Anatoma ndice TEMA 1. CABEZA Y CUELLO. ................................................................................................. 1 1.1. Regiones del cuello. .................................................................................................. ..11.2. Vascularizacin de cabeza y cuello.

............................................................................11.3. Inervacin cutnea de cabeza y cuello. ......................................................................21.4. Cavidad oral. .................................................................................................. ............21.5. Cavidad nasal y senos paranasales. .............................................................................31.6. Fosa infratemporal o pterigomaxilar. .........................................................................31.7. Articulacin temporomandibular. ...............................................................................31.8. Fosa pterigopalatina. .................................................................................................. 31.9. Fosas craneales. .................................................................................................. ........31.10. Pares craneales. .................................................................................................. ........4 TEMA 2. EXTREMIDAD SUPERIOR. .......................................................................................9 2.1. Plexo braquial. ..................................................................................................

..........92.2. Manguito de los rotadores. ......................................................................................102.3. Principales troncos nerviosos del miembro superior. ..............................................102.4. La mano. .................................................................................................. .................122.5. Arterias y venas del miembro superior. ...................................................................13 TEMA 3. EXTREMIDAD INFERIOR. ......................................................................................13 3.1. Plexo lumbosacro. .................................................................................................. ..133.2. Principales troncos nerviosos del miembro inferior. ................................................133.3. Arterias y venas del miembro inferior. .....................................................................15 TEMA 4. TRAX. .................................................................................................. ..................16 4.1. Caja torcica. .................................................................................................. ..........164.2. rbol traqueobronquial. ...........................................................................................174. 3. Pulmn. .................................................................................................. ..................174.4. Mediastino. .................................................................................................. .............174.5. Corazn. .................................................................................................. ................18

TEMA 5. ABDOMEN. .................................................................................................. ............20 5.1. Anatoma de la pared abdominal. .............................................................................205.2. Regin inguinal. .................................................................................................. ......205.3. Regin inguinoabdominal. Conducto inguinal. ........................................................205.4. Regin inguinocrural. Conducto crural. ..................................................................215.5. Cordn espermtico. ...............................................................................................2 15.6. Pared posterior del abdomen. .................................................................................215.7. Vascularizacin arterial de las vsceras abdominales. ...............................................225.8. Drenaje venoso de las vsceras abdominales. ...........................................................235.9. Relaciones de las vsceras abdominales. ...................................................................235.10. Otras estructuras. .................................................................................................. ..25

Anatoma Pg. 1 TEMA 1. CABEZA Y CUELLO. 1.1. Regiones del cuello.

La porcin anterolateral del cuello queda dividida por el esterno-cleidomastoideo (ECM) en dos tringulos: anterior y posterior.1) El tringulo anterior est delimitado por el borde anterior delECM, el borde inferior de la mandbula y la lnea media.Este tringulo se encuentra dividido por el hueso hioides y losmsculosdigstrico y omohioideo, formando a su vez los trin-gulossubmandibular, carotdeo, muscular y submentoniano. El tringulosubmandibular est situado entre el borde inferiorde la mandbula y los vientres anterior y posterior del msculodigstrico. El suelo est constituido por milohioideo, hiogloso y constrictor medio de la faringe. Est ocupado casi en todasu totalidad por la glndula submandibular, que, a su vez, estcontorneada por los vasos faciales procedentes del tringulocarotdeo y en su profundidad cruzan el nervio lingual y elhipogloso. El tringulocarotdeo est limitado por el vientre superior delomohioideo, el vientre posterior del digstrico y el anterior delECM. En su interior discurre la arteria cartida comn que sedivide en sus dos ramas (externa e interna), el seno y cuerpocarotdeo (en la bifurcacin), las venas yugular interna y facialcomn, el nervio hipogloso (XII par), el nervio larngeo superior,el nervio

vago (X par) y la rama externa del nervio accesorio oespinal (XI par). El tringulo muscular limita con el vientre superior del msculoomohioideo, el borde anterior del ECM y el plano medio delcuello. Contiene las vsceras del cuello (laringe, trquea, faringe,esfago, tiroides y paratiroides) y los musculosinfrahioideosque, junto a los suprahioideos, intervienen en los movimientosde la lengua, hueso hioides y laringe al hablar o al deglutir. El tringulosubmentoniano es una supercieimparlimitadapor el hueso hioides y los vientres anteriores de los msculosdigstricos de ambos lados. El suelo est formado por los dosmsculosmilohioideos y contiene los ganglios linfticos sub-mentonianos y pequeas venas que se unen para formar la vena yugular anterior. Figura 1. Tringulos del cuello. 2) El tringulo posterior est delimitado por el borde posteriordel ECM, el borde superior del trapecio y el tercio medio dela clavcula. El suelo de este tringulo es muscular y contienelos msculos esplenio del cuello, elevador de la escpula y losescalenos anterior, medio y posterior.En el tringulo posterior encontramos tambin la vena yugularexterna, la vena subclavia, las ramas cutneas del plexo cervical(que acceden al tejido celular subcutneo) y el nervio accesorio (XIpar

