NEFROLOGA. Volumen 27. Nmero 3.

2007

Estudio econmico de dilisis por el mtodo de coste por procedimiento ajustado a protocolo clnico
A. Rodrguez-Carmona1, A. Castro2, M. Prez Fontn1* y M. Mojn1
Servicios de Nefrologa1 y Control de Gestin y Auditora Interna2. Hospital Juan Canalejo (A Corua) y Departamento de Medicina*. Instituto de Ciencias de la Salud. Universidad de A Corua.

RESUMEN El estudio de costes de dilisis ha generado un importante inters entre los nefrlogos suscitando estudios comparativos entre las diferentes modalidades dentro1, 2 y fuera de nuestro pas3-5. El objetivo del presente trabajo es describir el mtodo de anlisis de coste por procedimiento ajustado a protocolo clnico de todos los protocolos realizados en nuestra Unidad de Dilisis (hemodilisis y dilisis peritoneal). Analizamos un total de 68 protocolos realizados de manera rutinaria en nuestra Unidad (42 en Hemodilisis y 26 en Dilisis Peritoneal) con estudio pormenorizado de todos los componentes del coste (personal, laboratorio, material quirrgico y sanitario, frmacos y otros conceptos). Tras la descripcin de los diferentes componentes del coste y mediante un trabajo informtico del rea de gestin (conectada a los servicios de Farmacia y Compras de Suministros) se calcularon los costes de cada uno de los procedimientos. Este mtodo, laborioso en su implantacin inicial, genera posteriormente, de forma sencilla, la posibilidad de estudio de los costes globales de la Unidad y de cada enfermo en particular. Asimismo, resulta fcilmente actualizable segn cambien los protocolos y los costes de cada uno de los componentes del mismo. Por otro lado, resulta una herramienta clave para comparar los costes entre los diferentes hospitales segn los protocolos y resultados de cada uno. Palabras clave: anlisis de coste, procedimiento ajustado a protocolo clnico, Hemodilisis, Dilisis Peritoneal. Palabras clave: Coste por procedimiento. Protocolo clnico. Hemodilisis. Dilisis peritoneal. ECONOMIC STUDY OF DIALYSIS USING THE COST-PER-PROCEDURE METHOD ACCORDING TO CLINICAL PROTOCOLS SUMMARY Studies analyzing the economic cost of dialysis therapy have raised a considerable interest in the nephrologic community, both inside and outside our country. The objective of the present study was to approach this question from a different point of view, by applying the cost-per-procedure method, according to clinical protocol, to all the routine clinical procedures in our dialysis unit (both Hemodialysis and Perito-

Correspondencia: Dra. Ana Rodrguez Carmona Servicio de Nefrologa Hospital Juan Canalejo Xubias, 84 15006 A Corua E-mail: arodtor@canalejo.org

Financiacin: Este estudio est parcialmente financiado mediante una beca especficamente de los Laboratorios Baxter (Deerfield, Illinois, EE.UU.).

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A. RODRGUEZ-CARMONA y cols.

neal Dialysis). We analyzed 68 routine protocols (42 for Hemodialysis and 26 for peritoneal Dialysis), carrying out a pormenorized study of all the components of the economic cost of each procedure (personnel, laboratory, surgical and sanitary material, drugs and other concepts). We calculated the final cost of all these procedures after individualizing the different components of the economic spends, with the informatic support of the management department of our center, and in coordination with the data bases of the Pharmacy and General Supplies units. Although the initial implementation of this method is tedious, it subsequently allows to analyze the global cost of therapy in the Unit, as also the cost of certain subsets, or even particular patients, in a simple and flexible way. Moreover, the system is easy to update, as clinical protocols undergo changes or the economic cost of individual components vary. Finally, this method is a useful tool at the time of comparing the cost of clinical procedures in diferent centres, according to their varying clinical protocols, economic spends and clinical results. Key words: Economic cost. Procedure. Hemodialysis. Peritoneal Dialysis.

INTRODUCCIN El tratamiento sustitutivo renal (TSR) con dilisis consume importantes recursos sanitarios y ha sido objeto en los ltimos aos un inters creciente por parte de la comunidad nefrolgica mundial. Fruto de este inters ha sido la publicacin de numerosos artculos analizando los costes del proceso dialtico, comparando habitualmente las diferentes modalidades de dilisis entre s y en diferentes pases1-5. Mltiples indicadores sugieren que el nmero de pacientes en TSR a nivel mundial va a seguir creciendo en los prximos aos (aproximadamente un 4% anual)6, 7, lo que sin duda mantendr o incrementar el inters por el estudio econmico del coste de estas terapias. Si en un estudio econmico sobre dilisis se diferencian de manera estructurada los costes de los diferentes procedimientos necesarios para cada modalidad (en base a los protocolos clnicos en prctica en cada unidad), se alcanzara el objetivo muy deseable de poder comparar los costes en diferentes reas u hospitales. Nuestro centro present en 1996 un estudio econmico comparando los costes de la Hemodilisis hospitalaria (HDH) y los de las dos modalidades de dilisis peritoneal (DP) ambulatoria, manual (DPCA) y automtica (DPA). El citado estudio1 demostr que, en nuestro mbito resultan menos costosas las modalidades domiciliarias, en coincidencia con experiencias previas en otras reas3. El desarrollo informtico del rea de Gestin de nuestro hospital nos permite actualmente calcular de forma precisa el coste de cada proceso, y actualizarlo cada ao sin necesidad de reiniciar todo el procedimiento. Sobre esta base hemos revisado el anlisis de coste comparado de las diferentes modalidades de TSR en base al mtodo de coste por procedimiento, que nos permite 360

