ACF SQUEAC Report Burkina Faso (2011)

ACFSQUEACRapportFinal
ProvincedelaTapoa,BurkinaFaso
valuationSemiQuantitativedelAccessibilitetdelaCouverture (SQUEAC)
ProvincedelaTapoa BURKINAFASO
14Mars12Avril2011 Financepar:
SOMMAIRE
SOMMAIRE ......................................................................................................................................................................2 REMERCIEMENTS ............................................................................................................................................................3 ACRONYMES ....................................................................................................................................................................3 RESUME............................................................................................................................................................................4 1. INTRODUCTION .......................................................................................................................................................6 1.2. 1.3. 1.4. 1.5. 2.1 CONTEXTE .......................................................................................................................................................6 OBJECTIFS........................................................................................................................................................7 METHODOLOGIE.............................................................................................................................................7 LIMITES ............................................................................................................................................................8 PREMIEREETAPE ............................................................................................................................................8 Admissions:nombretotalettendancesaucoursdutemps..............................................................8 Admissionsetcritresdentre ..........................................................................................................10 Dchargesduprogramme ...................................................................................................................11 Voletcommunautaire ..........................................................................................................................13 Dpistages.............................................................................................................................................13 Performancedesdpistages ...............................................................................................................14 Visitesdomicile..................................................................................................................................15 Donnesqualitatives............................................................................................................................16 Zonesdecouvertureleveetzonesdecouverturefaible..............................................................19
2. RESULTATS...............................................................................................................................................................8 2.1.1 2.1.3 2.1.4 2.1.5 2.1.6 2.1.7 2.1.8 2.1.9 2.1.10 2.2 2.3
2.1.2 Admissionsetbesoins ................................................................................................................................9
DEUXIEMEETAPE..........................................................................................................................................20 TROISIEMEETAPE .........................................................................................................................................21 DveloppementdelaProbabilitaPriori ..........................................................................................21 Enqutesurgrandezone.....................................................................................................................23 Estimationdelacouvertureglobale ...................................................................................................25
2.3.1 2.3.2 2.3.3
3. CONCLUSIONETRECOMMANDATIONS ..............................................................................................................27 ANNEXE1:COLLECTEDESDONNEESQUALITATIVES.................................................................................................30 ANNEXE2:FORMATIONDUPERSONNELACFALAMETHODOLOGIESQUEAC.......................................................31 ANNEXE3:FORMULAIREPOURLACOLLECTEDESDONNEESDEDEPISTAGE .........................................................32 ANNEXE4:QUESTIONNAIREPOURLESACCOMPAGNANTSDESCASNONCOUVERTS..........................................33 REFERENCES...................................................................................................................................................................34
REMERCIEMENTS
ActionContrelaFaimadressesesremerciementstouteslespersonnesquiontrendupossiblecetteenqute: aux autorits administratives et sanitaires de la Tapoa, au Ministre de la Sant du Burkina Faso, au District Sanitaire de Diapaga, au Mdecin Chef du District de Diapaga, au personnel des formations sanitaires, ainsi quauxhabitantsdesvillagesvisitspourleurcollaborationetleurhospitalit. MercigalementtoutelquipeACFdeDiapagapoursaparticipationactive,constructiveetenthousiasteau coursdelenqute,ainsiquauxenquteursetenqutricespourlaqualitdeleurtravailetleurmotivation.
ACRONYMES
ACF APDC ASC ATPE CMA CPE CREN CSPS ICP LQAS MSP MAM MAS NAC NCHS OMS PAM PB PSP ActionContrelaFaim AssociationdAppuilaPromotionduDveloppementDurabledesCommunauts AgentdeSantCommunautaire AlimentThrapeutiquePrtlEmploi CentreMdicalavecAntennechirurgicale ComitdeGestion ConsultationPrventiveEnfant CentredeRcuprationetdEducationNutritionnelleIntensive CentredeSantetdePromotionSociale InfirmierChefdePoste LotQualityAssuranceSampling MinistredelaSantPublique MalnutritionAigueModre MalnutritionAigueSvre NutritionAssiseCommunautaire NationalCentreforHealthandStatistics OrganisationMondialedelaSant ProgrammeAlimentaireMondial PriseenChargeCommunautairedelaMalnutritionAigu PrimtreBrachial PostedeSantPrimaire StandardisedMonitoring&EvaluationofReliefandTransitions SemiQuantitativeEvaluationofAccessandCoverage
COGES
PCMA
SMART SQUEAC
RESUME
ACF met en uvre depuis 2008 des projets de nutrition, scurit alimentaire, eau et assainissement dans la ProvincedelaTapoa. Leprogrammedenutrition,oprationneldepuisfvrier2009,viseamliorerlaprvention,ladtectionetla priseenchargedelamalnutritionaigudansleDistrictSanitairedeDiapaga,traversunappuitechniqueaux acteurslocaux.Ilsarticuleautourdeplusieursvolets: Auniveaudusystmedesant: - Unvoletdappuiauxformationssanitairespourlapriseenchargedescasdemalnutritionaigumodreet svre(27CSPSet2CREN) - Un volet subvention des soins permettant dassurer une exemption de paiement pour les personnes souffrantdemalnutritionaiguadmisesdanslesstructures. Auniveaucommunautaire: - Un systme de dtection, de rfrencement et de suivi des cas de malnutrition aigu mis en uvre en partenariat avec une ONG locale, lAssociation dAppui la Promotion du Dveloppement Durable des Communauts(APDC). - Desactivitsdesensibilisationetdducationlasant. Unanaprsledmarrageduprogramme,unevaluationdelacouvertureatralisedu17fvrier2010au 22 mars 2010 par Valid International. Elle mettait en vidence une faible couverture du service de prise en chargedescasdemalnutritionaigusvre: 1 - Lacouvertureactuelletaitestime21,8%[IC 95%:13.2%32.2%] - Lacouverturedelapriodetaitestime22,8%[IC95%:14.4%33.2%] Lenqutemettaitenvidenceuncertainnombredinsuffisancesconcernantladtectionetlapriseencharge des cas de malnutrition aigu. Ces insuffisances concernaient notamment la nonutilisation du PB comme critre dadmission lorigine de nombreux rejets, une prise en charge inadquate des cas de malnutrition aigu svre, un manque de suivi des cas dabandons et des transferts entre CREN et CSPS, une utilisation insuffisanteetinappropriedesoutilsdesuivi,unimpactngatifdesrupturesdestockdATPE,etunmanque decommunicationentrelesdiffrentsacteurscls. Dans ce contexte, il a t jug pertinent de raliser un an aprs une nouvelle enqute de couverture, afin dvaluerdistancelesactionsentreprisessurlabasedesrecommandationsformules,etleurimpactsurla couverture. Cette valuation, ralise au moyen de la mthodologie SQUEAC, cible uniquement les cas de malnutritionaigusvre. Lestimationdelacouvertureobtenueparcettenouvelleenqutenemetpasenvidencedamliorationdela couverture,commelindiquentlesrsultatssuivants: - Lacouvertureactuelleestestime17,6%[IC95%:7,8%31,6%] - Lacouverturedelapriodeestestime23.5%[IC95%:12.7%37.9%] Linvestigation montre pourtant que la majorit des recommandations formules lors de la prcdente enqute ont t prises en compte et que des mesures ont t prises dans le but damliorer la couverture. Dimportantsprogrsonttraliss,notammentauniveaudelacollecteetdelacompilationdesdonnesde routineainsiquauniveaudesactivitscommunautaires.Laugmentationdunombredevillagescouvertsparle voletdeNutritionAssiseCommunautaire(NAC)etlerenforcementdesrelationsentrelesdiffrentsacteurs delapriseenchargeontpermisdamliorerlesystmededpistage,derfrencementetdesuividescasde malnutrition. Ces amliorations sont cependant relativement rcentes, et la persistance dimportantes barrires laccessibilit en limitelimpact.Lasensibilisationdes communauts concernant lessignesdemalnutrition et lesmodalitsdaccsautraitementdelamalnutritionsvrerestentlimites,restreignantlespossibilitsde rfrencementspontanendehorsdessancesdedpistageoupourlesvillagesnoncouvertsparlaNAC.En dpit du systme de subventions des soins, le manque de moyens financiers constitue pour la communaut une barrire importante limitant le recours aux soins, en raison du manque dinformations relatives aux modalits daccs au traitement. Au niveau des formations sanitaires, la dtection des cas et les modalits
1
IntervalledeConfiance
