PROTEIMDURA

DR. JOSESTRAUSS.*
Todos debemos pensar que la orina es una cosa bella, tambin sabemos que el que no tiene orina sufre. El problema de la Proteinuria comienza con la definicin: los valores que yo utilizo que son bsicamente los valores de la Sociedad internacional de las Enfermedades Renales, en el nio normalmente el lmite es de 30 miligramos por da por metro cuadrado y en un adulto aproximadamente 50 miligramos por metro cuadrado por da. Solamente llamando proteinuria a partir de los 100 miligramos por da por metro cuadrado en nio y en el adulto 150 a 200 miligramos, la proteinuria abundante sera esta cantidad multiplicada por 10, es un gramo por da por metro cuadrado, en el adulto de un gramo y medio a dos gramos, nuevamente estos son valores que no son aceptados por todos, pero yo creo que son bastantes aceptables desde el punto de vista de la actividad diaria que se realiza por un sujeto. En cuanto a la identificacin de la Proteinuria el Doctor Calcagno en el volumen uno de nuestra serie menciona estos procedimientos de oficina. Quiero yo mencionarles que en otro trabajo se estima que las nias tienen Proteinuria en la cantidad de mil por cada cien mil personas, mil nias tienen Proteinurias, las normas que les dije antes por cada cien mil personas, en cambio los nios solamente 40 por cien mil personas, yo no se hasta que punto se puede aceptar esto como algo que sucede en forma independiente, pero podemos decir que esa es la estadstica que tenemos y que nos puede guiar en cuanto a la frecuencia de este problema. La determinacin de la Proteinuria puede hacerse como ustedes saben en una orina recolectada fresca, sin necesidad de que sea de 12 de 24 horas, pero la cuantificacin final est basada en la cifra que yo les haba dado antes y que s se hace en 12 a 24 horas; el doctor Calcagno da una cifra un poco ms alta en cuanto a la Proteinuria mnima que ya haba mencionado. Est un problema muy importante que es el de la Proteinuria Ortosttca que aparentemente es positiva entre el 3 y 5 por ciento de los adolescentes, es muy importante cuando llega un enfermo en el que por una cualquier ocasin en la orina se haya detectado Proteinuria, entonces es importante eliminar la Proteinuria Ortosttica simplemente dndole a los padres las indicacio*Conferenciante Invitado II Curso Internacional de Pediatra celebrado del 6 - 1 0 Septiembre 1977 Tegucigalpa - Honduras, C.A.

nes para que por medio de tcnica con cinta que haga una determinacin en la casa en la primera orina de la maana y luego durante el da despus de haber estado haciendo ejercicios o caminando. Hay una situacin en el que debemos tener cuidado usando la cinta y es que un ph elevado va a traer una-positividad falsa, y entonces habra que repetir con alguno u otro mtodo, como el del acido sulfosaliclico. En el trabajo del Doctor Barratt que es su volumen editado nuevamente, en Londres el mencionaba que es indudable que la Proteinuria no puede ser una sustancia cuantificada hay que relacionarlas con la funcin renal, es decir que si la filtracin glomerular ha bajado hay que tener en cuenta ese valor entonces, el usa la relacin ya sea de depuracin plasmtica de albmina dividida por la depuracin plasmtica de creatinina o simplemente el contenido de albmina dividido por el de creatinina y entonces si relaciona la depuracin plasmtica de albmina sobre depuracin plasmtica de creatinina, el dice que en los nios mayores o en los adultos el valor normal es 3.3 y en e! recin nacido el valor menor 11. Cuando se usa la relacin albmina a creatinina los valores normales son de una orina el mantiene de 0.2 mg en recin nacidos y 0.1 en nios mayores, en el sndrome nefrtico usualmente excede 5 mg/mg. El problema de que hacer con un nio que llega y se encuentra que tiene una Proteinuria, basado en cualquier criterio es algo que tiene importancia prctica y del trabajo del Doctor West podramos hacer algunos comentarios a! respecto, l dice que la Proteinuria conxfucin renal alterada debiera ser estudiada, yo creo que debiera ser ampliado y evaluar el problema, yo creo que en ese nio habra que hacer pruebas funcionales y evaluacin Radiolgica exhisotolgica. Cuando hay hipoproteinemia debe ser la situacin de la Proteinuria masiva caracterstica del Sndrome Nefrtico el dice que los nios de 1 a 6 aos el utiliza la corticoterapia, administracin de corticoides y s se produce la remisin entonces se contina manejando al nio sin mayores estudios y sin biopsia, eso es lo que estamos haciendo y es lo que el estudio internacional recomienda. Si el nio no mejora entonces se hace biopsia, nosotros somos ms especficos todava y decimos que el nio no

