso. Para estos nios la temperatura de la sala de partos debera ser de al menos 26 C. Para la resucitacin del recin nacido se mantiene la relacin compresin:ventilacin recomendada para la RCP de 3:1. No se recomiendan los intentos de aspirar el meconio de la nariz y la boca del feto, mientras la cabeza se encuentre todava en el perin de la madre. Si el recin nacido se presenta sin tono y en apnea a travs de meconio, es razonable inspeccionar rpidamente la orofaringe para eliminar obstrucciones potenciales. Si se dispone de experiencia tcnica apropiada, puede ser til la intubacin y la aspiracin traqueal. Sin embargo, si el intento de intubacin es prolongado o sin xito, debe iniciarse la ventilacin con mascarilla, sobre todo si hay bradicardia persistente. Si se administra adrenalina se recomienda la va intravenosa, utilizando una dosis de 10-30 microgr/kg. Si se utiliza la va traqueal, es probable que sea necesaria una dosis de al menos 50-100 microgr/kg para obtener un efecto similar al de 10 microgr/kg por va intravenosa. La deteccin de dixido de carbono espirado, junto con la evaluacin clnica, se recomienda como el mtodo ms fiable para confirmar la colocacin adecuada del tubo traqueal en neonatos con circulacin espontnea. En los recin nacidos a trmino o casi a trmino con encefalopata hipxico isqumica de evolucin moderada a grave, cuando sea posible, debera plantearse la hipotermia teraputica. Esto no afecta a la resucitacin inmediata, pero es importante para el cuidado post-resucitacin.

PRINCIPIOS DE LA FORMACIN EN RESUCITACIN

Las cuestiones clave identificadas por el grupo de trabajo de Formacin, Implementacin y Equipos (FIE) del Comit Internacional de Unificacin en Resucitacin (ILCOR) durante el proceso de evaluacin de la evidencia de las Guas 2010, son: Las intervenciones formativas deberan ser evaluadas para asegurar que consiguen fiablemente los objetivos de aprendizaje. El fin es garantizar que los alumnos adquieran y retengan las habilidades y conocimientos que les capacitarn para actuar correctamente en paradas cardiacas reales y mejorar el pronstico de los pacientes. Los cursos cortos de auto-instruccin con video/ordenador, con mnima o ninguna ayuda de instructor, combinado con ejercicios prcticos manuales se

pueden considerar como una alternativa eficaz a los cursos de soporte vital (RCP y DEA) dirigidos por un instructor. Idealmente todos los ciudadanos deberan ser entrenados en RCP estndar que incluya compresiones y ventilaciones. Sin embargo, hay circunstancias en que la formacin en RCP con solo compresiones es apropiada (p.e. el entrenamiento en oportunidades con tiempo muy limitado). Las personas formadas en RCP con solo compresiones deben ser alentadas a aprender RCP estndar. Los conocimientos y habilidades en soporte vital bsico y avanzado se deterioran en tan poco tiempo como tres a seis meses. El uso de evaluaciones frecuentes permitir identificar aquellos individuos que requieren entrenamiento de refresco para ayudar a mantener sus conocimientos y habilidades. Los dispositivos de RCP con avisos o interactividad mejoran la adquisicin y retencin de habilidades y deberan considerarse para el entrenamiento en RCP de legos y profesionales de la salud. Un mayor nfasis en las habilidades no tcnicas (HNT), tales como el liderazgo, el trabajo en equipo, la gestin de tareas y la comunicacin estructurada ayudar a mejorar la realizacin de la RCP y la atencin al paciente. Para ayudar a mejorar el equipo de resucitacin y el rendimiento individual, se deberan utilizar reuniones de equipo para planificar los intentos de resucitacin, y reuniones de resultados basadas en el desempeo durante intentos de resucitacin simulados o reales. La investigacin sobre el impacto del entrenamiento en resucitacin sobre el pronstico de los pacientes reales es limitada. Aunque los estudios en maniqu son tiles, debera alentarse a los investigadores a estudiar y comunicar el impacto de intervenciones formativas sobre el pronstico de los pacientes reales.