dadmission souffrent dinsuffisances et ne permettent pas dassurer un recrutement optimal. Bien que des effortsaient tconsentispour considrer leprimtrebrachialcommecritredadmission,sonusagereste encoretroplimitetfavorisedesproblmesdinterfaceentrelesservicesdepriseenchargedescasMAMet des cas MAS. Lintrt du primtre brachial comme indicateur prdictif du risque de mortalit nest pas comprisetsonutilisationnonsystmatiquelimiteladtectiondescasMASprsentantunrisquedemortalit lev. Dimportantes insuffisances persistent par ailleurs au niveau de la qualit de la prise en charge: lutilisation des outils de suivi reste incomplte et parfois inadquate, des ruptures dapprovisionnement subsistent et sont lorigine dabandons ou de dgradation de ltat de sant des bnficiaires. Ces insuffisancesapparaissenttroitementliesaunombreinsuffisantetlimplicationdesressourceshumaines disponibles. Cesnombreusesbarrireslimitentfortementlimpactdesmesuresentreprisesetexpliquentlefaibleniveaude couverture constat. Elles ne doivent cependant pas faire minimiser la valeur et la pertinence des actions entreprises: les informations collectes au cours de lanalyse qualitative montrent que ces efforts mritent dtrepoursuivis. La poursuite et le rajustement des diffrentes mesures entreprises, sur la base des constats dgags par linvestigation,permettrontdediminueroudecontournerlesbarriresidentifies.Pourtresuiviesdeffet,les rorientations proposes ncessiteront cependant une implication de chacun des partenaires et autorits impliqus dans la prise en charge de la malnutrition, ainsi quun positionnement clair dACF par rapport aux implicationsetlimitesdesonrledappuitechnique. Lesprincipalesrecommandationsvisantamliorerlacouverturesontlessuivantes: Poursuivreetrenforcerlesactivitsdesensibilisation o Rorienter les activits de sensibilisation/ communication sur les signes de la malnutrition, la comprhensiondesdiffrentsservices(PAM,priseenchargeMAS),lesmodalitsdaccsauserviceet lagratuitdutraitement o Dfinirunestratgiedesensibilisationimpliquantlestradipraticiens:identificationparzone/village, organisationsdesessionsdesensibilisation,formations. AugmenterlenombredevillagescouvertsparlaNACetadapterlesmodalitsdappui Dfinirclairementaveclesrelaislesmodalitsdedpistageauniveaucommunautaire AmliorerladtectiondescasauniveaudesCSPS: o Assurerlaccsgratuitauxactivitsdedpistagedesenfantsde059mois o SystmatiserlusageduPBcommeoutildedpistageetcritredadmissionsystmatiqueenplusdu rapportP/Tetdesdmesconformmentauprotocolenational o Plaidoyerpourlagratuitdessoinspourtouslesenfantsde05ansafindefaciliterlerecoursaux soins? Amliorerlaqualitdelapriseencharge: o Poursuivrelorganisationdeformations o RduirelaffluenceauCSPS Amliorerlesuividescasdabandons,nonrpondantsetrfrsduCREN: o Poursuivreetsystmatiserlastratgiederecherchedescasdabsenceetabandonsetdesuividesnon rpondantsmiseenplace,collecteretanalyserlesdonnesrelativesauxmotifsdabsences/abandons o AmliorerlesuividestransfertsentreCRENetCSPS o Formaliser un circuit de communication rgulier entre les volets CREN CSPS et NAC de manire assurerlemmeniveaudinformationtoussurlescastransfrsetlesabandons Assurerunsystmefiabledapprovisionnementetdecontrledesintrants Favoriser la communication entre les diffrents acteurs impliqus dans la PCMA et la dfinition de stratgiesoprationnellescommunesetcohrentes
1
1.1
INTRODUCTION
CONTEXTE
LaProvincedelaTapoaestsituedanslargiondelEst,laconfluenceduNigeretduBnin.Lapopulation, estime 342 305 habitants daprs le recensement gnral de 2006, est rpartie sur 8 communes majoritairement rurales: Botou, Diapaga, Kantchari, Namounou, Tambaga, Tansarga, Logobou et Nagar. Le cheflieudelaProvinceestDiapaga. La province de la Tapoa prsente des taux de malnutrition aigu parmi les plus levs du pays. Selon les rsultatsduneenqutenutritionnelleanthropomtriqueSMARTraliseparACFenMars2011etportantsur 2 les enfants de 6 59 mois, la prvalence de la malnutrition aigu globale exprime en zscore selon les normesNCHS1977taitde14,9%[IC95%:12,2%18,0%],dont2,0%demalnutritionaigusvre[IC95%: 1,0%4,2%]. Sur le plan sanitaire, la province est couverte par le District Sanitaire de Diapaga. Il est divis en 26 aires sanitaires,chacunecomportantauminimumunCSPS.Autotal,ledistrictsanitairedeDiapagacompte27CSPS etunCMA. ACF met en uvre depuis 2008 des projets de nutrition, scurit alimentaire, eau et assainissement dans la ProvincedelaTapoa. Leprogrammedenutrition,oprationneldepuisfvrier2009,viseamliorerlaprvention,ladtectionetla priseenchargedelamalnutritionaigudansleDistrictSanitairedeDiapaga,traversunappuitechniqueaux acteurslocaux.Ilsarticuleautourdeplusieursvolets: Auniveaudusystmedesant: - Un volet dappui aux formations sanitaires pour la prise en charge des cas de malnutrition aigu sans complicationsenCSPSetdescasdemalnutritionaigusvreaveccomplicationsmdicalesenCREN - Un volet subvention des soins permettant dassurer une exemption de paiement pour les personnes souffrantdemalnutritionaiguadmisesdanslesstructures. Auniveaucommunautaire: - Unsystmededtection,rfrencementetsuividescasdemalnutritionaigusappuyantsurunrseaude 589volontaires (relaiscommunautaires),appuyspardesanimateurs etrpartistravers203villagesou hameauxdeculture.Cevolet,appelNAC,estmisenuvreenpartenariatavecuneONGlocale,APDC. - Des activits de sensibilisation et dducation la sant, travers notamment des sessions de thtre forumsetdesmissionsradio. lheureactuelle,ACFfournitunappuitechniquedeuxstructureshospitalirespourlapriseenchargedes cas MAS compliqus en CREN, ainsi quaux 27 CSPS que comporte le district sanitaire pour les cas de malnutritionaigusvresanscomplicationsetlescasdemalnutritionaigumodre. Unanaprsledmarrageduprogramme,unevaluationdelacouvertureatralisedu17Fvrier2010au 22 Mars 2010 par Valid International, afin dapprcier et damliorer les performances du programme en termes de couverture et daccessibilit. Cette valuation, ralise au moyen de la mthodologie SQUEAC et ciblantuniquementlescasdemalnutritionaigusvre,avaitmisenvidenceunfaibleniveaudecouverture. Lenquteaboutissaitainsiauxestimationssuivantes: Couvertureactuelle:21,8%[95%IC:13.2%32.2%] Couverturedelapriode:22,8%[95%IC:14.4%33.2%] Loutil SQUEAC, de par la comprhension approfondie du service quil fournit, avait permis dclairer les rsultats et de mettre en lien le faible niveau de couverture avec les insuffisances constates au cours de lenqute concernant la dtection et la prise en charge des cas de malnutrition aigu. Ces insuffisances concernaient notamment la nonutilisation du primtre brachial comme critre dadmission lorigine de nombreuxrejets,uneprise en chargeinadquatedes casdemalnutritionaigu svre,un manquede suivi descasdabandonsetdestransfertsentreCRENetCSPS,uneutilisationinsuffisanteetinappropriedesoutils
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EnpourcentagedelaMdiane:MAG=8,2%[95%IC:6,011,0]&MAS=1,1%[95%IC:0,43,1]
desuivi,unimpactngatifdesrupturesdestockdATPE,etunmanquedecommunicationentrelesdiffrents acteurscls. Lidentification de ces insuffisances et la comprhension de leur impact sur la couverture avaient permis de formulerdesrecommandationsvisantrorienterlesactivitsetamliorerlacouverture. Danscecontexte,ilatjugpertinentderaliserunanaprsunenouvelleenqutedecouvertureSQUEAC, afindvaluerdistancelesactionsentreprisessurlabasedesrecommandationsformules,etleurimpactsur lacouverture.Dautrepart,unepartiedelquipeavaitbnficiduneformationpartiellesurlamthodologie SQUEACaucoursdelenquteprcdente;lerenouvellementdelexercicetaitdoncloccasiondecomplter cetteformationetdeltendredautresmembresdelquipe.
1.2
OBJECTIFS
Lobjectifprincipaltaitdvaluerlacouvertureduprogrammedappuilapriseenchargedelamalnutrition aigudansleDistrictSanitairedeDiapaga,surlabaseduneEvaluationSemiQuantitativedelAccessibilitet delaCouverture(SQUEAC). Objectifsspcifiques 1. Fourniruneformation(sipossible)deformateursaupersonneldelACFsurlamthodologieSQUEAC 2. Estimerlaclassificationglobaledelacouverturedansleszonesciblesidentifiesduprogramme 3. Identifier la distribution de zones de couverture leve et de zones de couverture faible dans les diffrenteszonesdintervention 4. Identifier les barrires laccessibilit du service de prise en charge de la malnutrition aigu en fonction des informations recueillies auprs des mres/accompagnants des enfants souffrant de malnutritionsvreidentifispendantlenquteetquinesontpasinscritsdansleprogramme 5. mettredesrecommandationsenfonctiondesrsultatsdelvaluationpouramliorerlaccessibilit auservicePCMAetaugmenterleniveaudecouverturedansleszonesdinterventionduprogramme 6. Assurerunbriefingpourlepersonnelduprogrammepourdiscuteretcomparerlesdiffrentsniveaux decouverturetraverslazonedinterventionduprogramme 7. Rdigerun rapportquiprsentelesrsultatsde lvaluationetquiprendencomptelesdiffrences releves.
1.3
METHODOLOGIE
Loutil dEvaluation SemiQuantitative de lAccessibilit et de la Couverture (SQUEAC en anglais) a t dveloppparValidInternational:ilfournitunemthodologieefficaceetprciseafindidentifierlesbarrires daccessibilitauxservicesetestimerlacouverturedesprogrammesdenutrition. SQUEACestunevaluationsemiquantitativecombinantdeuxtypesdedonnes: donnesquantitatives(rsultatsdelaprcdenteSQUEAC,donnesderoutineetdonnescollectes aucoursdenqutessurzones) donnesqualitatives:informationscollectesauprsdepersonnesclsauniveaudelacommunaut etdesacteursimpliqusdansleservice. LamthodologieSQUEACsecomposedetroistapesprincipales: 1. ETAPE1:Identifierleszonesdecouvertureleveoufaibleetlesbarrireslaccessibilit Cettetapesappuiesurlanalysedesdonnesderoutineetlesinformationsqualitativescollectesau coursdentretiensindividuelsoudegroupesdediscussionauprsdespersonnesimpliquesdefaon directeouindirectedansleprogramme: RsultatsdelaprcdenteenquteSQUEAC Analysedesdonnesderoutine Collecteetanalysedesdonnesqualitatives Analysedeladistributionspatialeetidentificationdezonesdecouverturepotentiellementfaible ouleve.
2. 3.
ETAPE 2: Enqutes sur petites zones dans le but de tester lhypothse formule sur les zones de couverturefaibleouleve. ETAPE3:Estimationdelacouvertureglobale Cette tape sappuie sur la formulation dune apprciation de la couverture selon la thorie Bayesiennedesprobabilits(ProbabilitaPriori)etlaralisationdenqutessurdesgrandeszonesen utilisant une mthode dchantillonnage alatoire systmatique, afin de dterminer le nombre total de cas de malnutrition aige svre et le nombre de cas couverts (Evidence Vraisemblable). LestimationglobaledelacouvertureestproduiteaumoyendelacalculatricedeBayes.
Au fur et mesure des avances de linvestigation, les informations collectes et analyses avec les quipes sontconsignesetorganisesenschmavisuelenutilisantlamthodeduMindMapping.
1.4
LIMITES
LaconduiteduneenquteSMARTenmmetempsquelaprsenteenqutedecouvertureSQUEACaimpos des adaptations mthodologiques: il a en effet t choisi de ne pas enquter les villages slectionns par lenquteSMARTafindelimiterlerisquedebiaisdesrsultats.
2
2.1
2.1.1
RESULTATS
PREMIEREETAPE
Admissions:nombretotalettendancesaucoursdutemps
La prcdente enqute SQUEAC3 avait rvl un manque de fiabilit des donnes au cours de la premire anne de mise en uvre du programme (Fvrier 2009 Mars 2010). Cellesci sont donc interprter avec prcautions.Ilatchoisidelesprendreencomptedanslanalysecommepouvantapporterdesinformations enmatiredetendances,maisdenepaslesutiliserdansledtailpouruneanalyseapprofondie. Le tableau cidessous prsente le nombre de cas de malnutrition aigu admis au cours des deux dernires phasesdefinancementduprojet:depuisJuillet2009,2183casdemalnutritionaigusvreonttadmispar leservicedePCMA. LeservicedePCMAatmisenplacedansunpremiertempsdans25CSPSet2CREN,puistendu27CSPS enmars2010,suitelouverturede2nouveauxCSPS.Ledispositifdedpistageetrfrencementauniveau communautaire concernait quant lui 12 aires sanitaires dans un premier temps (2009), puis a t tendu jusqu22airessanitairescejour. Lesdonnesdisponiblesrefltentcesvolutionsetmettentenvidenceunerelativeaugmentationdunombre de cas de malnutrition aigu svre admis au cours de la dernire priode. Les admissions de cas de malnutrition aigu modre confirment la mme tendance. Laugmentation du nombre dadmissions reste cependantlimiteencequiconcernelescasMASnoncompliqusadmisenCSPSenambulatoire. e e Tableau I: Nombre dadmissions du service PCMA au cours des 2 et 3 phases du projet ACF (District SanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
MASaveccomplications/ CREN MASsanscomplications/ CSPS MAM/CSPS Nombredadmissions Moyenne/mois/CREN Nombredadmissions Moyenne/mois/CSPS Nombredadmissions Moyenne/mois/CSPS 2 phasedeprojet* Juillet2009Mai2010 (11mois) 378 17,20 663 2,41 5038 18,32
e
3 phasedeprojet Juin2010Mars2011 (10mois) 399 19,95 743 2,75 5694 21,9
*Source:rapportfinalprojetECHOjuillet2009mai2010 **Source:rapportmensuelACF,mars2011 3 AllieNorris,ValidInternational,EvaluationSemiQuantitativedel'AccessibilitetdelaCouverture,ProvincedelaTapoa,17Fvrierau 22Mars2010
Figure1:Nombremoyendadmissions mensuellesduservicePCMAaucoursdes2 et3 phasesdu projet ACF(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
2.1.2 Admissionsetbesoins