craneal), que cruza oblicuamente el tringulo para inervar eltrapecio dividiendo el tringulo posterior en dos porciones. En laporcin superior se localiza el nervio occipital superior, que recogela inervacin sensitiva del cuero cabelludo. En la porcin inferiorse encuentran los ramos ventrales del plexo braquial y es un lugaraccesible para su bloqueo anestsico, aunque el nervio frnicopuede verse afectado(MIR 99-00F, 246).Los msculos escalenos anterior y medio se insertan inferior-mente en la primera costilla, formando entre los tres un ojal por elque discurren las ramas anteriores del plexo braquial y la arteriasubclavia, llamado tringulo de los escalenos .El msculo escaleno anterior cuenta adems con otras tresrelaciones importantes: El nervio frnico desciende oblicuamente por su cara externa. La vena subclavia se encuentra por delante del msculo escalenoanterior y no forma parte del tringulo de los escalenos. Los ganglios cervicales profundos inferiores, ltima estacinlinftica antes de la desembocadura en la circulacin sistmicadel conducto torcico en la izquierda y del conducto linfticoderecho en la derecha, se relacionan con la parte ms inferiordel escaleno anterior. Figura 2. Estrecho torcico superior (visin cenital). 1.2. Vascularizacin de cabeza y cuello. Cabeza y cuello estn irrigados principalmente por las arteriascartidas y la subclavia.La arteria cartida

se divide en sus dos ramas, externa e interna,en el tringulo carotdeo del cuello. La arteria cartida interna noda ramas en el cuello y asciende hasta llegar a la cara inferior deltemporal, donde se introduce en el crneo por el conducto carot-deo. Sus ramas ms importantes son la arteria oftlmica, la cerebralanterior y la cerebral media.La arteria cartida externa da sus ramas en el cuello y cara y es extracraneal (la nica excepcin es la arteria menngea media). Asciende en direccin al ngulo de la mandbula, donde se originanla arteria tiroidea superior, la lingual y la facial, que pasa por debajode la mandbula para, una vez llega a la cara, pasar por delante delmsculo masetero y dar la arteria angular, que irriga los prpados.Esta arteria es importante porque se anastomosa con la oftlmica,rama de la cartida interna. Las ramas terminales de la cartidaexterna son la arteria temporal supercial(irrigaregintemporaly la parte anterior del cuero cabelludo) y la arteria maxilar. Esta ltimatiene como ramas a la temporal profunda (irriga al hueso temporalsin penetrar en el crneo) y la arteria menngea media, que penetraen el crneo a travs del agujero redondo menor o espinoso.La arteria subclavia da arterias importantes para la vasculari-zacin de cabeza y cuello: Arteria vertebral: asciende por los oriciostransversosypenetraen el crneo a travs del agujero magno. Las arterias vertebralesde ambos lados se unen a nivel del puente para formar la arteriabasilar. Arteria torcica interna (antigua mamaria interna): desciendepor detrs y lateral al esternn, da ramas a los seis primeros es-pacios intercostales y acaba dividindose en arteria epigstricasuperior y del msculo frnico. Tronco tirocervical: la rama ms importante es la arteria tiroideainferior. Otras son la cervical transversa y la

cervical ascendente,que irriga los msculos del tringulo posterior del cuello.

Pg. 4 hemisferios cerebrales y la hipsis,queselocalizaentrelasapsisclinoides anterior y posterior del esfenoides, tambin denominadosillaturca.La fosa craneal posterior es la ms profunda y mayor de las tres.Est formada fundamentalmente por el hueso occipital y en ellase alojan el cerebelo, el puente, el bulbo raqudeo y los lbulosoccipitales de los hemisferios cerebrales. Esta parte del cerebro sesepara de los hemisferios del cerebelo por un tabique de duramadredenominado tienda del cerebelo. En el centro de la fosa se encuentraeloricio magno,porelquediscurrelamdulae spinal. Tabla 1. Orificios del crneo. ladiomteasobircanimL I ocitpotcudnoC II oroirepusairatibroarusiFladionef searudidneh I V y 1 V , V I,III ro y amodnodeR 2 V lav O 3 V oediotsamolitsE )II V (laicaForoiretnaodag saRoediog iretpotcudnoc )II V (ro y amosorteP )II V (onaidi V acinpmitorteparusiF )II V (onapm tledadreuCroiretsopodag saR X I ralug u Y ralug u y anev ,I X , X osolg opihotcudnoC II X )osonipse(ronemodnodeRaidemaeg n nemairetr A Figura 8. Orificios del crneo. 1.10. Pares craneales. Los nervios craneales son doce pares de nervios que se originan enel encfalo, numerndose de anterior a posterior.Se originan en ncleos neuronales situados en el tronco cere-bral, emergen a travs de

