B

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Gentengkali No. 33, Telp. 031 5344028, 5463836, 5342706 s/d 5342709
Fax. 5465413, 5346707, Kode Pos 60275
SURABAYA

INSTRUMEN SUPERVISI PENINJAUAN SEKOLAH

UNTUK
IJIN PERPANJANGAN SEKOLAH SWASTA

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah 3 Mojoagung

Alamat Sekolah : Jl. Raya Janti, No. 16, Mojoagung

Akreditasi :B

No. Telp. / Fax : 0321 - 4892133

Email : smkm3jombang@yahoo.co.id

Website : smkm3jombang.sch.id

Kabupaten/Kota : Jombang

I. IDENTITAS SEKOLAH
 1. Nama Sekolah : SMK Muhammadiyah 3 Mojoagung
2. Alamat Sekolah : Jl. Raya Janti No. 16, Mojoagung

3. Akreditasi Sekolah :B
4. Nomor Pokok Sekolah Nasional (NPSN) : 20571514
5. Pengelola Sekolah :
a. Nama Yayasan : Persarikatan Muhammadiyah
b. Akte Notaris Yayasan : 220/2742/POLPUM
No…………………..Tanggal :…………….
c. Nama Ketua Yayasan :………………………………………………
d. Alamat Rumah Ketua Yayasan : .......................................................
e. Alamat Kantor Yayasan :………………………………………………
No…………………..Tanggal :…………….
f. Nama Kepala Sekolah :………………………………………………
g. No. SK Kepala Sekolah :………………………………………………
Tanggal……………………………………..
h. Alamat Rumah Kasek :………………………………………………
Telp :………………..Fax :…………………
i. Nama Komite Sekolah :………………………………………………
6. Data Kepemilikan Tanah :
a. Status Tanah : Hak Milik / Sewa / Hibah / Pinjam Pakai / ….*)
b. Bukti Kepemilikan Tanah : Sertifikat Hak Milik / HGB / Surat Hibah /
Surat Sewa / Surat Pinjam Pakai / ..............*)
No. :……………………………………
Tanggal :……………………………………
c. Luas Tanah :…………………….m2
d. Luas Bangunan :…………………….m2
e. Luas Halaman :…………………….m2

II. JUMLAH SISWA

TAHUN PELAJARAN TAHUN PELAJARAN TAHUN PELAJARAN
KELAS
2017-2018 2018-2019 2019-2020
JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH JUMLAH
JURUSAN
ROMBEL SISWA ROMBEL SISWA ROMBEL SISWA
X

XI

XII
 JUMLAH

III. JUMLAH TENAGA PENDIDIK/GURU DAN TENAGA KEPENDIDIKAN / KARYAWAN

STATUS KEPEGAWAIAN
NO JUMLAH JUMLAH
PNS YAYASAN HONOR
1 Kepala Sekolah
2 Guru Mata Pelajaran
3 Guru BP / BK
4 Guru Praktek
5 Guru Ekstrakurikuler
6 Guru Computer / IT
7 Tenaga Pustakawan
8 Tenaga Laboran
9 Tenaga Administrasi
10 Tenaga Pesuruh
11 Penjaga Sekolah
12 Petugas Satpam
13 ……………………………
Jumlah Seluruhnya …………….. ………………… …………………… ……………….

IV. SARANA PRASARANA SEKOLAH YANG DIMILIKI

URAIAN SARANA BARU LAMA

NO JUMLAH
PRASARANA
ADA TIDAK ADA ADA TIDAK ADA
1 Ruang Kasek
2 Ruang Guru
3 Ruang Wakasek
4 Ruang Kelas
5 Ruang Laboratorium
a. Kimia
b. Biologi
c. Fisika
6 Ruang BK/BP
7 Kamar Mandi
Guru/Karyawan
a. Laki-laki
b. Wanita
8 Kamar Mandi siswa
a. Laki-laki
b. Wanita
9 Mushola
10 UKS
11 Lapangan Olahraga
12 Gudang
13 Kantin
14 Ruang Serbaguna
(Aula)

15 Parkir
a. Guru/Karyawan
b. Siswa
16 Ruang Perpustakaan
17 Buku Perpustakaan
a. Judul
b. Eksemplar
18 Buku Pelajaran
a. Judul
b. Eksemplar
19 Buku Pendukung
a. Judul
b. Eksemplar
20 Alat Elektronik :
a. PC
b. Laptop
c. Printer
d. ……………………..