calcular, de manera muy pormenorizada, los gastos generados por cada uno de los procesos bsicos que componen el tratamiento de inicio y seguimiento de un paciente en HD y DP. POBLACIN Y MTODO Se identificaron un total de 42 procedimientos en HD y 26 en DP. Para cada uno de ellos se calcularon siete tipos bsicos de costes: 1. Personal: Tiempo empleado en cada procedimiento por todo el personal implicado en su preparacin o realizacin. 2. Laboratorio y exploraciones complementarias: Analtica necesaria para cada protocolo, radiologa y electrocardiografa. 3. Material quirrgico: Guantes, paos, mascarillas, batas, apsitos, bistur, jeringas, cajas de curas o de material para colocacin de catteres, lneas de dilisis, bolsas de cebado, material utilizado para el lavado y formolizacin de las mquinas de hemodilisis y esterilizacin del material utilizado. 4. Material sanitario: Catter peritoneal permanente, prolongador de catter, conector de titanio, tapn de catter peritoneal, kit de catter central, dializador, mquina de rasurar, gasas, compresas, material de sutura, agujas y lneas intravenosas, tubos estril o no estril, frascos de hemocultivos, cepillo de uas, tiras de glucemia, contenedor de residuos. 5. Frmacos: Antibiticos, anestsicos, sueros, heparina, uroquinasa, concentrados de dilisis para HD, desinfectantes, preparados de hierro

COSTES DE LA DILISIS

Tabla I. Coste por procedimiento basado en protocolo clnico en dilisis peritoneal

Lab. Colocacin catter Curas de catter* Cura orificio catter** Catter obstruido Intercambio simple Adecuacin Cambio prolongador PET Revisin clnica simple Despistaje Staph. aureus 220,81 0,00 0,00 0,00 0,00 22,72 0,00 29,9 6,24 129,28 Diag. 0,00 0,00 0,00 8,62 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 Personal 89 12,24 4,62 41,64 6,00 12,45 15,24 39,6 32,7 11,90 Material sanitario 418,25 2,04 1,06 3,66 1,61 0,00 42,18 2,03 1,12 1,79 Frmacos 25,79 0,69 0,04 82,24 3,63 0,00 0,37 3,63 0,00 2,98 Otros conceptos 956,83 10,77 1,42 27,86 0,37 0,00 29,07 2,22 7,51 7,25 Total 1.710,68 25,74 7,14 164,02 11,61 35,17 86,86 77,38 47,57 153,20

Las cifras expresan euros. Abreviaturas: Lab.: laboratorio. Diag.: Pruebas diagnsticas. PET: Prueba de equilibrio peritoneal estndar de 4 horas. * Cura oclusiva post-implantacin de catter peritoneal permanente. ** Cura diaria en el hospital.

intravenoso, agentes eritropoyticos, medicaciones de uso para complicaciones intradilisis, enemas, medicaciones orales preimplantacin de catter, soluciones de DP. 6. Otros conceptos: Das de ingreso, horas de estancia en sala de dilisis, limpieza de Unidad de dilisis, horas de funcionamiento del monitor de dilisis, consumo de agua osmotizada y de energa, comida, tiempo de utilizacin de quirfano, transporte utilizado por el paciente para acudir a la unidad de dilisis. 7. Gastos indirectos: Generales y de estructura (estimados como un 12% del total de los gastos directos). Cada anlisis de coste por procedimiento se ha estandarizado en base a los protocolos clnicos vigentes en nuestra Unidad, en algn caso aplicando modificaciones introducidas durante la realizacin del estudio. Los gastos de laboratorio se han calculado de manera individualizada y pormenorizada para cada determinacin, incluyendo los costes de los reactivos, mantenimiento y amortizacin de los aparatos de laboratorio, local y personal. En el caso de la Radiologa y otras pruebas complementarias, se ha aplicado una metodologa similar incluyendo el consumo directo de material, amortizacin de los dispositivos utilizados, espacio y personal. Los gastos de personal se estiman en base al coste por hora (incluyendo las pagas extraordinarias) para cada categora (el sistema permite incluir, mediante un cdigo, el coste de cada miembro del personal en concreto). Tanto la Farmacia como el Departamento de Compras de nuestro Hospital disponen de bases de datos