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mejora en dos meses entonces se hace biopsia, y luego les mostrar cuales son las dosis que usamos. Cuando hay hipoprotinemia acompaado a la proteinuria en nios mayores de 6 aos entonces el recomienda la biopsia en forma absoluta. Nosotros no hacemos la recomendacin tan absoluta y aplicamos a todas las edades este criterio, pero hay gente como el Doctor West con mucha experiencia que recomienda que los nios mayores de 6 aos se haga una biopsia; porque la incidencia de enfermedades sistmicas con problemas ms serios, es mayor. Cuando existe hpocomplementomia persistente el hace biopsia, estamos de acuerdo en general, pero nosotros hacemos la evaluacin de este enfermo en la misma forma en que hablamos aqu'. Entre los enfermos que tienen pruebas de Laboratorio negativos, nuevamente los dividen entre menos de 6 aos y ms de 6 aos y el dice que entre los de menos de 6 aos sino haya problemas identifcables por la pielografa ascendente descendente entonces, podra considerarse la biopsia, en los mayores de 6 aos las pruebas para la proteinuria ortosttica que si salen positivas estas dan confianza de que posiblemente no sean un problema serio, pero, ya que se han visto a algunos enfermos que han tenido problemas an ms tarde, de manera que hay que continuar observndolos, se hacen estudios Radiolgicos que generalmente son negativos y se hace la biopsia, es decir que el Dr. West pone mucho nfasis en la edad de los nios de ms de 6 aos en general hay que hacer biopsia antes, que los nios menores de 6 aos. La indicacin para la biopsia y en lo que antaa al Sndrome Nefrtico, el dice que hace biopsia en el momento de hacer el diagnstico clnico y antes del tratamiento, en todos los enfermos con hipocomplementemia y en todos enfermos mayores de 6 anos con hematuna, hipertensin o con funcin renal disminuida, hay unas pequeas discrepancias con los criterios del Doctor West pero siempre que a los 6 aos se hace la biopsia con mayor libertad. Especficamente en todos los enfermos que no dejan eliminar protenas despus de un perodo de uno a dos meses de esteroides; debe hacerse la biopsia renal. El problema de la calidad de protena ha sido estudiado con bastante intensidad por tos ingleses especialmente y el Doctor Camern ha hecho el ndice de la selectividad, que simplemente es la comparacin entre diferentes protenas de alto peso molecular estn siendo eliminadas en la orina, que cuando hay gran ndice de selectividad prcticamente solo se van a eliminar albminas, cuando el lmite de selectividad es bajo se van a eliminar albminas ms globulinas en la orina, es decir que o que existe en el plasma bsicamente se elimina en la orina. Esto como vamos a ver luego, la correlacin en general en forma estadstica con los hallazgos histolgicos y con la respuesta de los esteroides, pero de verdad la unidad prctica de este mtodo todava no est demostrado, si realmente necesitamos hacer la prueba teraputica con los esteroides, yo creo que para el enfermo especfico es mucho ms valio-

so que a prueba de la selectividad, que solo nos da el criterio general estadstico, que no se puede aplicar a cada uno de los enfermos, el porcentaje que doy es muy especfico y me temo que especficos cuando uno usa solamente el de selectividad de protena Tenemos el trabajo del Doctor Gordillo Paniagua en el libro nuestro de las diferentes enfermedades o circunstancias en las que se van a encontrar protenas en la orina y habla de problemas primarios y secundarios en los primeros problemas renales glomerulares en su gran mayora, los secundarios seran el de enfermedades sistemticas como el lupus, la diabetes, la prpura, la amiloidosis, en las infecciones les, y malaria, en alergias como vamos a ver cuando hablamos del Sndrome Nefrtico, creo que este es un problema muy importante al que no le hemos prestado suficiente atencin, despus estn las sustancias txicas y los problemas circulatorios tipo de trombosis de vena renal y de cava y de otro tipo de problema circulatorio. Tambin del Dr. Gordillo Paniagua de los hallazgos en 213 nios con lo que el llam el Sndrome Nefrtico indioptico al hacerles biopsias en estos nios se encuentran "cambios mnimos", en la experiencia del Doctor Gordillo en el que el 67 o/o, en cambio el resto, ms el 30 o/o de los nios, tena cambios histolgicos serios o identificables, entonces es por eso que el grupo nuestro, el Dr. Gordillo, la Doctora Habib y yo que estamos haciendo los Seminarios en Miami en forma regular, nos hemos puesto de acuerdo y hemos aceptado de que la proteinuria es posiblemente como hallazgo nico en la orina, el ms serio, el que tiene que ser tratado con respeto y que debe ser evaluado en todas las circunstancias. En la histologa se llama glomerul normal por la cpsula de Bowman con los capilares, membrana basal fina, con una cantidad de ncleos de clulas mesangiales y endoteliales bastantes reducidos no muy frecuentes y no hay adherencia entre estas a sus capilares y la cpsula de Bowman, El glomerul norma! en un corte perpendicular, est la luz del capilar clulas endoteliales, la membrana basal, y afuera las clulas epiteliales con los podocitos separados e identificables las clulas mesangiales muy difciles de identificar con la microscopio de luz, en general cuando hay proteinuria lo que sucede aparentemente en forma inespecfca, es que los podocitos de las clulas epiteliales se fucionan forman una membrana en lugar de entidades definidas. Y en diferentes circunstancias, habr un engrosamiento o no de la membrana basal y habr proliferacin de las cdulas mesanguliales y endoteliales, o no, pero lo que es caracterstico y !o que se encuentra siempre es que con una proteinuria severa a la microscopa electrnica hay funcin de los podocitos, en una poca se hablaba que esto era caracterstico en un tipo de Sndrome nefrtico pero no es as, con una tinsn especial de plata, los cambios en el mismo tipo de proteinuria con la histologa con la glomerupata membranosa hay engrosamiento de la membrana basal con depsitos de sustan-