V. PERLENGKAPAN ADMINISTRASI SEKOLAH

KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN KONDISI *)
BAIK SEDANG KURANG
1 Buku Administrasi Umum / Persuratan
Buku Agenda Surat Masuk Ada / Tidak Ada
Buku Agenda Surat Keluar Ada / Tidak Ada
File / Arsip Surat Masuk / Keluar Ada / Tidak Ada
Buku Ekspedisi Surat Keluar Ada / Tidak Ada
2 Buku Administrasi Ketenagaan / Buku
Ada / Tidak Ada
Induk Pegawai
3 Buku Administrasi Keuangan Sekolah
3.1. Buku Kas Umum (BKU) Ada / Tidak Ada
3.2. Buku Keuangan Harian (Buku Bantu) Ada / Tidak Ada
3.3. Buku Keuangan BOS / BKM/ BOMM Ada / Tidak Ada
3.4. Laporan Keuangan Ada / Tidak Ada
4 Buku Administrasi Kesiswaan
4.1. Buku Induk Siswa Ada / Tidak Ada
4.2. Buku Klaper Ada / Tidak Ada
4.3. Buku Mutasi Ada / Tidak Ada
4.4. Buku Raport / Laporan Hasil Belajar
Ada / Tidak Ada
(LHB)
4.5. Buku Kepribadian Siswa Ada / Tidak Ada
4.6. Buku Penghubung Siswa Ada / Tidak Ada
4.7. Buku Catatan Khusus Untuk Siswa Ada / Tidak Ada
5 Buku Administrasi Sarana Pras./
Perlengkapan
5.1. Buku Induk Inventaris Barang Ada / Tidak Ada
5.2. Buku Kelompok Inventaris Barang Ada / Tidak Ada
5.3. Daftar Inventaris Barang tiap ruang Ada / Tidak Ada
5.4. Buku data asset sekolah Ada / Tidak Ada
Buku Administrasi Kurikulum
6.1. Kurikulum yang digunakan
Ada / Tidak Ada
6 2004/KTSP*)
6.2. Buku-buku Kurikulum yang digunakan Ada / Tidak Ada
6.3. Buku Pedoman Penilaian Ada / Tidak Ada
6.4. Jadwal Pelajaran Ada / Tidak Ada
6.5. Program Pembelajaran Guru / RPP Ada / Tidak Ada
6.6. Program Tahunan (Progta) Guru Ada / Tidak Ada
6.7. Program Semester Guru Ada / Tidak Ada
6.8. Buku Daftar Kumpuln Nilai (DKN) Ada / Tidak Ada
6.9. Daftar Nilai Pegangan Guru Mata
Ada / Tidak Ada
Pelajaran
6.10. Program Remedial Ada / Tidak Ada
6.11. Program Pengayaan Ada / Tidak Ada
6.12. Analisa Hasil Ulangan / Butir Soal Ada / Tidak Ada
7 Program Kegiatan Kesiswaan
7.1. Program Kegiatan Tahunan OSIS Ada / Tidak Ada
7.2. Program Keg. Ekstrakurikuler Ada / Tidak Ada
Olahraga
 7.3. Program Keg. Ekstrakurikuler Seni &
Ada / Tidak Ada
Budaya
7.4. Program Keg. Ekstra Penelitian &
Ada / Tidak Ada
Pengembangan
7.5. Program Keg. Ekstrakurikuler Life Skill Ada / Tidak Ada
7.6. Program Keg. Ekstra Pelestarian
Ada / Tidak Ada
Lingkungan