Lvolutiondunombredadmissionsdecasdemalnutritionaiguesvredepuisjanvier2010atreportsur une courbe et confront avec lquipe au calendrier saisonnier (figure 2). Les diffrents vnements climatiques,agricoles,ladisponibilitalimentaireetlesmaladiesonttconsidrs,danslebutdvaluersile programme rpondaitauxbesoins existants.Lemanquedefiabilitdesdonnes relativesauxadmissionsde 2009napaspermisdeffectuercetexercicesurunepriodepluslongue. Lanalyservleuneaugmentationdesadmissions: - de janvier mars, priode caractrise par une forte prvalence des infections respiratoires aigues, mais galementparuneplusgrandedisponibilitdesmres - demaijuin2010,endbutdepriodedesoudure Unebaissedunombredadmissionsestensuiteobservepartirdejuillet2010,aumomentolaprvalence delamalnutritionaiguestprobablementplusleve.Cettediminutionestmettreenlienaveclamoindre disponibilitdesmnagesdurantcettepriodedetravauxagricoles,ainsiquaveclesdifficultsdaccessibilit ensaisondespluies,enraisondesbasfonds.Lesmoisdejuinetjuillet2010ontgalementtmarquspar des rupturesprolongesdATPE etderations schesdu PAM,participant labaissedelafrquentationdes formationssanitaires. Cecisuggrequeleprogrammenerpondpascompltementauxbesoinsenpriodedesoudure, etqueles rupturesdintrantsontprobablementunimpactsurlacouverture.
Figure 2: Evolution des admissions MAS dans les CSPS et les CREN de janvier 2010 mars 2011 (District SanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
TableauII:Calendrierdesvnementssaisonniersetvnementsclsdejanvier2010mars2011(District SanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
Calendriersaisonnier Pluies Calendrieragricole Disponibilitalimentaire Bonne Besoinnergtique dumnage Relationmreenfant Disponibilitmres Morbidit Evnementscls RuptureprolongedATPE RupturesrationsschesPAM Crmoniesetfunrailles Ouverturede2nouveauxCSPS ExtensiondupartenariatAPDC Formationde110nouveauxvolontaires DlocalisationdesanimateursACF janv fvr mars avr Faibles Amlioration Infectionsrespiratoires
Moyenne
2010 janv fvr mars Saisonsche Agriculturedecontre saison(Marachage) Prparation deschamps avr mai juin juil aot sept oct nov Saisondespluies Basfonds dc janv Saisonsche
2011 fvr mars
Travauxagricoles Priodedesoudure Approvisionnementmarch faible Haussedesprix Elevs
Rcoltedecrales Fortedisponibilit, stocksfamiliaux importants Baissedesprix Moyens Dbutd'amlioration Paludisme oct nov dc
Agriculturedecontre saison(Marachage)
Bonne Faibles Amlioration
Dbutdgradation Dgradation Diarrheet Mningite,rougeole paludisme+++ Prvalencedela malnutritionaigueleve mai juin juil aot sept
Infectionsrespiratoires
janv
fvr
mars
DistributionprventivePAM(623mois)
2.1.3
Admissionsetcritresdentre
LescritresdadmissionenvigueursontbasssurlesnormesNCHS1977. LorsdelaprcdenteenquteSQUEAC,seulslerapportpoids/tailleetlaprsenceddmestaientutiliss comme critre dadmission au niveau des formations sanitaires, bien que le primtre brachial soit reconnu comme critredadmissionpar leprotocolenational.Cettesituation tait loriginedenombreuxrejetsdes cas rfrsparlesvolontairesdela NACdansla mesureoceuxciutilisentla mesureduprimtrebrachial lorsdesdpistages. Depuislaprcdenteenqute,deseffortsonttentreprisdanslebutdegnraliserlutilisationduprimtre brachial commecritredadmission.Cepointa tabordetsuiviau coursdesformationsdupersonnelde sant et des supervisions rgulires effectues par les quipes dACF. Bien que des amliorations aient t constates,lutilisationduprimtrebrachial commecritredadmission restelimite:cejour, lamajorit desCSPSontintgrleprimtrebrachialcommecritredadmissionmaisnelutilisequepourlescasrfrs parlacommunaut,etseulementensecondeintention(lePBestconsidrseulementsilenfantrfrnest
10
pasadmissibleauvudurapportpoids/taille).ParmilesCSPSvisitsaucoursdelaprsenteenqute(8),aucun ne lutilisait de faon systmatique. Cette situation est favorise par un manque de consensus et de positionnement clair entre les diffrents partenaires (autorits sanitaires, ACF, PAM). Le primtre brachial napparat notamment pas sur les fiches de suivi fournies par le PAM pour les cas de malnutrition aigu modre.IlaparailleurstnotqueplusieursCSPSutilisaientcesfichesdesuiviindiffremmentpourlescas demalnutritionaigumodreetsvre,cequinepermetpasdassurerunsuiviappropri.
2.1.4
Dchargesduprogramme
Legraphiqueciaprsprsentelvolutiondesdiffrentsindicateursdejanvier2010fvrier2011etsuggre uneamliorationdecesindicateursaucoursdutemps. Figure 3: Evolution des indicateurs de performance de janvier 2010 fvrier 2011 (District Sanitaire de Diapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
LorsdelaprcdenteenquteSQUEAC, lanalysedes indicateursdeperformancenavaitpas tralise en raisondesinsuffisancesconstatesdanslafiabilitdesdonnes.Uneattentionparticulireatportesurce pointparles quipesdesupervisionet lquipeapunoterdenetsprogrsdans cedomaine.Cependant, les visites effectues dans les CSPS au cours de la prsente enqute et les entretiens avec le personnel du programme rvlent lexistence persistante dinsuffisances dans certains centres, notamment au niveau de lenregistrementdessorties: - ledevenirdesbnficiairesnapparatpassystmatiquementdanslesregistres:titredexemple,dansun desCSPSvisit,aucunementionnapparaissaitdansleregistrequantaudevenirdesbnficiairespour23 casdemalnutritionaigu(modre+svre)admisentreseptembreetnovembre2010 - lesabandonsnesontpassystmatiquementrelevsousontparfoisreportsdanslesrapportsstatistiques e tardivement par rapport la date effective de labandon (abandon report la 12 semaine alors que labandonaeulieuendbutdetraitementparexemple) - lanalyse des diffrents types de dcharges par formation sanitaire rvle dimportantes disparits dans lenregistrement des sorties: pour certains CSPS, les rapports statistiques mensuels ne font apparatre aucuncasdabandonsurunepriodede14mois,alorsquelesrapportsmensuelsdelaNACmentionnent descasdabandonsconfirmslorsdesvisitesdomicile. Une analyse de la dure de sjour et du primtre brachial la sortie pour les cas dabandon na pas t possibleenraisondelinsuffisancedesdonnesdisponibles.
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Figure4:NombredecasdabandonreportsdanslesrapportsstatistiquesmensuelsparCSPSentrejanvier 2010etfvrier2011(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
Lvolutiondesindicateursdeperformanceaucoursdutempsestdoncinterprteravecprcautions. Les tendances globales semblent indiquer une amlioration, et notamment une baisse des taux dabandons. Lanalyse des indicateurs de performance par formation sanitaire rvle cependant des taux de dcs proccupants au niveau des 2 CREN, et plus particulirement pour le CREN de Diapaga (figure 5). Situ au niveau du CMA de Diapaga, ce CREN reoit les cas les plus compliqus, trs souvent caractriss par une arrivetardive.Lquipeexpliquecesarrivestardivesparlerecourstrsfrquentlamdecinetraditionnelle enpremireintentionlorsquunenfantestmalade,maisgalementparlerfrencementparfoistardifdescas compliqusdesCSPSversleCREN.Legraphiquecidessous(figure6)prsentantlenombredecasrfrsau CRENselonlesdiffrentsCSPSmetenvidencepourcertainsCSPSunfaiblenombrevoireuneabsencetotale decasrfrsverslesCRENaucoursdeladernireanne.LeCRENdeDiapagaestenoutreconfrontune insuffisancederessourceshumainesetdesrupturesdestockenmdicamentsquialtrentlaqualitdelaprise encharge. Enfin,ilestimportantdenoterqueleprimtrebrachialestreconnuparlOMScommeindicateurprdictifde 4 lamortalitinfantile :lefaitquilnesoitpasutiliscommecritredadmissionauniveaudesCSPSlimitedonc ledpistageprcocedescaslesplusrisquededcs. Figure5:EvolutiondestauxdedcsdanslesCRENdeDiapagaetMahadagadejanvier2010fvrier2011 (DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
70% 60% 50% Tauxdedcs 40% 30% 20% 10% 0% jan10 fv10 mars10 avr10 mai10 juin10 juil10 ao10 sep10 oct10 nov10 dc10 jan11 fev11
%DcsCRENDiapaga
%DcsCRENMahadaga
OMS,Utilisationetinterprtationdelanthropomtrie.RapportduncomitOMSdexperts,SriedeRapportsTechniques854,1995
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Figure 6: Nombre de cas de malnutrition aigue svre compliqus rfrs vers les CREN par les diffrents CSPSdejanvier2010fvrier2011(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
2.1.5 Voletcommunautaire
LevoletcommunautaireduservicePCMAestmarquparunenetteexpansiondepuisledbutduprogramme. Ainsi,parmiles26airessanitairesquiconstituentledistrictsanitairedeDiapaga,lenombredairessanitaires ointervientlaNACestpassde12en200920en2010puis22en2011.cejour203villagesethameaux deculturesontdotsderelaiscommunautaires,suruntotalde519villagesethameauxdeculturequecompte laprovincedelaTapoa.SuitelaprcdenteenquteSQUEACetauxrecommandationsformules,plusieurs actionsvisantamliorerlacouvertureontparailleurstentreprises,commelindiqueletableausuivant. Tableau III: Calendrier rcapitulatif des activits de mobilisation communautaire davril 2010 mars 2011 (DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
avr 10 ExtensiondupartenariatavecAPDC11grappes delaNAC Formationinitialede110nouveauxrelais communautaires Formationdesnouveauxrelaiscommunautaires surlesvisitesdomicile Formationde31tradipraticiensparAPDC Formationrecyclagedes479relais communautaires RelocalisationdesanimateursACFauniveaudes zonesd'intervention Miseenplacederunionsmensuellesrelais communautairesCSPSACF Miseenplacedesvisitesdomicile Sessionsdethtreforumetmissionsradios mai 10 juin 10 juil 10 ao 10 sep 10 oct 10 nov 10 dc 10 jan 11 fv 11 mars 11
2.1.6 Dpistages
Lepartenariatdbuten2009entreACFetlONGAPDC,atprogressivementtendu:cejourlONGAPDC met en uvre et suit les activits de la NAC pour 11 des 22 grappes de villages couverts par les relais communautaires.Lvolutiondunombredenfantsdpistsdanslacommunautenconstanteaugmentation depuisledbutduprogrammereflteledveloppementdesactivitsdelaNACetlaugmentationdunombre de villages et hameaux de culture couverts par des relais communautaires (figure 7). La baisse du nombre denfants dpists pour les zones ACF en novembre 2010 sexplique par la rtrocession des activits communautairesAPDCpour5nouvellesgrappes.
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Figure7:Evolutiondunombredenfantsde659moisdpistsdanslacommunautparlesvolontairesde laNACpourleszonesappuyesparACFetleszonesappuyesparAPDCdejuillet2009mars2011(District SanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
Bienquelvolutiondesdpistagesdepuislaprcdenteenqutesuggreuneamliorationdelacouverture,il estnoterquecetteaugmentationconcerneavanttoutlescasdenfantsdpistsmalnutrisaigusmodrs,et quelleestbeaucoupplusfaibleconcernantlescasdenfantsdpistsmalnutrisaigussvres. Figure 8: Evolution du nombre denfants de 6 59 mois dpists MAS ou MAM dans la communaut et rfrsverslesCSPSdavril2010mars2011(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril 2011)
2.1.7 Performancedesdpistages
Les donnes de dpistages ont t analyses afin dvaluer lefficacit du systme de mobilisation communautaire. Les quipes ACF et APDC signalent cependant des insuffisances dans la collecte de ces donnes,tantauniveaudesvolontaires(remplissagedesfiches)quedesCSPS(compilationetrestitutiondes donnes): lanalyse qui en dcoule est donc approximative et vise avant tout dgager des tendances permettant dapprcier les facteurs influenant positivement ou ngativement la couverture du service de PCMA. LaprcdenteenquteSQUEACavaitmisenvidencelexistencedunnombrelevdecasrejetsparmiles enfants rfrs par les relais communautaires au niveau des CSPS. La diffrence entre les critres de rfrencement utiliss au niveau communautaire (bass sur la mesure du primtre brachial) et les critres dadmissionutilissauniveaudesCSPS(basssurlerapportpoids/taille)taitengrandepartieresponsablede cesnombreuxcasderejets.Suitececonstat,desmesuresonttprisesafindelimiterlenombrederejets (formations, supervisions, cadres de concertation) et le primtre brachial est aujourdhui considr par la grandemajoritdesCSPScommeuncritredadmissionpourlescasrfrs(maispaspourlescasspontans). Cesrorientationssetraduisentparuneamliorationnettedutauxdadmissionpourlescasrfrsetarrivs auCSPS,tantpourlesgrappesdevillagescouvertesparACFquepourcellescouvertesparAPDC(figure9).