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cas densas en microscpico electrnico y con reactividad en inmunologa, en la membrana basal se encuentran estos depsitos que son llamados extramembranosos hacia la parte epitelial, son sub-epiteliales y que dan la apariencia de una membrana nasal interrumpida as como forma de empalizada, estas caractersticas de la nefropata membranosa para no confundir con el Sndrome Nefrtico, se ven los depsitos de este material que da la forma de empalizada en una membrana basal gruesa. Aqu del trabajo de la Doctora Habib nuevamente recalcando la Nefropata membranosa con depsitos que salen del lado epitelial de la membrana basal. Otra entidad que es parecida en una forma histolgica, pero que tiene caractersticas histolgicas y especialmente clnica muy diferente en la nefrota membrano-proliferativa en el que hay muy diferente en que hay engrosamiento la membrana basal y hay proliferacin de las clulas emnsangiales. Un tipo de la membrano-proliferativa que es la que tiene los depsitos subendoteliales la membranosa era hacia afuera y hacia el lado suto-epitelial, en la membrana proliferativa en uno de los tipos tiene sus depsitos subendoteliales con desdoblamiento de la membrana basal, cuando hay temas de la anemia depranocitica vamos a ver, que hemos identificado un tipo de nefropata especfica de la membrana- proliterativo, a la Doctora Habib le llama mucho fa atencin porque no todos los tipos membrano-proliferativos con depsito subendotelial. Existe otro tipo que se llama de depsito intramembranoso denso en el que hay una apariencia bastante diferente pero no caracterstica con la microscopia de luz, solamente a gran aumento se ven entonces que existe este depsito continuo muy intensamente positivo que la Doctora Habib llamado depsito densos. Los depsitos como ustedes ven como les llama denso porque son en verdad muy densos. Es importante tener en cuenta que son dos entidades que se estn llamando mebrano-proliferativa pero que tienen caractersticas clnicas diferentes, las que tienen depsitos densos tienen un perodo de aparicin entre 4 y 14 aos pero hay grandes diferencias entre los trminos medios de 8 a 12 aos, tan marcada como en los depsitos sub-endoteliales, en los que se ven grandes aumentos en los perodos de esos aos pero en genera! abarca el perodo de entre los 2 a 18 aos, como decamos con el Doctor West y el Doctor Graifer a partir de los 6 aos entonces es cuando los enfermos debieran ser bopsiados, sin esperar evaluacin con losesteroides, la mayora de los nios cae en ese grupo de mayores a los 6 aos. Bastante marcada es la diferencia entre la membranoproliferativa de depsito denso de la de, depsito sub-endoteliales, la mortalidad es mayor en la de depsito denso, el porcentaje de supervivencia es menor, entonces cuando se hace ese diagnstico de depsito denso es un diagnstico ms severo que el de el otro tipo. El caso de una enfermita que se present con un tipo de glomerul Nefritis aguda y tena proteinuria muy severa