VI. MANAJEMEN SEKOLAH

KUALITAS
NO SASARAN PENILAIAN KONDISI *)
BAIK SEDANG KURANG
1 Program Jangka Panjang Sekolah / RPS Ada/Tidak ada
2 Program Jangka Menengah Sekolah / RKJM Ada/Tidak ada
3 Program Tahunan Sekolah / RKS Ada/Tidak ada
4 Program RAPBS / APBS / RKS Ada/Tidak ada
5 Buku Supervisi Akademik Ada/Tidak ada
6 Buku Supervisi Manajerial Ada/Tidak ada
7 Buku Pembinaan Pegawai Ada/Tidak ada
8 Buku Tamu/Khusus Pembinaan Sekolah Ada/Tidak ada
9 Buku Tamu untuk umum Ada/Tidak ada
10 Buku Presensi Guru Ada/Tidak ada
11 Buku Notulen Rapat Ada/Tidak ada
12 Buku Presensi Tenaga Kependidikan Ada/Tidak ada
Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan
13 Ada/Tidak ada
(DP3)
14 Evaluasi Pelaksanaan Program Tahunan Ada/Tidak ada
SK. Pembagian Tugas Kerja Guru/Tenaga
15 Ada/Tidak ada
Kependidikan
16 Uraian Tugas / Job Discription Ada/Tidak ada

VII. HUBUNGAN MASYARAKAT

N KUALITAS
SASARAN PENILAIAN KONDISI
O BAIK SEDANG KURANG
1 Pengurus Komite Sekolah Ada/Tidak ada
2 SK Penetapan Pengurus Komite Sekolah Ada/Tidak ada
3 Program Kerja Pengurus Komite Sekolah Ada/Tidak ada
4 Jadwal Kegiatan Komite Sekolah Ada/Tidak ada
5 Hubungan Sekolah Dengan Institusi terkait Ada/Tidak ada
Hubungan Sekolah dengan masyarakat
6 Ada/Tidak ada
disekitarnya
Hubungan Kemitraan dengan Sekolah
7 Ada/Tidak ada
Unggulan

Hubungan Kerjasama dengan dunia

8 Ada/Tidak ada
usaha/industry
Hubungan Kerjasama dengan Perguruan
9 Ada/Tidak ada
Tinggi
10 Hubungan Kerjasama dengan Lembaga Ada/Tidak ada
 Pendidikan / Kursus

VIII. CATATAN
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Telah dilakukan Supervisi oleh Tim / Supervisor pada tanggal :

…………………………………………………..
N
NAMA SUPERVISOR JABATAN
O TANDA TANGAN
1

5
*) Coret yang tidak diperlukan

Diketahui Oleh : Diketahui Oleh :

Ketua Yayasan Kepala Sekolah,

……………………………… …………………………………

SURAT PERNYATAAN
No : …………………………………………………*)

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : ……………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………
Nama Sekolah : ……………………………………………………………………
Alamat Sekolah : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………..
Telepon :………………………………..Fax :……………………………..

Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya dalam melaksanakan
kegiatan penyelenggaraan pendidikan pada sekolah yang saya pimpin.

Akan menggunakan Kurikulum Nasional yang berlaku sesuai dengan pedoman dan
ketentuan yang telah ditetapkan oleh Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan
Republik Indonesia.

Akan memberikan pendidikan agama pada peserta didik (siswa) sesuai dengan agama
yang dianutnya dan diajarkan oleh pendidik (guru) yang seagama dengan peserta didik
(siswa), hal ini sesuai dengan Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional Republik Indonesia, BAB V, Pasal 12 Ayat (1) a.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila di
kemudian hari terjadi penyimpangan-penyimpangan dalam penyelenggaraan
pendidikan pada sekolah yang saya pimpin, maka saya siap dan sanggup untuk
menerima sangsi/hukum yang diberikan oleh pejabat yang berwenang atau Dinas
Pendidikan sesuai dengan aturan/ketentuan yang berlaku.

………………,……………………………
Mengetahui/disetujui oleh, Yang membuat pernyataan,
Ketua Yayasan Sekolah ybs. Meterai
Rp 6000,-

…………………………………………… ………………………………………

*) Diisi nomor surat dari urutan agenda surat keluar yang ada di sekolah