que permiten imputar los costes actualizados de cada frmaco o material quirrgico o sanitario. El estudio del coste de cada procedimiento fue el producto de un detallado anlisis por parte del personal clnico (mdicos, enfermeras y auxiliares) de todo el material y tiempo necesarios para realizar el citado procedimiento, y de un trabajo exhaustivo del rea de gestin identificando y cuantificando el gasto requerido. Todos los procedimientos se han revisado un mnimo de cinco veces, tanto desde el punto de vista clnico como por el departamento de gestin. Para el clculo del coste de cada procedimiento se ha utilizado el programa de clculo Excel. El Servicio de Gestin y Auditora Interna del Hospital Juan Canalejo dispone de hojas de clculo conectadas por va informtica con los Servicios de Farmacia y de Compras de Suministros de manera que, tras conocer el protocolo clnico y a travs de los cdigos de los diferentes productos utilizados, se puede calcular el coste directamente. Este procedimiento facilita adems la actualizacin automtica, que se lleva a cabo con periodicidad mnima anual. El Hospital Universitario Juan Canalejo atiende un rea sanitaria bsica de 468.000 habitantes. Sin embargo, el Servicio Gallego de Salud (Sergas) no dispone de atencin nefrolgica sanitaria jerarquizada con oferta de TSR en el rea de Ferrol, por lo que la asistencia sanitaria a los pacientes en DP y las urgencias e intercurrencias en HD son tambin cubiertas por nuestro centro, lo que da una cobertura nefrolgica total de 717.826 habitantes. El personal adscrito a la Unidad de DP incluye dos facultativos de rea, cuatro enfermeras (tres en turno de maana y una de tarde) y una auxiliar de clnica en turno de maana, con los que se atiende a los 361

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Tabla II. Coste por procedimiento basado en protocolo clnico en dilisis peritoneal
Laboratorio Infeccin de orificio Peritonitis DPCA Peritonitis DPA Ajuste tratam. Peritonitis Retirada de catter 22,01 111,21 111,21 143,48 55,38 Personal 10,40 60,30 60,30 80,16 89,00 Material sanitario 3,18 23,87 23,87 23,49 47,94 Frmacos 22,11 37,00 48,50 59,05 24,44 Otros 1,48 0,00 0,00 83,50 1.232,58 Total 73,09 232,38 243,88 392,68 1.537,21

Las cifras expresan euros. Abreviaturas: DPCA: Dilisis peritoneal manual. DPA: Dilisis Peritoneal automtica.

pacientes ingresados, las consultas externas, los entrenamientos, visitas domiciliarias y urgencias relacionadas con la tcnica de dilisis. Para la Unidad de HD estn adscritos dos facultativos especialistas de rea, 19 enfermeras y 13 auxiliares, que realizan las sesiones de HD de la Unidad de Crnicos, Agudos y Aislados (incluidas las realizadas en otras reas del Hospital), atendiendo de esta manera los pacientes de la Unidad de Crnicos que acuden a sus sesiones habituales, los pacientes agudos y las HD de urgencia. Los pacientes de la Unidad de Crnicos de nuestro Hospital o de otras unidades satlites (de nuestra rea sanitaria o de la de Ferrol) que se encuentran ingresados se dializan tambin en la Unidad de Agudos. Adems, hay una enfermera supervisora para toda la Unidad de dilisis (HD y DP), una secretaria para toda la Unidad de Dilisis (a tiempo parcial, media jornada laboral) y un celador y una limpiadora durante el turno de maana, compartidos con la Unidad de Hospitalizacin. Con este personal se atiende a una media de 60 pacientes de nuestra Unidad de HD crnica, las urgencias de unos 240 pacientes en HD en unidades satlites, y una media de 95 enfermos en DP, as como los pacientes con IRC no incluidos en programa de TSR, pero con deterioro agudo de funcin renal, los pacientes crnicos en TSR ingresados y los pacientes con fracaso renal agudo que precisan TSR. RESULTADOS Los procedimientos cuyo coste fue estudiado en DP fueron: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 362 Implantacin de catter peritoneal. Curas post-implantacin. Retirada de catter peritoneal. Cura de orificio de catter peritoneal. Tratamiento de catter peritoneal obstruido. Adecuacin de DP.