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LanalysedesdonnesdedpistagepourlesgrappesACF(dtailnondisponiblepourlesgrappesAPDC)rvle par ailleurs une augmentation du nombre de cas effectivement arrivs au CSPS parmi les cas rfrs par les relaiscommunautairesaucoursdesderniersmois(figure10). Cesamliorations,mettreenlienaveclesrorientationsentreprises,sontcependantrelativementrcentes. Ilestimportantdenoterquejusquenfindanne2010laproportiondecasrfrsparlaNACseprsentant au CSPS tait faible (33% en moyenne davril novembre 2010) et que parmi eux, relativement peu taient admis(51%enmoyennedavrilnovembre2010),lesautrestantrejets. Figure9:Evolutiondutauxdadmissiondesenfantsde659moisrfrsparlesrelaiscommunautairesdes grappes ACF et APDC et arrivs au CSPS davril 2010 mars 2011 (District Sanitaire de Diapaga, Rgion de lEst,BurkinaFaso,avril2011)
Figure10:Evolutiondupourcentagedenfantsde659moisarrivsauCSPSparmilesenfantsrfrspar les relais communautaires des grappes ACF davril fvrier 2011 (District Sanitaire de Diapaga, Rgion de lEst,BurkinaFaso,avril2011)
2.1.8 Visitesdomicile
Lesuividescasdabandons,inexistantlorsdelaprcdenteenquteSQUEAC,aprogressivement tmis en placeparACFetAPDCtraversdesvisitesdomicileralisesparlesrelais communautairesdela NAC.Ces visitesdomicilesontorganisesenconcertationaveclepersonnelduCSPSetlesrelaiscommunautairespour lescasposantdesdifficultsparticulires(absences,nonrpondants).Labsencedevisitesreportesaumois doctobre(figure11)sexpliqueparledcalagedanslacollectedesdonnesoccasionnparledmnagement desanimateursACFversleurzonedintervention.
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Figure11:EvolutiondunombredevisitesdomicileralisesparlesrelaiscommunautairesdelaNAC,dans leszonesappuyesparACFetAPDCdavril2010mars2011(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst, BurkinaFaso,avril2011)
2.1.9 Donnesqualitatives
Lacollectedesdonnesqualitativesatraliseaumoyendentretiensetgroupesdediscussionsformelsou informelsauprsdediffrentsinformateursconcernsdirectementouindirectementparleservicedePCMA: - PersonneldesantdesCSPSetdesCREN - MresdebnficiairesMAMouMASprisenchargedansleprogrammeenCSPSetenCREN - Mresdenfantsdemoinsde5ans - Chefsdevillageetconseillers,groupesdhommesinfluents - RelaiscommunautairesdesvillagescouvertsparlaNAC(ACFetAPDC) - ASCdesvillagesnoncouvertsparlaNAC - ResponsabledelONGAPDC - AnimateursACFetAPDC - PersonnelACF(voletsCSPS,CREN,NAC,IECetsubventiondessoins) Latriangulationdesmthodesetdessourcesdinformationapermisdeprogressivementvaliderlesdiffrentes donnescollectes. Linvestigationtaitarticuleautourdesaxessuivants: Comprhensiondelamalnutrition Ltat de malnutrition chez les enfants est le plus souvent peru comme une consquence des grossesses rapproches, comme lillustre le terme Mi aama (accouchement rapproch) largement utilis pour dsigner la malnutrition. Le terme Ti jeopadi yanu (manque de nourriture) est galement utilis. Lutilisationdecestermessusciteuneractiondegneetdehonteenraisondelastigmatisationquelleinduit etpeutcetitre constituerunfreinpourlaccsautraitement (les mresayantun enfantmalnutridansun contexte de grossesse rapproche vitent parfois les dpistages communautaires par peur de se montrer en public). Dautre part, bien que les symptmes du marasme soient connus, la grande majorit des personnes rencontresdisentnepassavoirreconnatredeuxmmesquandunenfantestmalnutriets'enremettentaux pesesoudpistagespourdterminersiunenfantrelveduservicePCMA. Lekwashiorkorresterarementperucommeuneformedemalnutritionparlesmembresdelacommunaut: ilestrelidiffrentescausesleplussouventdordresurnatureletnestpasconsidrcommeappartenant lacatgoriedesmaladiesdesblancsquipeuventsetraiterauCSPS.Lerecoursauxsoinsestdoncsouvent tardifvoireinexistantpourcescasdemalnutritionaigusvre. Comportementderecoursauxsoins Lapremiretapeduparcoursdesoinlorsquunenfantestmaladepasseparlaconsultationdungomancien: c'est lui qui va dterminer la conduite tenir (aller au CSPS ou recours au tradipraticien). Le recours aux tradipraticiensrestetrslargementrpandu.Danscertainscas,legomancienpeutaussidciderqu'unenfant nepeutpassortirdelaconcessionjusqu'uncertainge(lesjumeauxparexemple,nepeuventsouventpas sortirdelaconcessionfamilialeavantlgedunan). Lapharmacopetraditionnelle estofficiellementreconnueauBurkinaFaso etthoriquement,tradipraticiens etCSPSsontamensserfrermutuellementdespatients.Enpratique,cettecollaborationestapparuerare
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voireinexistante.LONGAPDCaralisuneformationdestinationde31tradipraticiensetunecollaboration avec le systme de sant existe dans la zone de Botou, mais de manire gnrale les initiatives visant impliquerdavantagelestradipraticienssontcejourencorelimites. Dautrepart,bienquelestraitementsdlivrsauCSPSsoientglobalementperuscommeefficaces,lepremier contactaveclesystmedesantestsouventpayant(carnetdesant,consultationcurative),cequiconstitue unfreinsurlequellesystmedesubventiondessoinsmisenplaceparACFn'aqu'unimpactlimit.Unegrande partiedes mresrencontrestaitinformede lexistenceduntraitementgratuit,maisnenconnaissaitpas lesconditionsetmodalitsdaccs. Un autre facteur influenant le recours aux soins est le faible pouvoir de dcision des mres: lautorisation ncessaire des maris pour le recours au CSPS a t cite plusieurs reprises comme pouvant constituer un frein, notamment lorsquil est question de soins payants ou dhospitalisation, ou en priode de travaux agricoles. Les animateurs de la NAC ont soulign limportance dun renforcement de la sensibilisation des hommessurl'intrtetl'importancedudpistageetdusuiviauCSPS. Apprciationduservice L'existenceduservicePCMAestapparuelargementconnue,ycomprisdanslesvillagesloigns.Lesdiffrents entretiens ont cependant rvl une mconnaissance des conditions dligibilit pour le service, et une frquenteconfusionentreletraitementdelamalnutritionmodreetlamalnutritionsvre(ATPEetrations schessontdistribuslemmejourparlesmmespersonnes). Laperceptiondutraitementdelamalnutritionaiguemodresestrvlemitige,etdesplaintesrelatives laquantitetlaqualitdesrationsonttfrquemmentrapportes(diarrheetvomissements,farineinfeste devers).Lamauvaisequalitdesrationssches,labsencedamliorationdeltatdesantdesenfantsprisen chargeonttreportplusieursreprisescommeraisondabandon. GlobalementlATPEestperucommeplusefficacequelesrationssches,etlaprsencedecasgurisdansla communautparticipelaperceptionpositivedelefficacitduservice. Qualitdelapriseencharge De nets progrs ont t raliss depuis la prcdente enqute SQUEAC, notamment en ce qui concerne le remplissage des outils de gestion, la collecte des donnes et le suivi des cas dabandon. Nanmoins, des insuffisances dans la qualit de prise en charge demeurent et ont probablement un impact ngatif sur la couverture: - Nonrespectdescritresdadmission/dchargedanscertainsCSPS:PBnonutilisdefaonsystmatique, enfantsmodrsousvresdchargsavantd'avoiratteintlescritresdedcharge,enfantsrfrsparla communautavecunPB<110mmadmiscommemodrs - Insuffisancesdans l'utilisationdesoutils: ledevenirdes enfantsn'apparatpastoujoursdansles registres, utilisation des fiches du PAM pour le suivi des cas MAS (fiches ne faisant pas apparatre le traitement systmatiqueetlePB) - SystmedesuividesrfrencesetcontrerfrencesCREN/CSPSdfaillant:unefichedecontrerfrence esttablielasortieduCRENetdposedanslecasierduCSPScorrespondantsituauniveaududistrict sanitairemaisaucundocumentspcifiquenestremislamre.Ilarrivequelafichedecontrerfrencene soitpasencorearriveauniveauduCSPSlorsquelamresyprsentepourlapoursuitedutraitement.Il nexiste par ailleurs pas de systme permettant dinformer les animateurs et relais communautaires du retourdomiciledescasstabilissauCREN. - Dfaillance du systme dapprovisionnement en intrants nutritionnels et mdicaments: sur 14 CSPS interrogs, 5 dclarent avoir connu des ruptures d'ATPE allant de 1 12 semaines, et 4 dclarent avoir connu des ruptures de rations sches (PAM) allant de 2 semaines 3 mois pour la priode allant de dcembre2010mars2011.Lesrupturesdestockontunimpactngatifsurlacouverturedanslamesure oellesentranentdesabandonsouunedgradationdeltatdesantdesbnficiaires.Lepersonneldu programmeexpliquelesrupturesdestockdATPEparunmanquedanticipationdescommandesdelapart desCSPSetdesdifficultsdacheminementdesintrantsdudistrictverslesCSPS.L'approvisionnementest particulirementproblmatiquepourcertainsCSPSinaccessiblesparvhiculeensaisondespluies.Ilarrive aussidanscertainsCSPSquelestocknesoitpasaccessibleparlesagentsencasdabsencedelICP. Ces insuffisances concernant la qualit de la prise en charge sont troitement lies linsuffisance en ressourceshumainesauniveaudesformationssanitaires,accrueparunturnoverimportant.Enoutre,laprise enchargedescasdemalnutritionaigusvreestsouventperuecommeunprogrammedACFpluttque commeuneactivitfaisantpartieintgrantedupaquetminimumdesoinsde servicesde sant.Elle est ce titre perue comme une charge de travail supplmentaire, dautant plus mal accepte que le personnel de
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santreoitdesindemnitsparlePAMpourlapriseenchargedescasdemalnutritionaigumodre.Enfin,le manque dimplication des accoucheuses diplmes dans certaines activits organises par ACF a t cit comme facteur limitant leur motivation. Des rorientations ont t entreprises dans le but de les impliquer davantage(formations,cadresdeconcertation),danslamesureocesontellesquileplussouventassurentles activitsnutritionnelles,souslasupervisiondesICP(InfirmiersChefsdePoste). Systmededpistageetderfrencement Lesdiffrentsinformateursinterrogssontunanimesquantauxvolutionsrcentesduvoletcommunautaire: tousfonttatdamliorationssignificativesdepuislaprcdenteenqute: - Lenombredevillagesdotsdunrelaisaaugment, - Les relais communautaires ont t dots de moyens de dplacements (vlos) facilitant leurs activits et favorisantleurmotivation - LapriseenconsidrationduPBparlesCSPSpourlescasrfrsapermisdediminuerlesrejetsetdelimiter ledcouragementdesmres - Uneattentionparticulireatapportesurlesinformationstransmisesauxmresrfresenamontde leurvisiteauCSPSdemanirelimiterlesincomprhensions - Unsystmedesuividescasdabandonatmisenplaceetapermisdenradmettreplusieurs Cesdiffrentesamliorationssontliesdeuxprincipalesrorientationsdontlimpactsestrvltrspositif: - LarelocalisationdesanimateursdelaNAC:lorsdelaprcdenteenqute,lesanimateursdelaNACtaient bassDiapagaetparcouraientindistinctementlensembledeszonesdelaNAC.Depuisnovembre2010, les animateurs ont une zone d'intervention attitre, au niveau de laquelle ils sont dsormais bass. Il en dcouleunemeilleureconnaissancedeszonesdintervention,desrelaiscommunautairesetdesagentsde sant,unediminutiondesdistancesparcourir,letoutfavorisantunappuiplusstructuretpersonnalis. - Lamiseenplacedescadresdeconcertation(=runionsmensuellesauniveaudechaqueCSPScouvertspar la NAC entre agents CSPS, COGES, relais communautaires et animateurs ACF/ APDC). Ces runions, en permettant chaque partie dexposer ses difficults, ont permis damliorer les relations entre CSPS et volontairesdelaNAC,dersoudrelesconflitsetderechercherdessolutions. Dautrepart, lutilisationde supportdecommunicationtelsque laradio etlessancesdethtreforumont permisdamliorerlasensibilisationdescommunautssurlamalnutrition. Bienquedesprogrsnotablesaienttraliss,cesamliorationsrestentcependantrcentesetlimitesaux