oriciosdelcrneoyestnenvueltosencubiertasmenngeas( MIR 02-03, 151). Vehiculan la informacinsensitiva e inervacin motora y vegetativa de cabeza, cuello, trax y abdomen. 1.10.1. Nervio olfatorio (I PC). Se origina en la mucosa olfatoria, mediante unos letesnerviososque atraviesan la lmina cribosa del etmoides y penetran en elbulbo olfatorio. All hacen sinapsis con las clulas mitrales, cuyasprolongaciones forman el tracto olfatorio.El nervio olfatorio se puede afectar en traumatismos cranealesde la fosa anterior, tumores y abscesos frontales, que ocasionananosmia. Las fracturas a este nivel pueden sospecharse por la exis-tencia de una fstula de LCR a travs de la nariz. 1.10.2. Nervio ptico (II PC). Est formado por los axones de las clulas ganglionares de la reti-na. Atraviesa la lmina cribosa de la esclera y por detrs de ella semieliniza y realiza el siguiente trayecto: Intraorbitario: se coloca en el cono de los msculos rectos y se dirige hacia atrs para atravesar el anillo de Zinn junto a laarteria oftlmica. Intracanalicular: viaja por el conducto ptico acompaado porla arteria oftlmica. Intracraneal: recorre la fosa craneal media hasta unirse en elquiasma ptico con el nervio contralateral.Las lesiones del nervio ptico (co mpresivas, isqumicas,desmielinizantes, etc.) producen defectos visuales que afectanslo al ojo homolateral, a diferencia de las lesiones quiasmticas y retroquiasmticas de la va ptica, que afectan a ambos ojos. Laobservacin de edema de papila en el fondo de ojo es sugerente dehipertensin intracraneal.

1.10.3. Nervio motor ocular comn (III PC). El origen aparente se encuentra en el mesencfalo a nivel del tu-brculocuadrigmino superior, prximo al acueducto de Silvio. Las b r a s p a r a s i m p t i c a s q u e r e g u l a n l o s m o v i m i e n t o s p u p i l a r e s s e originan en el ncleo de Edinger-Westphal y se adicionan al tercerpar. Su origen aparente es en la cara ventral del mesencfalo y carainterna del pednculo cerebral entre las arterias cerebelosa superior y cerebral posterior.Pasa por fuera de la apsisclinoidesposterioryserelacionacon la arteria comunicante posterior antes de introducirse en lapared lateral del seno cavernoso. Avanza por encima del IV y V parescraneales, y alcanza el vrtice de la rbita a travs de la hendiduraesfenoidal. A este nivel se situa por dentro del anillo de Zinn que esel tendn comn de origen de los msculos extraoculares, salvo eloblicuo inferior, que se origina en el suelo de la rbita(MIR 99-00,206). Una vez en la rbita se divide en dos ramas:a) Superior: para el msculo recto superior y el elevador del pr-padosuperior.b) Inferior: para los msculos recto inferior, recto interno y eloblicuo menor. De la rama destinada a este ltimo parten unas b r a s p a r a e l g a n g l i o o f t l m i c o d e W i l l i s o g a n g l i o c i l i a r (MIR03-04, 155)del que se originan los nervios ciliares cortos, para elmsculo ciliar y el esfnter del iris. Estos nervios ciliares cortosv e h i c u l a n b r a s p a r a s i m p t i c a s q u e m o d u l a n l o s r e e j o s d e acomodacin y fotomotor. Figura 9. Esquema del trayecto del III par craneal. El motor ocular comn se puede lesionar en su trayecto intracraneal por aneurismas de la arteria cerebral posterior o de lacerebelosa superior. Tambin se puede lesionar en traumatismoso

infecciones del seno cavernoso.La lesin del motor ocular comn produce la siguiente clnica:

Anatoma Pg. 5 Ptosis, por relajacin del elevador del prpado superior. Estrabismo divergente, por predominio de la accin del rectoexterno y el oblicuo mayor. Midriasis, por parlisis del esfnter del iris. Prdida de la acomodacin y del reejofotomotor. Ligera protrusin del globo ocular, por