7. Revisiones peridicas de cuatro tipos: simple, con adecuacin, semestral y anual. 8. Cambio de prolongador de catter peritoneal. 9. Prueba de equilibrio peritoneal (PET). 10. Intercambio simple. 11. Tratamiento de portador de Staphylococcus aureus. 12. Infeccin de orificio no complicada o con retirada de catter peritoneal. 13. Tratamiento de peritonitis (en DP manual y DP automtica), ajuste de tratamiento de peritonitis. 14. Entrenamiento DP manual: en Hotel de Pacientes, ingresado y ambulante. 15. Entrenamiento DP automtica: en Hotel de Pacientes, ingresado y ambulante. 16. Visita domiciliaria. En las tablas I, II y III se muestran los resultados del anlisis de costes de estos procedimientos, de manera pormenorizada para cada uno de los apartados. La tabla IV especifica todos los componentes de cada apartado de la implantacin de catter peritoneal (dado el elevado porcentaje de pacientes de medio rural y las peculiaridades geogrficas de nuestro entorno este procedimiento se realiza con ingreso hospitalario). El coste por da de ingreso fue facilitado por el Servicio de Gestin del Hospital, actualizado para el Servicio de Nefrologa al ao 2005 (segn GRD). En el actual estudio slo se presentan procedimientos realizados en medio hospitalario, por lo que no se han aplicado tarifas domiciliarias (por ejemplo, tratamiento con factores eritropoyticos). El trmino revisin semestral incluye un patrn analtico ms completos que la revisin simple. La revisin anual incluye, adems, radiologa de trax, radiologa sea y electrocardiograma. Los costes de estas dos revisiones se obtienen aadiendo al de la revisin simple 38,03 (semestral) y 177,54 euros (anual). Para HD se calcularon los costes de:

COSTES DE LA DILISIS

Tabla III. Coste por procedimiento basado en protocolo clnico en dilisis peritoneal. Coste por da de entrenamiento
Personal Manual ambulante Manual hotel Manual ingresado Automtica ambulante Automtica Hotel Automtica ingresado Visita domiciliaria 51,00 51,00 51,00 88,77 88,77 88,77 74,40 Material sanitario 11,88 11,88 11,88 46.69 46,69 46,69 0,00 Frmacos 18,73 18,72 18,72 11,78 11,78 11,78 0,00 Otros 7,14 63,59 535,39 17,52 83,38 325,66 34,40 Total 88,75 145,20 705,75 174,76 240,62 482,90 108,80

Las cifras expresan euros. En el coste final del entrenamiento de Dilisis Peritoneal automtica hay que incluir una analtica realizada de 29,72 euros.

1. Colocacin de catter temporal central, en vena femoral, yugular y subclavia. 2. Colocacin de catter permanente en vena yugular. 3. Tratamiento de obstruccin de catter permanente. 4. Realizacin de fstula arteriovenosa interna: radio-ceflica, humerobaslica (con y sin superficializacin de vena baslica), implantacin de prtesis vascular. 5. Complicacin durante la sesin de HD (hipotensin, calambres, nuseas y vmitos, dolor precordial, parada cardiorrespiratoria, rotura de dializador, coagulacin del sistema, rotura venosa y cambio de monitor). 6. Sesin de HD en Unidad de Crnicos (membranas 1, 2, 3 y 4). 7. Sesin de HD en Unidad de Agudos a travs de va provisional (membranas 1 y 2), con duracin de 2 y 4 horas. 8. Sesin de HD en Unidad de Agudos a travs de fstula interna (membranas 1 y 2), con duracin de 2 y 4 horas. 9. Sesin de HD en rgimen de aislamiento (incluyendo Unidad de Aislados o unidades de Cuidados Intensivos, Reanimacin o Quemados) a travs de va provisional (membranas 1 y 2), con duracin de 2 y 4 horas. 10. Sesin de HD en rgimen de aislamiento (incluyendo Unidad de Aislados o unidades de Cuidados Intensivos, Reanimacin o Quemados) a travs de fstula interna (membranas 1 y 2), con duracin de 2 y 4 horas. 11. Estimacin de adecuacin de dilisis. 12. Revisin peridica ambulatoria: simple, cuatrimestral y anual. Los datos para cada uno de los procedimientos de HD, pormenorizados para cada apartado de costes,

se representan en las tablas V a VIII. El coste de implantacin de un catter yugular se presenta pormenorizadamente en la tabla IX. En el coste de la realizacin del acceso vascular permanente no se ha repercutido ningn da de ingreso dado que la mayora se realizan de manera ambulante (externalizacin en la realizacin de las mismas). Para analizar el coste real de las complicaciones durante las sesiones de HD se revisaron todas las sesiones de HD practicadas en nuestro Servicio durante un perodo de tres meses escogido al azar, contabilizando su frecuencia y las medidas teraputicas aplicadas en cada caso (grfico 1). Las membranas de HD utilizadas se designan como 1, 2, 3 y 4, correspondiendo a: Membrana 1: Poliamida. Membrana 2: Polimetilmetacrilato. Membrana 3: AN69 en rgimen de biofiltracin con reposicin de solucin de bicarbonato. Membrana 4: AN69 en rgimen de hemofiltracin, practicndose dilisis con concentrado sin acetato ni bicarbonato, pero con infusin de solucin de bicarbonato (AFB, Hospal). Todas las sesiones de HD se realizan con bao con bicarbonato, con excepcin de la membrana 4, tal y como se ha especificado. La diferencia bsica entre las sesiones de HD en Unidad de Crnicos, Agudos y Aislados viene dada por las necesidades de personal (4 pacientes por enfermera y 8 por auxiliar en la unidad de crnicos; 3 por enfermera y auxiliar en agudos y 1 por enfermera en aislados). Dentro del trmino aislados se incluyen tanto los pacientes propiamente aislados por causas infecciosas dentro de nuestra Unidad como las sesiones de dilisis que se realizan fuera de la Unidad (Reanimacin, Cuidados Intensivos y Quemados). Los procedimientos de dilisis con las membranas 3 y 363