villagescouvertsparlaNAC.Ellessontenoutremoinssignificativesdanscertaineszonesolesrelationsentre lepersonneldesantetlesrelaiscommunautairesdelaNACdemeurentdifficiles.Enfin,bienquelenombre de rejets ait diminu cette problmatique demeure centrale, au mme titre que les cas rfrs ne se prsentantpasauCSPS. Barrireslaccessibilit Laprincipalebarrireobserveconcernantlaccsautraitementdescasdemalnutritionaigusvretaitlie la mconnaissance des conditions daccs au service au niveau de la communaut et aux insuffisances du systmederecrutementdescasauniveaudesCSPS Ladtectiondescassefaitparlebiaisdeplusieurscircuits: - PeseslesjoursdeCPE(ConsultationPrventiveEnfant):ce service concerne essentiellementles enfants jusqu' 9 mois, 2 ans au maximum (priode des vaccinations) et reprsente la majorit des admissions spontanes. Pour la majorit des CSPS, seul le rapport poids/ taille est considr. Il nexiste pas de voie daccspermettantauxmresdenfantsplusgsdevenirspontanmentfairevrifiergratuitementltat nutritionneldeleurenfant. - Consultationscuratives. - Dpistage et rfrencement par les relais communautaires pour les villages couverts par la NAC: les activits de la NAC concernent 203 des 519 villages et hameaux de culture que compte la province soit environlamoiti.LesagentsdesCSPS,lescommunautsetlesanimateursdelaNACrencontrsonttous soulignleursouhaitdevoircenombretendu. Ces modalits de recrutement restreignent considrablement laccs au service pour une frange non ngligeable de cas potentiel de malnutrition aigu: les enfants de plus de 2 ans, les enfants malades pour lesquels les parents ne disposent pas de largent ncessaire au paiement dune consultation, les enfants des villagesethameauxdeculturenoncouvertsparlaNAC. Lesautresbarrireslaccessibilitidentifiesaveclesquipesaucoursdelenqutesontprsentesdansle tableaucidessous.
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TableauIV:MotifsdabandonetdenonprsentationauCSPS(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst, BurkinaFaso,avril2011)
Planning dorganisationdu CSPS Dans laplupartdesCSPS,lesadmissionssefont uniquementlejourdes peses et lesmressont rejetessiellesviennentunautrejour.Ilarriveaussiquellesviennentlejourdepeseetrepartent sans avoir t reues en raison de la forte affluence et de linsuffisance en ressources humaines. Lorsquunenfantestidentifimalnutriaucoursdespesesouaucoursduneconsultationcurative, il est demand la mre de revenir une date ultrieure pour le jour de distribution, ce qui entranedesdfections,notammentencasdedistanceimportante. Les cas dpists par la NAC et rfrs au CSPS doivent se prsenter au CSPS une date fixe; plusieurscasderejetsontlisaufaitquelamrenapaspuseprsenterladatepralablement fixe. Lepremiercontactavecle systmedesantestpayantleplussouvent,etconstitueunebarrire importantelaccessibilit.Leservicedepeseestgratuit,seullecarnetdesantdelenfantlors de la premire visite est payant. Son prix peut parfois constituer un frein, notamment pour les mres quiontaccouch domicileet pour lesquellesle prixducarnet de sant estmajor (2500 FCFAaulieude500FCFA). Laprcdenteenquteavaitdjmisenvidencelimpactdeladistanceetdesdifficultsdaccs surlafrquentationduservice:certainsvillagesseretrouventprivsdaccsaucentredesantle plusprocheensaisondespluies(basfond).Lesrecherchesdecasdabandonconfirmentceconstat, lesmresseplaignantfrquemmentdumanquedemoyendedplacement(vlo)pourserendre auCSPS. Lasaisondespluiesestcaractriseparunemoindredisponibilitdesmresetestfrquemment avancecommemotifdabandonoudenonprsentationauCSPS.Unepartiedelapopulationse dplacecettepoqueversleshameauxdecultureenpriphriedesvillages,cequicompliqueles activitsdedpistageetlesvisitesdomicile. Plusieursmresinterrogesexpliquentsedcourageretabandonnerletraitementlorsquellesont faitunouplusieursdplacementsauCSPSsansrienrecevoir. Laqualit de laccueilet les temps dattenteauCSPSsont frquemmentcits par lesmres pour expliquerlabandon.
Manquede moyensfinanciers
Distanceet difficultsdaccs ensaisondespluies
Travauxagricoles
Rupturesdestock Accueiletattente auCSPS
2.1.10 Zonesdecouvertureleveetzonesdecouverturefaible
Lerlede laccessibilitgographique commefacteurdterminantunniveaudecouverture leveoufaible avaittmisenvidencelorsdelaprcdenteenquteSQUEACetrestedactualit. Les tapes danalyse qualitative et quantitative ont permis didentifier les autres facteurs suivants comme influenantleniveau: - Prsencedunrelaiscommunautaire - HistoriquercentderupturesdapprovisionnementenATPEauniveauduCSPS Lhypothsesurleszonesdecouvertureleveoufaibleestdonclasuivante: - Lacouvertureestlevedansleszonespourlesquelleslaccsauserviceestfacilitparlaprsencedun relaisetquinontpasconnuderupturesdestockdATPEaucoursdesderniersmois. - Lacouvertureestfaibledansleszonesdpourvuesderelaiscommunautairesetquiontconnudesruptures destockdATPEaucoursdesderniersmois Cette hypothse est ensuite teste au moyen denqutes sur petites zones, slectionnes selon les critres suivants: TableauV:Critrespourlaslectiondeszonesdecouvertureleveetfaible(DistrictSanitairedeDiapaga, RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
Zones de ZoneE1 couverture leve ZoneE2 Zones de ZoneE3 couverture faible ZoneE4 KOGOLIDETAMBAGAPalboa* NAMOUNOUKogodi** BOUDIERINandiyoma TAPOABARRAGEMamangou DIAGOUARGOUFantou** NAGAREDiabonli* DIAGOUARGOUNadamboanga NAGAREMoulpoada Relais + + ATPEdisponible + +
*:villageinclusdansunegrappedelaNACappuyeparACF **:villageinclusdansunegrappedelaNACappuyeparAPDC
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2.2
DEUXIEMEETAPE
Lobjectif de la seconde tape est de confirmer au moyen denqutes sur petites zones lhypothse sur les zones de couverture leve et faible ainsi que les barrires laccessibilit identifies au cours de ltape prcdentedanalyse. Ces enqutes ont t ralises dans 8 villages par 8 enquteurs rpartis en 2 quipes. La mthode active et adaptativederecherchedecasatutilisepourdpisterlescasdemalnutritionaigusvre.Ladfinition des cas recherchs incluait une description des cas de marasme et de kwashiorkor, ainsi que les enfants recevantactuellementduPlumpyNutoudesrationsschesduPAM.LesupportvisueldunsachetdedATPE sest rvl utile en raison de la diversit des termes utiliss pour le dnommer dans les diffrentes communauts. Lesrsultatssontprsentsdansletableausuivant: TableauVI:EnqutessurpetiteszonesRsultats(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso, avril2011)
Zone E1 Relais+ ATPE+ K.TAMBAGA Palboa* NAMOUNOU Kogodi** NombretotaldecasMAStrouvs NombretotaldecasMAStrouvs CasMAScouverts CasMASnoncouverts NombretotaldecasMAStrouvs Autres* NombretotaldecasMAStrouvs Autres* 0 1 0 1 0 0 2 0 2 Mconnaissancedelamalnutritionde lenfant,soinstraditionnels 1casdabandonsortiduCREN 1casenvoiedegurison 1casabandonsuiteauxrupturesde stock 1casrfrmaisnonarrivauCSPS (mreenceinte) 1casdabandonsuiteauxrupturesde stock+diarrhe DchargguriduprogrammeMAM (depuis3mois) PlusieurscasMAMsanstraitement depuisplusieurssemainessuiterupture Rechute:Dchargilya4moisaprs avoirreu2foisdelATPEpuisdes rationssches 2casMAMontreudelATPE2foispuis rationssches
Zonesde couverture leve
Zone E2 Relais ATPE+
BOUDIERI Nandiyoma T.BARRAGE Mamangou
Zone E3 Relais+ ATPE
DIAGOUARGOU NombretotaldecasMAStrouvs Fantou** CasMAScouverts CasMASnoncouverts
NAGARE Diabonli*
NombretotaldecasMAStrouvs Autres*
0 1 0 1 1 0 1
Zonesde couverture faible Zone E4 Relais ATPE
DIAGOUARGOU NombretotaldecasMAStrouvs Nadamboanga CasMAScouverts CasMASnoncouverts Autres* NAGARE Moulpoada NombretotaldecasMAStrouvs CasMAScouverts CasMASnoncouverts
Autres*
*Autres:casnayantpasoupluslescritresdeMAS
Lanalyse des rsultats a t ralise au moyen de la mthode LQAS (Lot Quality Assurance Sampling) afin dobteniruneclassificationdelacouvertureparrapportlavaleurciblede40%dfinielorsdeladfinitiondu programme.Larglededcisionappliqueatcalculeselonlaformulesuivante:
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Pourlaplupartdesvillages,lestaillesdchantillontaienttropfaiblespourtirerdesconclusionssignificatives. Uneclassificationananmoinsputretabliepourunedeszonesenqutes: Tableau VII: Rsultats desenqutes surpetites zonesClassificationde lacouverture (DistrictSanitairede Diapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)
Couverturestandard(p) Zonedecouverturefaible (DiagouargouFantou) Rglededcision(d) 40% [nx40/100] [2x0.4] 0.8 d 1 CasMAScouverts 0 NombredecasMAScouverts(0) <rglededcision(1) Couvertureactuelle<40%
Lesenqutessurpetiteszonespermettentdaboutirauxconstatssuivants: 1) les ruptures de stock ont une influence ngative sur la couverture; 2) les problmes dinterface entre les services de prise en charge des cas MAM et des cas MAS semblent constituer un facteur cl influenant ngativement la couverture; 3) la prsence dun relais communautaire au sein dun village ne suffit pas assurer un meilleur niveau de couverture en raison de lexistence dautres barrires dans la communaut (sensibilisation, soins traditionnels) et au niveau des CSPS (ruptures de stock, PB, interface MAMMAS); 4) labsence de cas MAS couverts par le programme dans lensemble des villages enquts suggre un faible niveaudecouvertureglobale.
2.3
TROISIEMEETAPE
Lobjectif de la troisime tape est de fournir une estimation de la couverture globale du programme en appliquantlathorieBayesiennedesprobabilits. Aceteffet,uneProbabilitaPrioriesttoutdaborddveloppesurlabasedesconstatsdgagsaucoursdes tapesprcdentes. 2.3.1 DveloppementdelaProbabilitaPriori
Une enqute SQUEAC ayant dj t mene pour le programme, ses rsultats servent de point de dpart llaborationdelanouvelleProbabilitaPriori. Aucoursde cetteprcdenteenqute,desfacteurs influenantpositivementoungativementla couverture avaient t identifis, au regard desquels des recommandations visant amliorer la couverture avaient t formules. Les donnes quantitatives et qualitatives permettent dvaluer la mise en uvre des recommandationsetleurimpactsurlacouverture. LecalculdelanouvelleProbabilitaPriorisefaitenutilisantlavaleurdelacouverturedterminelorsdela prcdenteenqute(ProbabilitaPosteriori).Lesinformationsissuesdestapes1et2sontregroupesen2 catgories:dunepartlesfacteurssuggrantunecouvertureleveetdautrepartlesfacteurssuggrantune couverture faible. Les recommandations effectivement appliques et pour lesquelles un impact positif sur la couvertureatmisenvidencelorsdelanalyseconstituentlesfacteurspositifs.Lesrecommandationsnon suiviesdactionsoupourlesquellesdesactionsonttentreprises sansquunimpactpositifnait tmisen vidence sont considres comme des facteurs ngatifs, au mme titre que les nouvelles barrires laccessibilitventuellementapparues. Unpoidsde15%estattribuparlquipechacundesfacteursenfonctiondeleurimpactprsumsur lacouverture.Lasommedespointsestensuitefaitepourchacunedescatgories. La Probabilit a Priori est dtermine par laddition de la somme totale des points positifs la valeur de lancienneProbabilitaPosteriorietparlasoustractiondelasommetotaledespointsngatifs.
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Le mode et la distribution de la Probabilit a Priori sont ensuite traduits sous forme de courbe laide du logicielCalculatricedeBayes. Tableau VIII: Poids des facteurs influenant la couverture (District Sanitaire de Diapaga, Rgion de lEst, BurkinaFaso,avril2011)
Facteurspositifs Mobilisationcommunautaire Augmentationdunombredevillagescouvertspar laNAC RelocalisationdesanimateursdelaNAC RunionsmensuellesCSPSNACACF Suividescasdabandons UtilisationduMUAC(pourlescasrfrs) Moyensdedplacementspourlesvolontaires Amliorationdelinformationdlivreauxmres CSPS Formationsetsupervisions Valeur 5 3 4 3 4 3 3 2 4 4 5 4 ACF Communication/relationaveclesdiffrents acteurs 1 Insuffisancesdesressourceshumainesetfaible implicationdesaccoucheuses Insuffisancesdusystmededtectiondescas QualitdelapriseenchargedescasMAS/MAM Rupturesdestock 3,5 3 3 Facteursngatifs Mconnaissancedesmodalitsdadmission PerceptiondelefficacitdutraitementMAM Faibleimplicationdespersonnescls (tradipraticiens,COGES)
