TENTARA NASIONAL INDONESIA

MARKAS BESAR

SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, . . . . . . . tanggal . . . . . bulan . . . . . . . tahun dua ribu . . . . . . . . . . . . . (20 . . .)

di . . . . . . . . . ., yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : .................................................
Tempat, tanggal lahir : .................................................
Agama : .................................................
Kewarganegaraan : .................................................
Alamat : .................................................

Dengan ini menyatakan:

1. Bahwa saya tidak akan melakukan penyuapan dan/atau memberikan sesuatu

dalam bentuk apapun kepada panitia penerimaan atau perorangan baik sebelum
pelaksanaan seleksi, pada saat pelaksanaan seleksi berlangsung, maupun setelah
pelaksanaan seleksi masuk sebagai prajurit TNI.

2. Bahwa saya sanggup ditempatkan dimana saja dalam Wilayah Negara

Kesatuan Republik Indonesia.

3. Bahwa saya sanggup membayar kembali 10X lipat biaya yang telah
dikeluarkan oleh negara menurut hukum dan peraturan yang berlaku apabila saya
dengan kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk melakukan
sebagian atau seluruh kegiatan penerimaan pendidikan pertama sampai dengan
pengangkatan menjadi prajurit TNI.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada
paksaan dari pihak manapun serta ditandatangani di atas materai cukup sebagai
persyaratan mengikuti seleksi penerimaan menjadi prajurit TNI, apabila saya melanggar
Surat Pernyataan ini, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan dan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

. . .. . . . . . . , . . . . . . . 20. . . .
Mengetahui:
Orang tua/Wali, Yang Menyatakan,

Materai
10.000

.................... ....................

Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah,

....................