A. RODRGUEZ-CARMONA y cols.

Tabla IV. Coste de la implantacin de catter peritoneal permanente

Colocacin de catter en dilisis PACIENTE
Tipo estudio/referencia

ESTANDAR
Cdigo Cantidad Precio

HISTORIA
Importe Tipo estudio/referencia

FECHA
Cdigo Cantidad Precio Importe

LABORATORIO
Perfil Preoperatorio-LURG Hematimetra (Post)-LURG Bioqumica (Post)-LURG Analtica previa SUMAS 690 661 665 660 1,00 2,00 1,00 1,00 14,6600 1,7800 4,4600 198,1300 14,66 e 3,56 e 4,46 e 198,13 e 220,81 e

EXPLORACIONES Y PRUEBAS DE IMAGEN

OTROS CONCEPTOS
Das estancia media Nefrologa SUMAS

Cdigo
GRD 316

Cantidad
4,00

Precio
308,1400 1.232,60 e 1.232,60 e

PERSONAL
Facultativo SUMAS

PT
5004

minutos cte/minuto
120,00 0,5200 62,40 e 62,40 e Enfermera Auxiliar de enfermera

PT
6002 6502

minutos cte/minuto
60,00 40,00 0,3100 0,2000 18,60 e 8,00 e

MATERIAL QUIRRGICO
Gorro cirujano Mascarillas Guantes estriles Sistema de suero Placa de bistur Batas verdes (estriles) Paos verdes (estriles) SUMAS

Cdigo
840200 830100 820800 530600 670400 810200 850200

Cantidad
2,00 4,00 2,00 2,00 1,00 2,00 8,00

Precio
0,0500 0,0600 0,4200 0,2700 0,1000 0,7200 0,2900 0,10 e 0,24 e 0,84 e 0,54 e 0,10 e 1,44 e 2,32 e 5,58 e Esterilizacin material quirrgico Caja quirrgica nefro-impla. cate. Separadores Trocar Gua rgida Cuenco suero Cepillos quirrgicos 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 50,00 0,1100 0,1100 0,1100 0,1100 0,1100 0,1100

36,60 e 0,00 e 5,40 e 5,40 e 5,40 e 5,40 e 5,40 e 5,40 e 32,40 e

MATE. SANIT. Y ANESTESIA

Material Apsito transparente grande Abbocath n. 22 Gasas estriles Compresas estriles sin contras. Vicril-Dexon 2/0 C-16/GL-12 Seda aguja recta Jeringa 5 ml Jeringa 10 ml Aguja subcutnea Aguja intravenosa Aguja intramuscular Rasuradora desechable Catter Swan Thenckoff SNF2L Tapn equipo desconexin Y Adaptador de titanio para catter Prolongador p/Sis.D.P.FSC4482

Cdigo
011700 240600 030410 030200 730500 754300 510400 510100 610300 610500 610600 AL1175 D16030 D13100 SPC4129 D16010

Cantidad
1,00 1,00 100,00 120,00 0,13 1,00 1,00 3,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

Precio
0,7000 0,3500 0,0100 0,1300 84,9200 29,3500 0,0200 0,0400 0,0100 0,0100 0,0100 0,0900 120,9600 1,1400 195,9500 36,9000 0,70 e 0,35 e 1,00 e 15,60 e 10,62 e 29,35 e 0,02 e 0,12 e 0,01 e 0,01 e 0,01 e 0,09 e 120,96 e 1,14 e 195,95 e 36,90 e 0,00 e 0,00 e 412,67 e 220,81 e 0,00 e 89,00 e 418,25 e 92,06 e 1.232,58 e

FRMACOS
Medicacin Heparina 1% vial Atropina 1 mg Hibitane para desinfecc. Betadine 125 ml frasco Cefazolina 2 g Tobra-gobens 100 mg Minurin C/10 Amp. Diazepan 10 mg Enema jabonoso casen Bicarbonato ampolla

Cdigo
628669 635649 4739 997437 64450 625129 673665 626382 683649 11908

Cantidad
2,00 1,00 1,00 0,50 2,00 4,00 7,00 1,00 1,00 1,00

Precio
0,5400 0,0900 0,0000 0,7500 1,6800 0,6700 1,8200 0,0400 1,8300 0,3300 1,08 e 0,09 e 0,00 e 0,37 e 3,35 e 2,69 e 12,72 e 0,04 e 1,83 e 0,33 e