hipotona de los mscu-los afectados. Diplopa.En reposo el ojo queda desplazado hacia abajo y lateralmente. 1.10.4. Nervio pattico o troclear (IV PC). El ncleo de origen se sita tambin en la porcin dorsal del me-sencfalo, por debajo del ncleo del tercer par, a nivel del tubrculocuadrigmino inferior. Sus brascruzanlalneamediaparaemergeren el lado opuesto. Su origen aparente es en la cara posterior deltronco del encfalo, por debajo de los tubrculos cuadrigminosinferiores.Rodea el tronco del encfalo y llega a la base del crneo. Despusse dirige al seno cavernoso y se coloca en su pared lateral, entreel MOC y el oftlmico. Atraviesa la hendidura esfenoidal y pasa ala rbita por fuera del anillo de Zinn, junto a los nervios frontal y lagrimal. Despus se incurva por encima del elevador del prpadosuperior e inerva al msculo oblicuo mayor. Figura 10. Seno cavernoso. El nervio troclear se afecta frecuentemente en traumatismoscraneales y en la ciruga del mesencfalo. La lesin de este nervioproduce imposibilidad para dirigir el ojo abajo y afuera. Cuandose intenta hacer este movimiento se produce diplopa por el pre-dominio de la accin de los msculos opuestos. Para compensareste defecto, la persona afectada mantiene erguida la cabeza y lainclina al lado sano. 1.10.5. Nervio trigmino (V PC). Es un nervio mixto, formado por una raz motora, otra sensitiva y brasparasimpticas.Elncleosensitivo(gangl i o d e G a s s e r ) s e situa en la parte superior del peasco del temporal dentro de unrepliegue de duramadre (cavum de Meckel). El ncleo motor sesitua en la parte dorsolateral del

puente. El origen aparente es anivel de la cara anteroinferior de la protuberancia, entre esta y lospednculoscerebelosos medios. La raz sensitiva emerge lateral-mente a la motora.Se dirige hacia delante sobre el borde superior del peasco deltemporal hasta el cavum de Meckel. La raz sensitiva desembocaen el ganglio de Gasser , del que parten las tres ramas principalesdel trigmino (oftlmico o nervio de Willis, maxilar y mandibular).La raz motora no penetra en el ganglio y se contina con el nerviomandibular.NERVIO OFTLMICO (V1).Es un nervio sensitivo que nace del ganglio de Gasser, se introduceen la pared externa del seno cavernoso y all se divide en sus tresramas terminales, que atraviesan la hendidura esfenoidal.a) Nervio frontal: pasa por fuera del anillo de Zinn y del IV pc. En larbita se divide en nervio frontal interno (frente, prpado superior y raz nasal) y nervio frontal externo o supraorbitario (frente).b) Nervio nasal: tambin se divide en dos ramas terminales alpasar por el tendn de Zinn: nervio nasal interno (mucosa delas paredes laterales de la cavidad nasal) y nervio nasal externo(mucosa de las vas lagrimales). Adems da varias ramas colate-rales, como los nervios ciliares largos, la raz sensitiva del gangliociliar y varias ramas para la mucosa de las vas lagrimales y lossenos etmoidales y esfenoidal.c) Nervio lagrimal: pasa por fuera del anillo de Zinn. Recoge lasensibilidad de la glndula lagrimal y de la parte lateral delprpadosuperior.NERVIO MAXILAR (V2).Tambin es un

nervio sensitivo. Sale del crneo por el agujero redon-do mayor y atraviesa la fosa pterigomaxilar, donde se relaciona conel ganglio esfenopalatino. Despus penetra en la rbita a travs de lasuraorbitariainferior(hendiduraesfenomaxilar)yseintr oduceenel canal infraorbitario (donde recibe el nombre de dicho canal) parallegar a la cara. El nervio infraorbitario da ramas para los prpadosinferiores, labio superior, mejilla y nariz.Ramascolaterales:a) Ramo orbitario : da dos ramas, palpebral inferior y nervio cigo-mtico. Este ltimo se anastomosa con el nervio lagrimal, lo quepermite que las brasparasimpticasqueregulanlasecrecinlagrimal alcancen la glndula (ver ms adelante).b) Nervio pterigopalatino o esfenopalatino : a travs de varias ramasinerva la mucosa de las fosas nasales y el paladar. Adems contienebrasmotorasparavariosmsculosdelpaladar(palatogloso,pa latofarngeo, elevador del velo del paladar y cigos de la vula)que proceden del facial y que, a travs del nervio vidiano, seunen al nervio maxilar en el ganglio esfenopalatino.c) Nervios dentarios o alveolares que dan ramas para las racesdentarias superiores y el seno maxilar. Figura 11. Esquema del nervio trigmino y sus principales ramas. NERVIO MANDIBULAR (V3).Es un nervio mixto, sensitivo y motor, que recoge la sensibilidad dela mandbula y la lengua e inerva los msculos de la masticacin.Sale del crneo por el agujero oval(MIR 02-03, 141). Despus

sesitaen la fosa pterigomaxilar y da sus ramas terminales a travsde dos grandes troncos:

MANUAL CTO 6 Ed. Pg. 6 a) Tronco anterior : Da tres ramas: Temporobucal : se divide en nervio temporal profundo an-terior (motor, para la parte anterior del msculo temporal),nervio del pterigoideo externo y nervio bucal (sensitivo, parala piel y mucosa de las mejillas y cara lateral de las encas). Temporal profundo medio , para la porcin media del ms-culo temporal. Temporomaseterino

