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ANAMNESIS

Nombre: ______________________________________________ Sexo: __________________


Edad: _____ a. _____ m. Fecha Nacimiento: _________________ Escolaridad: _____________
Escuela: ______________________________________________________________________
Informante: ___________________________________________________________________
Historia escolar
Repitencias (veces, razn y reacciones): ____________________________________________
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Dificultades de lectura: __________________________________________________________
Escritura: ________________________________________________________
Clculo: _________________________________________________________
Atencin / hiperactividad: ___________________________________________
Fsicas (audicin, visin, parlisis, etc.): _______________________________
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Situacin familiar
Nombre y edad de padres: _______________________________________________________
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Situacin civil: ________________________________________________________________
Escolaridad: Padre: _____________________________________________________________
Madre: _____________________________________________________________
Situacin laboral: Padre: _________________________________________________________
Madre: ________________________________________________________
Atmosfera familiar (clima, relaciones interpersonales): ________________________________
Diversidad de criterios: ______ Separaciones: ______ Peleas: ___________________________
Problemas econmicos: ______ Suceso perturbador reciente? ______ Cul?: _____________
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Nmero de hermanos: ________ Edades y sexos: _____________________________________

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Otros familiares o personas que vivan en el hogar: ____________________________________
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Antecedentes de salud fsica: _____________________________________________________
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Antecedentes de salud psicolgica: ________________________________________________
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Gestacin
Nio deseado?: _______ Medidas abortivas, cules?: ________________________________
Embarazo controlado: ______ N semanas de embarazo: _______ Sntomas de rechazo: _____
Hipertensin: __________________ Hemorragias vaginales: ___________ Vmitos: ________
Medicamentos: ________________________________________________________________
Golpes: ____________________ Drogas farmacolgicas: ______________________________
Intoxicacin: ________________ Enfermedades infecciosas: ___________________________
Radiaciones: __________________________ Incompatibilidad factor Rh: _________________
Otras complicaciones: __________________________________________________________
Parto
Primpara: ______ Presentacin anormal: ___________________________________________
N de horas del parto: ______ Anestsicos: __________________________________________
Induccin: ________ Forceps: ______________ Cesrea: ______________________________
(Nio) Llanto normal: ______ Peso: ________ Talla: __________ Color extrao?: _________
Problemas respiratorios?: __________ Espasmos?: __________ Convulsiones?: _________
Otras complicaciones?: _________________________________________________________
Desarrollo neuropsicolgico
Succin: __________________________ Deglucin: _________________________________
Desnutricin: (edad) ________________ Prdida importante de peso: ____________________
Pecho: desde: _________ hasta: ________ Mamadera: desde: _________ hasta: ____________
Chupete: desde: _________ hasta: __________

Edad control de esfnteres: urinario: _________________ anal: _____________________


Edad inicio del gateo: ______________ Edad inicio de la marcha: _______________________
Edad primeras palabras: ____________ Cules fueron?: ______________________________
Edad emisin de lenguaje articulado: ______ Ejemplo: ________________________________
Ritmo y cantidad de sueo: ______________________________________________________
Insomnio: ___________ Pesadillas: _______________ Sonambulismo: ___________________
Problemas de atencin: _______________ Inquietud: __________ Impulsividad: ___________
Destructividad: __________ Explosiones temperamentales: _____________________________
Juegos tpicos actuales: __________________________________________________________
Adaptacin escolar: ____________________________________________________________
Alimentacin actual: ____________________________________________________________
Historia de morbilidad
Enfermedades alrgicas: _________________________________________________________
Operaciones: __________________________________________________________________
Intolerancia alimentaria: _________________________________________________________
Afecciones orgnicas (meningitis, encefalitis, etc.): ___________________________________
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Febrilidad alta: _____________ Ausencias: ___________ Inconsciencia: __________________
TEC: ________________________________________________________________________
Insolacin: ___________ Irradiacin: ____________ Corriente elctrica: __________________
Problemas metablicos: _________________________________________________________
Endocrinos: ___________________________________________________________________
Vasculares: ___________________________________________________________________
Tumores: ____________________________________________________________________
Cefalas o Migraas: ___________________________________________________________
Intoxicaciones: ________________________________________________________________
Accidentes: ___________________________________________________________________
Hospitalizaciones: (edad, motivo, duracin, evolucin): ________________________________

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Observaciones

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Nombre del examinador: ________________________________________________________


Profesin o actividad: ___________________________________________________________
Fecha y lugar de examen: ________________________________________________________