Sueros Scandicam 2% 10 ml ampolla Suero fisiolgico 250 ml Sangre HCH Hemates SAG-Ma

651823 640417

3,00 2,00

0,4500 0,9700

1,34 e 1,94 e

500002

1,00

66,2700

66,27 e 92,06 e

SUMAS Laboratorio Exploraciones y Pruebas imagen Personal Material sanitario y Material Anestesia Frmacos y sueros, y sangre Otros conceptos

Costes directos

2.052,77 e

364

COSTES DE LA DILISIS

Tabla V. Coste por procedimiento basado en protocolo clnico en Hemodilisis. Acceso vascular
Lab. Catter yugular Catter femoral Catter subclavia Catter permanente Desobstruccin catter FAVI-simple FAVI con superficializacin FAVI protsica 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 14,11 14,12 14,12 Diag. 18,40 0,00 18,40 18,40 0,00 0,00 0,00 0,00 Personal 30,90 30,90 30,90 46,35 45,90 41,00 84,65 125,15 Material sanitario 122,57 146,21 146,25 513,16 12,82 47,76 72,71 701,65 Frmacos 7,54 7,54 7,54 7,76 10,00 11,49 5,85 15,39 Otros 1,28 1,28 1,28 1,71 2,56 6,59 75,60 79,99 Total 180,69 185,92 204,37 587,37 71,30 120,96 252,92 936,29

Las cifras expresan euros. Abreviaturas: Lab.: Laboratorio. Diag.: Pruebas diagnsticas. FAVI: Fstula arteriovenosa interna.

4 slo se realizan en la Unidad de Crnicos, mientras que en las Unidades de Agudos y Aislados se utilizan dializadores de poliamida y polisulfona (membrana 1 y 2, respectivamente). Para repercutir el coste por factores eritropoyticos se ha promediado el utilizado por los pacientes con cada membrana de dilisis. En la actualidad los pacientes en la Unidad de dilisis de nuestro centro acuden en transporte sanitario compartido (10 casos) o por medios propios. En este ltimo caso, y siempre que no procedan del propio ayuntamiento de A Corua (27 casos), tienen derecho a un reembolso de 0,12 euros por kilmetro. Los pacientes tratados en la Unidad de Hemodilisis de Crnicos de nuestro Hospital se someten a una revisin simple cada 45-60 das; una cuatrimestral que incluye bioqumica heptica completa, ferrocintica, serologas virales, marcadores nutricionales, PTH y adecuacin de dilisis (Kt/V); y una anual, que incluye adems electrocardiograma y radiologa sea completa. Los costes de estas revisiones se reflejan en la tabla VI. El clculo del coste anual del tratamiento de un paciente determinado en una modalidad de dilisis

determinada se puede estimar sumando los costes parciales del paciente concreto o de uno promedio. En el caso de los pacientes en dilisis peritoneal al coste de los procedimientos reflejados en este trabajo habra que aadir el coste diario del tratamiento domiciliario y el coste en factores eritropoyticos que precisen. Tal y como se desprende del anlisis de los datos reflejados en las distintas tablas el coste resulta muy diferente segn incluya el periodo de inicio de dilisis o se trate de un enfermo estable en programa, debido al elevado coste de procedimientos como la creacin de un acceso definitivo para dilisis, los entrenamientos, las sesiones de dilisis a travs de accesos temporales o la necesidad de ingreso, entre otros. DISCUSIN La creciente complejidad de los diferentes procedimientos realizados en TSR, as como de los pacientes que atendemos los nefrlogos hacen

Tabla VI. Coste por procedimiento basado en protocolo clnico en Hemodilisis. Unidad de crnicos
Lab. HD - Membrana 1 HD - Membrana 2 HD - Membrana 3 HD - Membrana 4 Rev. simple Rev. cuatrimestral Rev. Anual Adecuacin 0,09 0,09 0,09 0,09 9,53 230,64 280,46 2,56 Diag. 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 30,89 0,00 Personal 44,24 44,24 47,79 47,79 9,13 12,55 17,75 3,42 Material sanitario 40,61 64,96 76,35 96,08 0,00 0,00 0,00 0,00 Frmacos 25,64 25,64 18,77 5,98 0,00 0,00 0,00 0,00 Otros 19,38 28,39 27,32 27,52 5,99 5,99 5,99 0,00 Total 130,99 164,65 170,34 177,48 24,66 249,19 335,10 5,99

Las cifras expresan euros. Abreviaturas: Lab.: Laboratorio. Diag.: Pruebas diagnsticas. Rev.: Revisin. HD: Sesin de Hemodilisis.