ProbabilitaPosteriori2010 21,8% Pointsajouter 28 26,5 Pointssoustraire ProbabilitaPriori2011 23,3% Valeurde 5,0 14,6 Valeurde
LemodeetladistributiondelaProbabilitaPriorisontreprsentsparlacourbecidessous,produitaumoyen delacalculatricedeBayes. Figure12:ReprsentationgraphiquedelaProbabilitaPriori(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst, BurkinaFaso,avril2011)
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2.3.2
Enqutesurgrandezone
Mthodologiedchantillonnage Encomplmentdelanalysedesdonnesqualitativesetquantitatives,uneenqutesurunegrandezoneat menedans25villagesethameauxdeculturetraversles8communesdelaprovincedelaTapoa.Lataillede lchantillon souhaitable et le nombre de villages enquter ont t dtermins au moyen de la mthode LQAS, avec une prcision de 16%. De manire assurer une reprsentativit spatiale, les villages ont t slectionns en utilisant la mthode dchantillonnage alatoire systmatique partir dune liste exhaustive desvillagesethameauxdecultureregroupsparairesanitaire. Demmequepour les enqutessurpetites zones, les casdemalnutritionaigusvreont tidentifisau moyen de la mthode active et adaptative. Un questionnaire a t administr aux mres ou accompagnants descasnoncouvertsparleprogrammedanslebutdedterminerlesraisonsexpliquantledfautdepriseen charge.Cescasnoncouvertsontsystmatiquementtrfrsverslesstructuresdepriseenchargelesplus proches.Lacollectedesdonnesatralisedu4au8avril2011,par4quipesde2enquteurs. Rsultats Lesprincipauxrsultatsdelenqutesurgrandezonesontprsentsdansletableaucidessous: Tableau IX: Rsultats de lenqute sur grande zone (District Sanitaire de Diapaga, Rgion de lEst, Burkina Faso,avril2011) Typedecas Nombredecas NombretotaldecasdeMASactuels 19 NombredecasMASactuelscouvertsparleprogramme 2 NombredecasMASactuelsnoncouvertsparleprogramme 17 Nombredecasenvoiedegurisoncouvertsparleprogramme 3 10casdenfantsdeplusde6moisprsentantunPBinfrieur110mmavecunetailleinfrieure65cmont galement t reprs au cours de lenqute, dont au moins 7 prsentaient des signes manifestes de malnutrition aigue svre. Parmi ces 7 cas, 5 avaient frquent rcemment le CSPS (2 taient actuellement bnficiairesdutraitementMAM,2enavaienttdchargsrcemmentet1avaitfrquentlaconsultation curative). Un total de 77 cas de malnutrition modre a t dpist, dont seulement 14 taient actuellement pris en chargeparleprogrammeMAM(soit18%descasMAMcouverts):ceciconfirmelefaibleniveaudecouverture observ. Parmi les 25 villages enquts, 9 taient couverts par les activits de la NAC (soit 36%). Les relais communautairestaient effectivementprsentsdanstouscesvillages lorsdupassagedes enquteursetont montr une bonne connaissance des cas de malnutrition existant dans leur village. Les 3 cas en voie de gurisoncouvertsparleprogrammetaientparailleurstousissusdevillagescouvertsparlaNAC.Lefaitque plusieurs(7) cas non couverts aient cependant t trouvs dans des villages couverts par la NAC suggre lexistence de barrires laccessibilit limitant considrablement limpact des activits communautaires. Parmi ces 7 cas, 6 connaissaient lexistence du service, ce qui traduit une bonne sensibilisation des communauts concernes, et montre que dautres freins importants existent audel de la connaissance de lexistenceduprogramme. Tableau X: Distribution des cas MAS couverts et non couverts, et des cas en voie de gurison par type de zone(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011) Zonesnon ZonesNAC Total NAC Nombredevillages/hameauxenquts 9 16 25 NombredecasMASactuelscouvertsparleprogramme 1 1 2 NombredecasMASactuelsnoncouvertsparleprogramme 7 10 17 Nombredecasenvoiedegurisoncouverts 3 0 3 Lesbarrireslaccessibilitidentifiespourlescasnoncouvertssontprsentesdanslegraphiqueciaprs:
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Figure13:CasnoncouvertsBarrireslaccsautraitement(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst, BurkinaFaso,avril2011)
Lamconnaissancedessignesdemalnutritionetdelexistenceduserviceconstitueunebarrireimportante laccsau service. Mmesilesmresontconscienceque lenfantestmalade,les signesquilsprsententne sontpassystmatiquementrelislaconditiondemalnutrition. Les rsultats confirment en outre les constats dgags au cours de la premire tape danalyse, notamment concernant les insuffisances du systme de dtection des cas, les problmes dinterface entre la prise en chargedes casMASetdescasMAMet labarrirefinancire. Les3caspourlesquelslamrenepensaitpas queleprogrammepouvaitaiderlenfanttaitpourlunliauxcroyancestraditionnelles(jumeaunepouvant sortirdelaconcession),etpourlesdeuxautreslidesexpriencesdesoinsauCSPSnonconcluantesparle pass. Figure14:Termesutilisspourdcrirela maladiedelenfant(DistrictSanitairede Diapaga,RgiondelEst, BurkinaFaso,avril2011)
24
2.3.3
Estimationdelacouvertureglobale
Deuxmesures:laCouvertureActuelleetlaCouverturedelaPriodesontutilisespourexprimerlesrsultats: La couverture actuelle reprsente le niveau de couverture au moment de lenqute et inclut uniquementlesenfantsquiprsententdescritresdemalnutritionaigusvre, La couverture de la priode prend en compte tous les enfants sous traitement au moment de lenqute,etcelaindpendammentdeleurtatnutritionnel(enfantssvrementmalnutrisetenfants envoiedegurison) Le calculdela couvertureactuellesefait encombinantaumoyende lacalculatricedeBayes lesdonnesde lenqute(EvidenceVraisemblable)auxvaleursetdelaProbabilitaPriori. Couvertureactuelle Lecalculdelacouvertureactuelleutiliselesdonnesdelenqutesurgrandezoneselonlaformulesuivante: NombredecasMASactuelscouvertsparleprogramme TotaldescasdeMASactuels(couvertsetnoncouverts) Lenumrateur(2)etlednominateur(19)sontsaisisdanslacalculatricedeBayespouraboutirlestimation delacouvertureactuelle. Sur la base de la Probabilit a Priori et des donnes de lenqute (Evidence Vraisemblable), la couverture actuelleestainsiestime17,6%[IC95%:7,8%31,6%] Figure 15: Reprsentation graphique de la couverture actuelle Probabilit a Priori (Prior), Evidence Vraisemblable (Likelihood) et Probabilit a Posteriori (Posterior) (District Sanitaire de Diapaga, Rgion de lEst,BurkinaFaso,avril2011)
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Couverturedelapriode Lacouverturedelapriodeinclutlescasenvoiedegurison:ilsagitdescasquinontpluslescritresdeMAS mais qui sont encore en charge dans le programme MAS car nayant pas encore atteint les critres de dcharge. Le calcul de la couverture de la priode utilise les donnes de lenqute sur grande zone selon la formule suivante: Nb.decasMASactuelsetdecasenvoiedegurisoncouverts Nb.decasMASactuelsetdecasenvoiedegurisoncouverts+Nb.decasMASactuelsnoncouverts Lenumrateur(3+2=5) etlednominateur (5+17=22)sontsaisisdans lacalculatricede Bayespouraboutir lestimationdelacouverturedelapriode. SurlabasedelaProbabilitaPriorietdesdonnesdelenqute(EvidenceVraisemblable),lacouverturedela priodeestainsiestime23,5%[IC95%:12.7%37.9%]. Figure16: Reprsentationgraphiquedelacouverturedelapriode ProbabilitaPriori(Prior), Evidence Vraisemblable (Likelihood) et Probabilit a Posteriori (Posterior) (District Sanitaire de Diapaga, Rgion de lEst,BurkinaFaso,avril2011)
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CONCLUSIONETRECOMMANDATIONS
LaprsenteenqutedecouvertureSQUEACnemetpasenvidencedamliorationduniveaudecouverture parrapportlenquteraliseunanauparavant. La majorit des recommandations formules lors de la prcdente enqute ont t prises en compte et des mesuresonttprisesdanslebutdamliorerlacouverture.Dimportantsprogrsonttralissnotamment au niveau de la collecte et de la compilation des donnes de routine ainsi quau niveau des activits communautaires.LaugmentationdunombredevillagescouvertsparlaNACetlerenforcementdesrelations entre les diffrents acteurs de la prise en charge ont permis damliorer le systme de dpistage, de rfrencementetdesuividescasdemalnutrition. Ces amliorations sont cependant rcentes, et il subsiste par ailleurs dimportantes barrires laccessibilit quienlimitentlimpact.Lasensibilisationdescommunautsconcernantlessignesdemalnutritionaiguetles modalitsdaccsautraitementdelamalnutritionaigusvrerestelimite,restreignantlespossibilitsde rfrencementspontanendehorsdessancesdedpistageoupourlesvillagesnoncouvertsparlaNAC.En dpit du systme de subventions des soins, le manque de moyens financiers constitue pour la communaut une barrire importante limitant le recours aux soins, en raison du manque dinformations relatives aux modalits daccs au traitement. Au niveau des formations sanitaires, la dtection des cas et les modalits dadmission souffrent dinsuffisances et ne permettent pas dassurer un recrutement optimal. Bien que des effortsaient tconsentispour considrer leprimtrebrachialcommecritredadmission,sonusagereste encoretroplimitetfavorisedesproblmesdinterfaceentrelesservicesdepriseenchargedescasMAMet des cas MAS. Lintrt du primtre brachial comme indicateur prdictif du risque de mortalit nest pas comprisetsonutilisationnonsystmatiquelimiteladtectiondescasMASprsentantunrisquedemortalit lev. Dimportantes insuffisances persistent par ailleurs au niveau de la qualit de la prise en charge: lutilisation des outils de suivi reste incomplte et parfois inadquate, des ruptures dapprovisionnement subsistent et sont lorigine dabandons ou de dgradation de ltat de sant des bnficiaires. Ces insuffisancesapparaissenttroitementliesaunombreinsuffisantetlimplicationdesressourceshumaines disponibles. Cesnombreusesbarrireslimitentfortementlimpactdesmesuresentreprisesetexpliquentlefaibleniveaude couverture constat. Elles ne doivent cependant pas faire minimiser la valeur et la pertinence des actions entreprises: les informations collectes au cours de lanalyse qualitative montrent que ces efforts mritent dtrepoursuivis. La poursuite et le rajustement des diffrentes mesures entreprises, sur la base des constats dgags par linvestigation, permettront de diminuer ou contourner les barrires identifies. Pour tre suivies deffet, les rorientations proposes ncessiteront cependant une implication de chacun des partenaires et autorits impliqusdanslapriseenchargedelamalnutritionaigu,ainsiquunpositionnementclairdACFparrapport auximplicationsetlimitesdesonrledappuitechnique. Lesrecommandationsvisantamliorerlacouverturesontlessuivantes: IEC Poursuivreetrenforcerlesactivitsdesensibilisation: Parlebiaisdescanauxdecommunicationutilisslocalement:radio,thtre Impliquantlespersonnesclsdescommunauts,notammentpourleszonesnoncouvertesparlaNAC (conseillers,PSP,tradipraticiens,groupesdhommesetdefemmesinfluents) ImpliquantdavantagelesCOGESetlesautoritssanitaires Rorienter les activits de sensibilisation/ communication sur les signes de la malnutrition, la comprhensiondesdiffrentsservices(PAM,priseenchargeMAS),lesmodalitsdaccsauserviceetla gratuitdutraitement Dfinir une stratgie de sensibilisation impliquant les tradipraticiens: identification par zone/ village, organisationsdesessionsdesensibilisation,formations.