, que a su vez se divide en nervio temporalprofundo posterior (para la porcin posterior del msculotemporal) y nervio masetrico (para el msculo masetero).b) Tronco posterior: Da a su vez: Nervios del pterigoideo interno, del periestalinoexternootensor del velo del paladar y del msculo del martillo. Nervio auriculotemporal : se dirige hacia la regin parotdea,atravesando un conducto situado internamente al cndilo dela mandbula (ojal retrocondleo de Juvara) y da ramas a la ar-ticulacintemporomandibular, partida, conducto auditivoexterno, membrana del tmpano y pabelln auricular. Nervio dentario inferior : da varias ramas colaterales, para losmsculosmilohioideo y vientre anterior del digstrico y losnervios alveolares, para las races de los molares inferiores, y nalmentesedivideendosramasterminales:elner v i o mentoniano (para la mucosa y piel del labio inferior y pieldel mentn) y el nervio incisivo (para las races del canino y los incisivos inferiores). Nervio lingual : inerva la mucosa anterior a la V lingual, lamucosa del pilar anterior del velo del paladar y las amgdalas.R e c i b e l a s b r a s d e l n e r v i o c u e r d a d e l t m p a n o , r a m a d e l VII pc, para transmitir el estmulo secretor a las glndulassubmaxilar y sublingual y recoger la sensibilidad gustativade los dos tercios anteriores de la lengua.La lesin total del nervio produce prdida de la sensibilidadcutnea de la cara y parte del crneo, la mucosa nasal y de los senosparanasales, adems de parlisis de la mandbula. Se puede sospe-char la lesin cuando al enfermo le pedimos que abra la boca y sumandbula se desplaza al lado paralizado.La lesin de la

rama oftlmica produce la abolicin del reejocorneal, lo que puede ocasionar lesiones corneales por denervacin(queratitis neuroparalticas).El nervio trigmino interviene en la secrecin lagrimal y salival ya que transporta hasta las glndulas correspondientes las brasparasimpticas encargadas de activar la secrecin. Dichas brasnopertenecen realmente al nervio trigmino, sino que son suminis-tradas por el nervio facial a travs de los nervios vidiano (secrecinlagrimal) y cuerda del tmpano (secrecin de las glndulas salivalessubmandibular y sublingual). 1.10.6. Nervio motor ocular externo o abducente (VI PC). Su origen real se sita en la parte dorsal de la protuberancia,originando un relieve (eminencia teres) visible en el suelo del IV ventrculo y el aparente a nivel del surco bulboprotuberancial, cercade la lnea media.Se introduce en el seno cavernoso, quedando libre en su interior,lateral a la cartida interna. Atraviesa la hendidura esfenoidal y pasapor el tendn de Zinn hasta la rbita, para inervar al recto externodelojo(MIR 95-96F, 97).El sexto par tiene un largo trayecto intracraneal, cerca de la cis-terna del puente, por lo que se lesiona con facilidad cuando existehipertensin intracraneal. Tambin puede lesionarse en fracturasde la base del crneo o durante la neurociruga. Se sospecha sulesin por la imposibilidad para mover el ojo hacia fuera. Puedeexistir estrabismo convergente por la falta de antagonismo al rectointernoipsilateral, y producirse por tanto diplopa. 1.10.7. Nervio facial (VII PC). Es un nervio mixto, que contiene brasmotoras,sensitivasyvege-tativas. La raz motora (o nervio facial propiamente dicho) inerva,entre otros, los msculos de la mmica facial. La raz sensitiva (VIIbis o

nervio intermediario deWrisberg) vehicula brasvegetativaspara la secrecin de las glndulas lagrimal, submaxilar y sublingual y brassensorialesquerecogen lasensibilidad gustativa delosdostercios anteriores de la lengua.El ncleo motor se situa en la sustancia gris reticular de la pro-tuberancia. Sus brasrodeanelncleodelsextoparantesd esalirdel encfalo. La raz sensitiva se origina en el ganglio geniculado, anivel del primer codo del facial y las prolongaciones hacia el SNCterminan en el ncleo del tracto solitario. Su origen aparente es ala altura del surco bulbopontino, lateral al VI y medial al VIII. El VIIbis emerge lateralmente al VII.Desde su origen se dirige al conducto auditivo interno y penetraen el acueducto de Falopio, en el espesor del hueso temporal. Sedistinguen en l tres segmentos:a) Segmento laberntico: de trayecto horizontal, desde el fondo delconducto auditivo interno hasta el ganglio geniculado, dondeel nervio forma el primer codo o rodilla del facial.b) Segmento timpnico: recorre la pared medial de la cavidad timpnica y al llegar al antro mastoideo forma el segundo codo orodilla.c) Segmento mastoideo: vertical, que nalizaenelagujeroesti-lomastoideo, por el que el facial sale del crneo. Durante estetrayecto se desprenden el nervio del msculo del estribo y lacuerda del tmpano. Al salir del peasco del temporal, el nervio penetra en la celdaparotdea, donde da sus ramas terminales (temporofacial y cervicofacial). Figura 12. Fotografa de diseccin del nervio facial postparotidectoma. RAMAS COLATERALES INTRATEMPORALES.a)