365

A. RODRGUEZ-CARMONA y cols.

Tabla VII. Coste por procedimiento basado en protocolo clnico. Sesiones de Hemodilisis en Unidad de Agudos
Laboratorio Membrana 1 2 horas Catter temporal Membrana 1 4 horas Catter temporal Membrana 2 2 horas Catter temporal Membrana 2 4 horas Catter temporal Membrana 1 2 horas FAVI Membrana 1 4 horas FAVI Membrana 2 2 horas FAVI Membrana 2 4 horas FAVI
Las cifras expresan euros.

Personal 59,80

Material sanitario 39,53

Frmacos 4,33

Otros 9,08

Total 112,83

0,09

0,09

73,46

39,53

4,33

13,59

131,00

0,09

59,80

75,40

4,33

9,08

148,70

0,09

73,46

74,79

4,33

13,59

166,26

0,09

54,70

40,61

33,84

10,68

139,94

0,09

66,76

40,61

33,84

15,12

156,04

0,09

54,7

64,94

33,84

10,77

164,36

0,09

66,36

64,94

33,84

12,69

180,95

necesario enfocar el estudio de costes de las formas de dilisis desde una perspectiva diferente a la utilizada hasta la actualidad. Dentro de la gestin hospitalaria se ha creado el concepto de coste por proceso (entendiendo como tal cada ingreso que tiene un paciente)8 basndose en el sistema americano de pago de Medicare que aplica a cada ingreso un cdigo (GRD group related diseases)9, 10. Cada cdigo a su vez tiene un peso relativo en comparacin a la unidad (el precio medio de todos los procesos realizados en el ao previo). En nuestro pas se utiliza dicho sistema para calcular el coste por ingreso pero no existe ningn estudio que analice todos los procedimientos que se realizan dentro de una Unidad de Dilisis. Por otro lado, para conocer el coste por ingreso (por proceso) es necesario conocer el coste de cada unidad intermedia de actividad11 (lo que en el presente trabajo se denomina coste por procedimiento). Es decir, en los actuales costes por proceso para nefrologa no se estn valorando de forma precisa los 366

costes de la dilisis ni de los diferentes procedimientos complementarios que se realizan. El estudio de los costes de las Unidades de Dilisis, analizado desde esta perspectiva, resulta particularmente complejo: se realizan procedimientos ambulantes (sesiones habituales en la Unidad de Crnicos, revisiones en la Unidad de Dilisis tanto de HD como de DP, tratamientos de infecciones de orificio de catter peritoneal, peritonitis...); procedimientos con pacientes ingresados (sesiones de HD, intercambios de DP...) y procedimientos en el domicilio del enfermo (visitas domiciliarias). Adems, un mismo procedimiento puede realizarse con el enfermo ingresado o ambulante segn el estado clnico que presente (sesiones de HD, tratamiento de infecciones, realizacin de acceso vascular temporal). En la actualidad dentro de los diferentes sistemas de salud espaoles se observa una clara tendencia a la gestin individualizada por reas clnicas12. Esta gestin no es posible sin conocer el coste de las actividades realizadas habitualmente en cada rea, tanto

COSTES DE LA DILISIS

Tabla VIII. Coste por procedimiento basado en protocolo clnico. Sesiones de Hemodilisis en rgimen individualizado
Laboratorio Membrana 1 2 horas Catter temporal Membrana 2 2 horas Catter temporal Membrana 1 4 horas Catter temporal Membrana 2 4 horas Catter temporal Membrana 1 2 horas FAVI Membrana 1 4 horas FAVI Membrana 2 2 horas FAVI Membrana 2 4 horas FAVI
Las cifras expresan euros.

Personal 68,87

Material sanitario 39,53

Frmacos 5,73

Otros 15,69

Total 129,93

0,09

0,09

68,87

63,86

5,73

15,69

154,27

0,09

101,21

39,53

5,73

20,13

166,72

0,09

101,21

63,86

5,73

20,13

191,11

0,09

63,77

40,04

8,25

15,69

128,48

0,09

96,11

40,65

8,25

20,15

165,26

0,09

63,77

64,99

8,25

15,69

152,81

0,09

98,11

64,99

8,25

20,19

191,66

para poder establecer presupuestos (pago prospectivo por procesos), como para poder comparar un mismo procedimiento (ajustado a protocolo clnico) realizado hospitales diferentes. Esto facilita, no slo, la comparacin de los costes sino su valoracin en relacin a los resultados clnicos (coste-beneficio). El clculo del coste de cada procedimiento clnico demanda un importante esfuerzo inicial, que se ve compensado posteriormente, ya que todas las modificaciones posteriores de los protocolos clnicos y las actualizaciones anuales resultan relativamente sencillas, y se pueden llevar a cabo de manera automtica en muchos casos. Ello no quiere decir, como es natural, que el clculo del coste anual de un tratamiento por paciente sea automtico, pero resulta relativamente sencillo, al ser una suma simple de procedimientos estandarizados. Adems, el mtodo permite calcular tambin el coste de un paciente-promedio. Por ltimo, este mtodo resulta atractivo para analizar un problema