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Niveaucommunautaire AugmenterlenombredevillagescouvertsparlaNACetadapterlesmodalitsdappui Appuyerlesformationssanitairespourlorganisationdeformationssurlestechniquesdedpistage destinationdesASC(PSP)(appuitechniqueetfinancier) ImpliquerlesagentsdesantdanslechoixdesnouveauxvillagescouvertsparlaNAC Dfinirclairementaveclesrelaislesmodalitsdedpistageauniveaucommunautaire Promouvoirledpistageactifparlesrelaisetlerecoursaudpistage/rfrencementendehorsdes sancesdedpistagemensuelles Adapterlesmessagescls:viterlutilisationdutermemiaamaparlesrelais,demanirelimiter la stigmatisation, insister sur limportance du suivi des cas vulnrables (jumeaux, petits poids de naissance) VoletCSPSCREN AmliorerladtectiondescasauniveaudesCSPS Assurerlaccsgratuitauxactivitsdedpistagedesenfantsde059mois Parlerenforcementdesactivitsdedtectionaucoursdesconsultationscurativesetdespeses Parlapromotionetlamnagementdactivitsdedpistageaccessiblesgratuitementlensemblede latranchedge059mois(etpasuniquementlesenfantsde024mois) Systmatiser lusage du PB comme outil de dpistage et critre dadmission systmatique en plus du rapportP/Tetdesdmesconformmentauprotocolenational Rajuster les connaissances des agents de sant sur lutilisation du PB comme critre dadmission (intrtettechniquedemesure) AssurerunsuividelutilisationduPBaucoursdessupervisions Plaidoyerpourlagratuitdessoinspourtouslesenfantsde05ansafindefaciliterlerecoursauxsoins? Amliorerlaqualitdelapriseencharge Poursuivrelorganisationdeformations FormationspourlesnouveauxarrivantssurlapriseenchargeauCSPS Formations de recyclage rgulires adaptes aux faiblesses identifies au cours des supervisions: critresdadmissionetdedcharges,utilisationdesoutils,critresetmodalitsderfrencementau CREN, prise en charge au CREN, suivi des abandons et non rpondants. Intgrer au contenu des formationsdesrevuesrguliresdesindicateursdeperformance Impliquer systmatiquement les accoucheuses en plus des ICP dans les activits dappui au service PCMA(formationsdesrelaiscommunautaires,cadresdeconcertation) RduirelaffluenceauCSPS Plaidoyerpourunedotationenressourceshumainessuffisantesauniveaudesformationssanitaires, adapterlesstandardsminimumsderessourceshumainesparrapportlachargedetravailinduitepar lesactivitsnutritionnelles Adapterlenombredejourdepesesdanslasemainedemanirediminuerlaffluenceetlimiterle tempsdattente(idalement2joursparsemaine) oudfinirun(des)joursspcifiquespouraccueillirlescasspontansourfrsparlacommunaut; vrifierleurstatutnutritionneletassurerlapriseencharge Assurer le droulement des activits de prise en charge le mme jour que le jour de dtection, de manirelimiterlescontraintesdedplacementsdesaccompagnants. Amliorerlesuividescasdabandons,nonrpondantsetrfrsduCREN Poursuivre et systmatiser la stratgie de recherche des cas dabsence et abandons et de suivi des non rpondantsmiseenplace,collecteretanalyserlesdonnesrelativesauxmotifsdabsences/abandons AmliorerlesuividestransfertsentreCRENetCSPS Dlivrerunefiche/cartedecontrerfrenceauxmresdescassortisduCREN,demanirefaciliter leurpriseenchargelorsduretourauCSPS ExpliquerclairementauxcassortisduCRENlesmodalitsdepoursuitedutraitementauCSPS.
28
FormaliseruncircuitdecommunicationrgulierentrelesvoletsCRENCSPSetNACdemanireassurer lemmeniveaudinformationtoussurlescastransfrsetlesabandons AtraverslesChefsdeProjets/superviseurs(transmettrergulirementlalistedescassortisduCREN auxsuperviseursCSPSetauxanimateursNAC) Atraverslescadresdeconcertationmensuels Assurerunsystmefiabledapprovisionnementetdecontrledesintrants PlaidoyerpourunapprovisionnementrgulierparlePAM AssureravantlasaisondespluiesleprpositionnementdunstockdintrantssuffisantpourlesCSPS inaccessiblespendantcettepriode Renforcerlesuividesstocksdintrants Coordination Favoriser la communication entre les diffrents acteurs impliqus dans la PCMA et la dfinition de stratgiesoprationnellescommunesetcohrentes: Poursuivre les supervisions conjointes ACF Equipe Cadre du District et assurer un relais des volutionsetconstatsversleniveaucentral SuiviaveclePAMdeladoptionduPBcommecritredadmissionsystmatique Plaidoyeravecledistrictsanitairepourfavoriserlappropriationduserviceparlepersonneldesant (paquetminimum)
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ANNEXE1:COLLECTEDESDONNEESQUALITATIVES
Informateur PersonnelCSPS PersonnelCREN MresdebnficiaireCREN MresdebnficiaireCREN MredebnficiaireMAS MresdebnficiaireMAM Femmes(mresdenfantsde moinsde5ans) Accoucheusestraditionnelles Conseiller/Groupedhommes influents Village/Hameaude culture TapoaBarrage DiapagaUrbain Yirini Diagouargou Kantchari Boudieri Diapaga Mahadaga Diapaga Mahadaga Mamangou Saborkori BobomondiII KoryomboII Bondjaga Malpoa Gnimboana KoryomboII Saborkori Fobri Bondjaga Malpoa Fobri BobomondiII Kogodi KoryomboII Bondjaga Mamamgou Boudieri Botou/K.Botou Partiaga/Tatiangou Sambalgou Airesanitaire TapoaBarrage Diapaga Yirini Diagouargou Kantchari Boudieri Diapaga Mahadaga Diapaga Mahadaga TapoaBarrage Yirini Kotchari DiapagaUrbain Boudieri Kotchari Kotchari DiapagaUrbain Yirini Diagouargou Boudieri Kotchari Diagouargou Kotchari Namounou DiapagaUrbain Boudieri TapoaBarrage Boudieri Botou/K.Botou Partiaga/Tatiangou sambalgou Mthode Entretiensemistructur Entretiensemistructur Entretiensemistructur Entretiensimple Entretiensemistructur Entretiensemistructur Entretiensemistructur Entretiensemistructur Histoireducas(2) Histoireducas(1) Groupeinformeldediscussion Entretiensimple Entretiensimple Groupeinformeldediscussion Groupeinformeldediscussion Groupeinformeldediscussion Groupeinformeldediscussion Entretiensimple Groupeinformeldediscussion Groupeinformeldediscussion Groupeinformeldediscussion Groupeinformeldediscussion Entretiensimple Entretiensemistructur Entretiensemistructur Entretiensemistructur Entretiensimple Entretiensimple Entretiensimple Entretiensemistructur Entretiensimple Groupeinformeldediscussion Groupeinformeldediscussion Entretiensimple
RelaicommunautaireACF RelaicommunautaireAPDC ASC(agentPSP)
PersonnelAPDC ChefdeprojetNAC AnimateursNAC
30
ANNEXE2:FORMATIONDUPERSONNELACFALAMETHODOLOGIESQUEAC
Un des objectifs de lvaluation tait defournir une formation au personnel de lACF sur la mthodologie SQUEAC. La formation de lquipe ACF la mthodologie SQUEAC avait dj t assure au cours de la prcdente enqute mais navait pu se faire de faon complte en raison du manque de donnes fiables disponibles. Dautre part la plupart des personnes cls ayant particip lenqute SQUEAC de 2010 ntaient soit plus prsentes soit pas disponibles au moment de la prsente enqute. En effet, lenqute SQUEAC a eu lieu au cours dune priode caractrise par une charge de travail importante pour les quipes ACF, limitant leur disponibilitpourparticiperauprocessusdeformationetdinvestigation.Uneinformationdtailleprcisant en amont les modalits de lenqute et de la formation aurait probablement facilit son droulement en permettantlquipedemieuxseprparer. Decourtessessionsdeformationainsiquedessancesdebrainstormingindividuellesetcollectivesontdonc torganisesenfonctiondesdisponibilitsdechacun.Danslebutdepallierlindisponibilitdesquipes,un traducteur et une quipe denquteurs ont t recruts et forms pour les entretiens et les enqutes sur petitesetgrandeszones. Aufinal,ladjointduresponsabledeprogrammenutritionaparticipauxdiffrentestapesduprocessuseta pubnficierduneformationcomplte,etlachefdeprojetCSPSaparticipunegrandepartieduprocessus dinvestigation. Le tableau cidessous prsente la liste des diffrentes personnes ayant particip certaines des tapes de lenquteetdelaformation. Nom Pourlensembledestapes: KiemaLonard Pourcertainestapeslimites: MmeYaoBrigitte KouandaHamdy BamaDenis MorbigaLimani IssaGanam MmeOuobaIrne Pourlesenqutessurpetitesetgrandeszones: LOMPOHaadi OUALISoamboala LOMPODiatagaVictor TANKOANOClmence NAMOANOHANRODeborah YONLITalariJacqueline THIOMBIANOFoldia LOMPODiapagliMaurice Poste Adjointresponsabledeprogrammenutrition ChefdeprojetCSPS ChefdeprojetIEC ChefdeprojetCREN ChefdeprojetNAC SuperviseurCSPS SuperviseurCSPS/NAC Enquteur/traducteur Enquteur Enquteur Enqutrice Enqutrice Enqutrice Enquteur Enquteur
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ANNEXE3:FORMULAIREPOURLACOLLECTEDESDONNEESDEDEPISTAGE
Date : _______________ N Equipe : ____________ Village/ quartier enqut : ___________________ CSPS de rfrence (aire de sant) : ____________________________ Distance (km) : ______________ CSPS le plus proche : __________________________________________ Distance (km) : ______________
N Nom complet de lenfant Age (mois) Oed mes (Oui/ Non) PB (en mm) Cas de malnutritio n svre ? PB<110mm Ou Oedmes (cocher la case) Actuel cas de malnutritio n svre en traitement ? (cocher la case) Ancien cas de malnutritio n svre encore en traitement ? (cocher la case) Notes (PAM, cas dabandon ...)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 Ne pas remplir Systmatiquement demander la carte des bnficiaires actuellement en traitement (svres et modrs) et le carnet de sant et vrifier la date de la dernire visite. Les cas svres pris en charge dans le programme PAM (rations sches) sont des cas non couverts. Utilisez le questionnaire "Cas non couvert" pour ces cas et notez que l'enfant est en programme PAM. Administrez le questionnaire "Cas non couvert" pour tous les cas svres non couverts. Tous les cas svres ou modrs qui ne sont pas couverts doivent recevoir une carte de rfrencement ainsi que des explications sur o et quand amener l'enfant au centre de sant.
32
ANNEXE4:QUESTIONNAIREPOURLESACCOMPAGNANTSDESCASNONCOUVERTS
Enqute de couverture - Questionnaire pour les accompagnant(e)s des CAS NON COUVERTS (= enfants malnutris svres PAS dans le programme) Village/ quartier enqut : ________________ Aire de sant : ____________________ 1. 2. 3. Date : ____________________ Numro de cas : _______________
Numro de grappe : __________ Numro dquipe : ______________
Nom complet de lenfant : _____________________ Age : _____
DE QUELLE MALADIE SOUFFRE VOTRE ENFANT ? ______________________________________ EST-CE QUE VOUS PENSEZ QUE VOTRE ENFANT EST MALNOURRI ? OUI OUI NON NON ( stop !) NE SAIT PAS EST-CE QUE VOUS CONNAISSEZ UN PROGRAMME QUI PEUT AIDER LES ENFANTS MALNOURRIS ? Si oui, quel est le nom du programme ? _____________________________________________
4.
POURQUOI NAVEZ-VOUS PAS AMEN VOTRE ENFANT EN CONSULTATION AUPRS DE CE PROGRAMME ? Ne pas lire les rponses la personne interroge. Cocher la case correspondante aprs chaque rponse donne et relancer la personne en demandant Y a-t-il dautres raisons ? . Plusieurs cases peuvent tre coches. Rponses Cocher Notes Trop loin (distance en km ? ____ combien dheures ? ____) Je nai pas le temps/ trop occupe La mre/ laccompagnant est malade Lenfant est dans le programme PAM La mre a honte daller dans le programme Je dois tre rfr par quelquun et il ny a personne pour le faire Il ny a personne dautre dans la famille qui pourrait soccuper des autres enfants Le personnel du centre de sant rclame de largent Laccueil par le personnel du centre est mauvais Le temps dattente est trop long Lenfant a t rejet auparavant. Quand ? (priode approximative) _______ Lenfant dautres personnes a t rejet Mon mari/ ma famille a refus Laccompagnant(e) ne pense pas que le programme peut aider lenfant (il/ elle prfre la mdecine traditionnelle, ou ne pense pas que le traitement est efficace, etc.) Autres raisons (dtailler) 5. EST-CE QUE LENFANT A DJ T ADMIS DANS LE PROGRAMME QUI DONNE DES PLUMPY NUT ? OUI Abandon : NON ( stop !) Quand ? ________________ Pourquoi ?____________________________________ Quand ? ______________ Quand ? ______________ Si oui, pourquoi nest-il plus inscrit actuellement ? Guri et dcharg du programme : Dcharg parce que lenfant ne gurissait pas :
Autres : _____________________________________________________ Remercier laccompagnant et rfrer lenfant au CSPS le plus proche 33
REFERENCES
OMS,Utilisationetinterprtationdelanthropomtrie.RapportduncomitOMSdexperts,SriedeRapportsTechniques 854,1995 AllieNorris,ValidInternational,EvaluationSemiQuantitativedelAccessibilitetdelaCouverture,ProvincedelaTapoa, 17fvrierau22mars2010