Nervio petroso supercialmayor: se origina en el ganglio genicu-lado y vuelve a introducirse en el interior del crneo, dirigindosehacia delante. Contribuye a formar el nervio vidiano junto con elnervio petroso profundo mayor (rama del glosofarngeo) y unarama simptica procedente del plexo pericarotdeo. El nerviovidiano termina en el ganglio esfenopalatino y sus brasseincorporan a ramas del nervio maxilar, dando inervacin a lamucosa nasofarngea y la glndula lagrimal.b) Nervio petroso supercialmenor: se desprende tambin delganglio geniculado y se une al nervio petroso profundo menor y a ramas simpticas para alcanzar el ganglio tico. Desde all las b r a s s e a d i c i o n a n a l n e r v i o m a n d i b u l a r y s e i n t r o ducenensu Tabla 2. Inervacin parasimptica glandular.

lamirg aLlasanocumomircaLedoiraidemretnI )bII V (g rebsir W onaidiv y ro y amosortePonitalaponef sElamirg al y ocitmo g iC y ralubidnambuSlaug nilbusroirepuslav ilaSedoiraidemretnI )bII V (g rebsir W onapm tledadreuCralubidnambuSlaug niLaditraProiref nila v ilaS )I X (oeg n raf osolGronemosortep y ocinpmiTocitlarop metoluciru A

Anatoma Pg. 7 ramaauriculotemporal para inervar la partida. No obstante elprincipal estmulo secretor para la partida procede del nervioglosofarngeo, a travs del nervio petroso profundo menor.c) Nervio del msculo del estribo: nace en la porcin vertical delacueducto de Falopio. Su integridad puede explorarse medianteelreejoestapedial.d) Nervio cuerda del tmpano: sale un poco antes del agujero esti-lomastoideo y va hacia atrs hasta la caja timpnica.

Atraviesalasurapetrotimpnicayseunealnerviolingu al,parainervarlas glndulas submaxilar y sublingual. Adems lleva brasgustativas para los dos tercios anteriores de la hemilenguacorrespondiente(MIR 00-01F, 208).e) Ramo sensitivo del CAE : inerva la zona externa del CAE y laporcin adyacente del pabelln auricular (rea de Ramsay-Hunt). Figura 13. Esquema del nervio facial y sus ramas. RAMAS COLATERALES EXTRATEMPORALES.a) Ramo auricular posterior : junto con el ramo auricular del plexo cer-vical, est destinado a inervar los msculos del cuero cabelludo.b) Ramos del estilohioideo y del vientre posterior del digstrico. c) Ramo lingual : raro. Cuando existe se une al IX e inerva la mucosade la base de la lengua y los msculos palatogloso y estilogloso.RAMASTERMINALES.a) Rama temporofacial : se une al auriculotemporal (rama del V3) para inervar los msculos de la mmica por encima de laboca.b) Rama cervicofacial :

se une a la rama auricular del plexo cervical einerva los msculos de la mmica por debajo de la boca, incluidoel msculo cutneo del cuello ( platismacolli ).Cuando se produce una lesin supranuclear (cortezacerebral,cpsula interna...) la parlisis muscular afecta sobre todo a losmsculos inferiores de la cara, ya que los superiores (orbicularde los prpados) reciben inervacin cortical bilateral(MIR 95-96,164). Cuando la lesin es nuclear o infranuclear , puede ocurrir adistintos niveles: A nivel del ncleo del facial, en la protuberancia: se debesospechar cuando existen lesiones asociadas de otros parescraneales; En la fosa craneal posterior o en el CAI: se afecta la secrecin lagrimal, el sentido del gusto y la salivacin. Puede asociar sorderaipsilateral si se lesiona el VIII pc, que se encuentra prximo. En el interior del acueducto de Falopio: la clnica depender dela altura de la lesin. A nivel del agujero estilomastoideo y lesiones extracraneales.Producen parlisis muscular aislada, sin afectacin de la sali-vacin, el sentido del gusto ni la secrecin salival. 1.10.8. Nervio estatoacstico o vestbulococlear (VIII PC). El nervio coclear se origina en el ganglio de Corti, situado en el con-ducto espiral de Rosenthal de la cclea, y el nervio vestibular en elganglio de Scarpa, en el fondo del conducto auditivo interno (CAI).El origen aparente se localiza en el surco bulbopontino, por fueradel facial y del nervio intermediario de Wrisberg. La raz vestibularse localiza medial a la raz coclear.El nervio vestibular recoge los impulsos de las mculas de s-culo y utrculo y de las