relativamente complejo, como es del clculo del coste de las fases iniciales del TSR (creacin de acceso permanente, entrenamiento...). Esta fase del TSR es la de mayor coste econmico, y resulta de gran utilidad cualquier mtodo que permita optimizarla desde una perspectiva mixta, clnica y econmica. Los diferentes estudios econmicos sobre TSR realizados en nuestro pas han mostrado, de manera consistente, que los costes reales no se correlacionan con los que se reflejan a nivel oficial (Boletn Oficial del Estado o boletines autonmicos). Esta discordancia slo podr resolverse mediante el esfuerzo conjunto de los clnicos (estandarizacin de los procedimientos necesarios para su actividad), los gestores (anlisis de los costes de dichos procedimientos), lo que permitir a los dirigentes sanitarios optimizar simultneamente la calidad y los costes de la medicina que se realiza en nuestros hospitales. 367

A. RODRGUEZ-CARMONA y cols.

Tabla IX. Coste de la implantacin de va yugular interna provisional para hemodilisis

Vas Yugular - Hemodilisis PACIENTE
Tipo estudio/referencia

ESTANDAR
Cdigo Cantidad Precio

HISTORIA
Importe Tipo estudio/referencia

FECHA
Cdigo Cantidad Precio Importe

LABORATORIO
0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e SUMAS 0,00 e

EXPLORACIONES Y PRUEBAS DE IMAGEN

Placa Trax antero-posterior 70501 1,00 18,40000 e 18,40 e 0,00 e 0,00 e 18,40 e

OTROS CONCEPTOS
Hora estancia habi. Hemodia (sin maqui) SUMAS

Cdigo

Cantidad
0,75

Precio
1,71000 e 1,28 e 1,28 e 0,00 e

PERSONAL
Facultativo

PT
5004

minutos cte/minuto
30,00 0,52000 e 15,60 e 0,00 e 0,00 e 15,60 e Enfermera Auxiliar de enfermera

PT
6002 6502

minutos cte/minuto
30,00 30,00 0,31000 e 0,20000 e 9,30 e 6,00 e 0,00 e 15,30 e 0,00 e 13,50 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e

SUMAS

MATERIAL QUIRRGICO
Guantes estriles Mascarillas Guante no estril Gasas estriles Paos verdes (estriles) Batas verdes (estriles) Placa de bistur Gorro cirujano SUMAS

Cdigo
820800 830100 821300 030410 850200 810200 670400 840200

Cantidad
2,00 4,00 2,00 60,00 6,00 3,00 1,00 2,00

Precio
0,41500 e 0,05830 e 0,00410 e 0,01130 e 0,29040 e 0,73260 e 0,09720 e 0,04620 e 0,83 e 0,23 e 0,01 e 0,68 e 1,74 e 2,20 e 0,10 e 0,09 e 5,88 e Esterilizacin material quirrgico Cuenco estril 50,00 027000 e

13,50 e

MATE. SANIT. Y ANESTESIA

Material Seda aguja recta Apsito transparente grande Compresas estriles sin contraste Jeringa 10 ml Aguja intramuscular Aguja intravenosa Rasuradora desechable Cepillo de uas normal Kit de catter yugular HD 11,5 x 150

Cdigo
754300 011700 030200 510100 610600 610500 AL1175 AL1020 D11100

Cantidad
1,00 1,00 48,00 3,00 1,00 1,00 1,00 1,00 1,00

Precio
29,50000 e 29,50 e 0,70110 e 0,70 e 0,12950 e 6,22 e 0,03800 e 0,11 e 0,01220 e 0,01 e 0,01220 e 0,01 e 0,09040 e 0,09 e 0,80890 e 0,81 e 65,73990 e 65,74 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 103,19 e 0,00 e 18,40 e 30,90 e 122,57 e 7,54 e 1,28 e

FRMACOS
Medicacin Heparina 1% vial Heparina 5% vial Bicarbonato ampolla 10 ml al 8,4 Betadine 125 ml frasco Clorhexidina 2% 1.000 ml

Cdigo
628669 628677 11908 997437 20057

Cantidad
1,00 1,00 1,00 0,50 1,00

Precio
0,53800 e 1,06000 e 0,34980 e 0,74700 e 3,24460 e 0,54 e 1,06 e 0,35 e 0,37 e 3,24 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 1,30 e 0,67 e 0,00 e 0,00 e 0,00 e 7,54 e 180,69 e

Sueros Suero fisiolgico 1.000 Viaflex Scandicam 2% 10 ml Sangre

610865 615823

1,00 1,50

1,29900 e 0,44700 e

SUMAS Laboratorio Exploraciones y Pruebas imagen Personal Material sanitario y Material Anestesia Frmacos y sueros, y sangre Otros conceptos

Costes directos

368

COSTES DE LA DILISIS

BIBLIOGRAFA
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