e hizo un tipo fallo-renal agudo con cambios glomerulares seversimos con proliferacin endotelial, da la semiluna que luego crece y finalmente destruye el glomrulo. En otro giomrulo est la corona que son clulas epiteliales que en todo tipo de glomerupata nos va a dar entonces la pauta de lo que va ha suceder con esa enfermedad, entonces cuando ms glomrulos estn afectados con esta proliferacin epitelial mayor va hacer la severidad de los hallazgos que cualquier tipo de glomerulopata. Esta nia entonces que tuvo protena muy marcada que se fue agravando todava que a medida que pas el tiempo, fue hasta la edad de 6 aos que fue trasplantada, esta nia que desde el perodo inicial tuvo fallo-renal agudo, que luego se recuper, que fue tratada con diferentes drogas, que hasta mucho tiempo despus necesit hemodilisis y trasplante renal. El problema de la prpura de el trabajo del Doctor Mota y Gordillo, hay una relacin muy directa entre la intensidad de la proteinuria y los hallazgos histolgicos y sin entrar en algn otro detalle, cuando hay menos proteinuria nos deban los cambios mnimos, a medida que aumentada la proteinuria se hacan ms severos los cambios histolgicos, entonces en trminos generales en la mefropata y de, la prpura debemos prestar atencin a la proteinuria, tambin con la hematuria tiene relacin directa con los cambios histolgicos recalcar el hecho en la que en la nefropata de la prpura se puede encontrar casi todo tipo de cambio histolgico, este es un concepto importante porque el hallazgo histolgico caractersticos de una enfermedad sistmica, no existe para hacer el diagnstico de prpura, de lupus o de lo que sea, es decir que hay que relacionar la clnica con el cambio histolgico para hacer el diagnstico. Siempre hay adherencias a la cpsula de Bowman en un enfermo con prpura. Los depsitos igA, son caractersticos hasta cierto punto, puede ser lupus, o puede ser la nefropata de la prpura o puede ser llamada trgicamente enfermedad Berger y yo quisiera que se abandonara este trmino que solamente al hablar IgA, porque se puede cambiar en otras situaciones, el ao pasado estbamos en Barcelona y yo la puse en aprietos a la Doctora Habib porque le ped que nos clarificara en que forma se poda distinguir el depsito de IgA en estos tres tipos de Nefropatfas y ella evidentemente dijo que no es posible diferenciarlas, entonces hay que utilizar Ea clnica para aclararse estas situaciones. Nuevamente diferentes tipos de hallazgos histolgicos en diferentes circunstancias o el mismo hallazgo en diferentes enfermedades. En otro tipo de Proteinuria con semiluna (la corona de clulas epiteliales) es lo que la Doctora Habib ha llamado la proliferacin endo y extra-capilar cuando eso se encuentra en un enfermo con un Sndrome Nefrtico severo y le afecta a ms del 80 o/o de los glomrulos el pronstico es sencillamente la prdida de sus rones en la mayora de los casos cuando se hace trasplante, aparece nuevamente la enfermedad en el rion trasplantado, es una enfermedad desastrosa. La otra situacin es tan severa es la proliferacin de la

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escleross-hialinosis segmentaria y afecta no un lbulo, no todo el glomrulo, sino que afecta a un lbulo ms parte de otro lbulo, con adherencias esto es muy similar a la prpura, esta es otra enfermedad, tambin tiene un pronstico muy severo y tiene la tendencia a recurrir en los enfermos trasplantados. En la Amiloidosis tambin nos puede dar proteinuria. En la Nefrolitiasis el Doctor Graifer recalca que el encontrar protefna en la orina no necesariamente de grados muy severos, pero si se encuentra hay que pensar en la entidad para hacer el diagnstico diferencial. Ahora el Sndrome Nefrttco Infantil o Congnito hemos aprendido mucho en la gente de Finlandia, es en donde ocurre este Sndrome con una frecuencia muy marcada, es que puede haber cambios mnimos en el Sndrome Nefrtico congnito-infantil de nios de 2 a 6 meses nosotros hemos tenido un nio en el que no hemos usado ninguna medicacin y que fue diagnosticado a las dos semanas de edad y que en este momento es un nio

sano de 7 aos que no tiene ningn problema. Es decir que el concepto de la enfermedad en Finlandia que es lo que vemos en otros pases aparentemente pero no es verdad, muchos si tienen cambios histolgicos severos, en cambio se le hace biopsia, pero no se debe dar tratamiento a ciegas, solo porque el Sndrome Nefrtico se haya iniciado temprano. Despus de esclerosis mesangial difusa y la hilianosis focal y segmentaria, yo creo que el tema de Proteinuria es un tema difcil de cubrir, poderle entender en toda su magnitud aislando del resto de los problemas que uno encuentra en los enfermos con Nefropata, espero yo que a medida que vayamos presentando los otros SNDrmes las otras entidades: La hematuria, el fallo renal agudo y crnico, podamos entender lo que debemos hacer frente a un enfermo con proteinuria, por el momento espero no haberlos confundido demasiado y si tenemos oportunidad quisiera discutir, conversar un poco ms de estos detalles. Gracias.

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