ampollas de los conductos semicirculares,fundamentales para el sentido del equilibrio. El nervio auditivo seencarga de la audicin, recogiendo las seales de las clulas ciliadasde la cclea. La lesin completa del VIII pc produce sordera, vrtigo y acfenos. 1.10.9. Nervio glosofarngeo (IX PC). Es un nervio mixto, al igual que el nervio facial, cuyas brasmotorasse originan en el ncleo ambiguo, situado en la oliva bulbar e inervamsculos que intervienen en la deglucin (junto con el facial y elvago). Las brassensitivastienensuso maenlosgan gliosin ferior( de Andersch) y superior (de Ehrenritter), situados cerca de la salidadel crneo, y sus prolongaciones centrales terminan en el ncleo delfascculo solitario. Recogen la sensibilidad del odo medio, la trompade Eustaquio y la orofaringe. Adems transmiten la sensibilidadgustativa del tercio posterior de la lengua. Las brasvegetativastienen su origen en el ncleo salival inferior y se encargan de regularla secrecin salival de la glndula partida.El origen aparente del IX pc se localiza en la parte superior delsurco lateral posterior del bulbo, debajo del origen del VIII pc y encima del origen del X pc. Sale del crneo por la parte anteriordel agujero rasgado posterior, separado por un tabique brosodel X y XI pc, y separado de la vena yugular por el ligamento del mismonombre, terminando en la base de la lengua.RAMASCOLATERALES.a) Nervio timpnico de Jacobson : se origina en el ganglio de An-dersch y va a la caja del tmpano. Da ramas para la mucosa dela caja del tmpano y la

trompa de Eustaquio, adems de losnervios petrosos profundos (mayor y menor).b) Ramos carotdeos : forman un plexo nervioso, junto al simptico y al X pc., que termina en el glomuscarotdeo.c) Ramos farngeos: forman el plexo farngeo, con los ramos del X pc y el simptico. Este plexo da ramos sensitivos para la mucosade la faringe y nervios motores para el constrictor superior dela faringe y el palatofarngeo, adems de nervios vasomotores.d) Ramos tonsilares : forman el plexo tonsilar de Andersch, queinerva la mucosa amigdalina y los pilares del velo del paladar.RAMASTERMINALES.Forman el plexo lingual posterior en la base de la lengua, que aportabrasvasomotoras,sensitivasysensoriales(gustativa s)paralaspa-pilas posteriores de la lengua, situadas por detrs de la V lingual.Las principales funciones del nervio glosofarngeo son: Es el principal responsable de la sensibilidad gustativa, ya quela porcin posterior de la lengua es la zona ms sensible. Recoge la sensibilidad de la mucosa nasofarngea, trompa, cajadel tmpano y bucofaringe, siendo responsable de los reejosde la deglucin y nauseoso. Junto con el VII, X, XI y XII pc, es

responsable de la motilidadbucofarngea. Inerva al constrictor superior de la faringe, queinicia la deglucin. Es el nervio secretor de la partida. Del nervio timpnico deJacobson sale el nervio petroso profundo menor, que se uneal nervio petroso supercialmenor,ramad elfacial.Estosdosnervios caminan juntos hasta el ganglio tico, donde se anastomosan con la rama auriculotemporal del Vc, que vehicula elestmulo secretor hasta la glndula. El nervio glosofarngeo tiene adems funcin barorreguladora y quimiorreceptora.Su lesin aislada es rara (generalmente va asociada a lesin deotros pares craneales). Produce alteraciones de la sensacin delgusto procedente del tercio posterior de la lengua y desaparicindelreejonauseo so.Cuandoestenervio see ncuentralesionado,la deglucin o la protrusin de la lengua puede desencadenar unaneuralgia en la faringe que se irradia al cuello.

MANUAL CTO

6 Ed. Pg. 8 1.10.10. Nervio vago o neumogstrico (X PC). Es un nervio mixto con un amplio territorio de distribucin cuyas b r a s m o t o r a s s e o r i g i n a n e n e l n c l e o a m b i g u o.Enlseoriginan b r a s d e s t i n a d a s a l a m u s c u l a t u r a i n t r n s e c a d e l a l a r i n g e y a l o s constrictores de la faringe, que intervienen en la deglucin. Las b r a s s e n s i t i v a s s e o r i g i n a n e n l o s g a n g l i o s y u g u l a r y p l e x i f o r m e . Recogen la sensibilidad de la hipofaringe y laringe y constituyen lava aferente de lo s reejosd elato syd elv mito.Lasbrasvegeta-tivas son visceromotoras y se originan en el ncleo dorsal del vago Anatoma Pg. 9 Este nervio adems da ramos anastomticos para el X par cra-neal y para el plexo cervical.El nervio espinal se puede lesionar durante su trayecto en variosniveles: A nivel central, su lesin puede ocasionar espasmos clnicosdel msculo esternocleidomastoideo y del trapecio (tortcolisespasmdicas). A nivel de su salida del crneo, en fracturas a nivel del agujerorasgado posterior. En el cuello, por inamacinganglionarregional(frecuentecausa de tortcolis en nios); se puede lesionar igualmentedurante la ciruga de la parte posterior del cuello. 1.10.12. Nervio hipogloso (XII PC). Tiene un ncleo principal o ncleo lingual, por debajo del suelo delIV ventrculo, y un ncleo accesorio. Su origen aparente se localizaa nivel del surco preolivar o lateral anterior del