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ACFSQUEACRapportFinal

2.1.2 Admissionsetbesoins ................................................................................................................................9

2.3.1 2.3.2 2.3.3

3 phasedeprojet Juin2010Mars2011 (10mois) 399 19,95 743 2,75 5694 21,9

*Source:rapportfinalprojetECHOjuillet2009mai2010 **Source:rapportmensuelACF,mars2011 3 AllieNorris,ValidInternational,EvaluationSemiQuantitativedel'AccessibilitetdelaCouverture,ProvincedelaTapoa,17Fvrierau 22Mars2010

Figure1:Nombremoyendadmissions mensuellesduservicePCMAaucoursdes2 et3 phasesdu projet ACF(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)

2011 fvr mars

Travauxagricoles Priodedesoudure Approvisionnementmarch faible Haussedesprix Elevs

Bonne Faibles Amlioration

Figure7:Evolutiondunombredenfantsde659moisdpistsdanslacommunautparlesvolontairesde laNACpourleszonesappuyesparACFetleszonesappuyesparAPDCdejuillet2009mars2011(District SanitairedeDiapaga,RgiondelEst,BurkinaFaso,avril2011)

Figure11:EvolutiondunombredevisitesdomicileralisesparlesrelaiscommunautairesdelaNAC,dans leszonesappuyesparACFetAPDCdavril2010mars2011(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst, BurkinaFaso,avril2011)

Distanceet difficultsdaccs ensaisondespluies

Rupturesdestock Accueiletattente auCSPS

Zonesde couverture leve

Zone E2 Relais ATPE+

BOUDIERI Nandiyoma T.BARRAGE Mamangou

Zone E3 Relais+ ATPE

DIAGOUARGOU NombretotaldecasMAStrouvs Fantou** CasMAScouverts CasMASnoncouverts

Zonesde couverture faible Zone E4 Relais ATPE

LemodeetladistributiondelaProbabilitaPriorisontreprsentsparlacourbecidessous,produitaumoyen delacalculatricedeBayes. Figure12:ReprsentationgraphiquedelaProbabilitaPriori(DistrictSanitairedeDiapaga,RgiondelEst, BurkinaFaso,avril2011)

RelaicommunautaireACF RelaicommunautaireAPDC ASC(agentPSP)

PersonnelAPDC ChefdeprojetNAC AnimateursNAC

Numro de grappe : __________ Numro dquipe : ______________

Nom complet de lenfant : _____________________ Age : _____

Autres : _____________________________________________________ Remercier laccompagnant et rfrer lenfant au CSPS le plus proche 33

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Numro de grappe : Numro dquipe : ____

Nom complet de lenfant : _________________ Age : _