bulbo. Atraviesa elconductocondleo anterior y luego desciende hasta la cara lateralde la lengua para terminar en el suelo de la boca.Las principales ramas colaterales del XII par son: Rama descendente (asa del hipogloso), para el omohioideo,esternocleidohioideo y esternotiroideo. Nervio del tirohioideo. Nervio del hiogloso y del estilogloso. Nervio del genihioideo.Las ramas terminales de este nervio son las que da para losmsculos de la lengua.Es el nervio motor de la lengua. Interviene en la masticacin, enel primer tiempo de la deglucin, y en la articulacin del lenguaje.La parlisis bilateral del XII pc deja inmvil la lengua; por tanto, sed i c u l t a l a a r t i c u l a c i n d e l l e n g u a j e , q u e s e h a c e m s l e n t o , y s e dicultaladeglucin.Noseafect a l a s e n s i b i l i d a d g u s t a t i v a (MIR94-95, 250). TEMA 2. EXTREMIDAD SUPERIOR. 2.1. Plexo braquial. El plexo braquial se forma por las ramas ventrales de las races C5a D1(MIR 99-00, 208). En ocasiones, recibe contribuciones de las ramas ventrales de C4 (prejado)oD2(postjado).Elplexopre- jado comienza en C4 y acaba en C8 y el postjadocomienzaenC6 y termina a nivel de D2, donde puede verse comprometido por laprimeracostilla.Se encuentra en el tringulo posterior del cuello y discurre juntoa la arteria subclavia por el ojal de los escalenos, tringulo formadopor los msculos escalenos anterior, escaleno medio y la primeracostilla. La vena subclavia pasa por fuera de este ojal, por delantedel vientre muscular del escaleno anterior. Figura 15. Relaciones del plexo braquial. El plexo braquial se relaciona a nivel proximal con el nerviofrnico y por abajo con el plexo simptico cervical.

Esto tiene im-portancia clnica en la lesiones obsttricas o traumticas del plexo, ya que las lesiones de races superiores pueden acompaarse deparlisishemidiafragmticas por lesin del frnico y lesiones delas races inferiores se pueden acompaar de sndrome de Claude-Bernard-Horner, por afectacin del simptico cervical (v ercaptulode Traumatologa ). Tabla 3. Funcin de las races del plexo braquial. .orbmohnicarapeS- .odocnix elF- .latipiciB.ozarblaretalaraC.odocnix elF- .aceumnisnetx E- .laidarolitsEedlaretalaraC- soded y ozarbetna .odnug es y oremirp .odocnisnetx E- .sodednisnetx E- .aceumnix elF.latipicirT- .odedrecreT.sodednix elF- y otraucsodeD- .otniuq y nicamix orp A - .sodednicarapesedlaidemaraC.odoc y ozarbetna A medida que las ramas ventrales avanzan hacia el cuello, seforman los troncos primarios. C5 y C6 forman el tronco primariosuperior, C7 se contina formando el tronco primario medio y lasprolongaciones de C8 y T1 se unen para formar el tronco primarioinferior. Cada uno de estos tres troncos se bifurcan a la altura deltercio medio de la clavcula en

divisiones anteriores y posterioresque forman los troncos secundarios. Las divisiones anteriores de lostroncos superior y medio se unen para formar el tronco secundariolateral y la prolongacin ventral del tronco inferior forma el troncosecundario medial. Las divisiones posteriores de los tres troncosprimarios forman un tracto nico llamado tronco secundario poste-rior. Esto tiene importancia ya que las divisiones anteriores inervana las regiones exorasylasposterioresalasextensorasdelmiembrosuperio r. El plexo braquial se puede bloquear con anestsico local alo largo de su recorrido desde el cuello a la axila. Las vas de accesoms comunes son la interescalnica, la supraclavicular y la axilar(MIR 99-00F, 246). Figura 16. Esquema de las races del plexo braquial. El tronco secundario lateral origina el nervio musculocutneo y la raz lateral del mediano. El tronco medial se divide en el nerviocubital y la raz medial del nervio mediano. Del fascculo posteriornacen el nervio radial y el nervio axilar. Entre los troncos secundariosmedial y lateral discurre la arteria axilar. A nivel radicular se originan tres nervios: el frnico (C4, C5 y C6, nico nervio motor del diafragma), el escapular dorsal (C5,responsable de la inervacin de los msculos romboides mayor y menor y el elevador de la escpula) y el torcico largo (C5, C6 y C7,que inerva al msculo serrato anterior).