PENDAHULUAN

Hydrops fetalis dalam bahasa latin untuk edema pada fetus. Ballantybe adalah orang pertama yang mendiskripsikan hidrops fetalis pada tahun 1892, meskipun kondisi ini telah dikenal sejak hampir 200 tahun.
(9)

Hidrops fetalis adalah kondisi

serius dari fetal yang didefenisikan sebagai akumulasi abnormal dari cairan dalam 2 atau lebih kompartemen, termasuk asites, efusi pleura, efusi perikardial, dan edema kulit. Pada beberapa pasien, hal ini dapat juga bersamaan dengan polihidramnion dan edema plasenta. (3) Hidrops fetalis telah dikenal baik pada saat masa fetal dan kondisi neonatal sepanjang sejarahnya. Sampai setengah dari abad ke-20 belakangan ini, telah dipercaya ini disebabkan oleh darah group Rhesus (Rh) isoimunisasi dari fetus. Pengenalan terbaru dari faktor lain selain penyakit isoimun hemolitik, dapat disebabkan oleh atau yang berhubungan dengan hidrops fetal mendorong

pengggunaan istilah hidrops nonimun untuk mengidentifikasi kasus ini semua yang mana kelainan fetal telah disebabkan oleh faktor-faktor selain isoimunisasi. (3) Pada tahun 1970, penyebab utama dari hidrops imun (Rh D antigen) telah dicegah dengan penggunaan imunoglubulin (Ig) profilaksis pada ibu yang beresiko. Sebelum imunisasi rutin dari ibu Rh-negatif, banyak kasus dari hidrops telah disebabkan erythoblasstosis dari Rh alloimunisasi. Sedikitnya, nonimun hidrops fetalis umumnya, terdiri 76-87% dari kasus yang digambarkan. (3)

Hidrops Fetalis Novli Ardiansyah*, Akmal Fachrial Riza *, Adyka Agung P*, M. Andalas**

Abstrak

Hidrops fetalis adalah kondisi serius yang mana terdapat sejumlah keabnormalan dari cairan tubuh dalam dua atau lebih pada fetus atau neonates.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi Hidrops fetalis secara harfiah artinya edema pada fetus yang dalam bahasa latin telah digambarkan oleh Ballantyne pada tahun 1892.
(1,10) (11)

Hidrops fetalis adalah

kondisi serius yang mana terdapat sejumlah keabnormalan dari cairan tubuh dalam dua atau lebih pada fetus atau neonates. (pericardium efusi), abdomen (asites). (2,5) lokasi dapat terjadi di jaringan

subkutaneus/ scalp (ketebalan > 5mm), pleura (efusi pleura), perikardium

2.2 Epidemiologi Estimasi akurat dari kejadian hidrops fetalis sulit di temukan karena banyak kasus tidak terdeteksi sebelum kematian intrauteri. Laporan insiden nonimun hidrops

fetalis berfariasi tergantung pada regional karena perbedaan etiologi, etnik populasi dan kemampuan investigasi yang memuaskan. Di negara barat sekitar 1 dalam 1000 kehamilan dengan rentang 1 dalam 600 sampai 1 dalam 4000. Asia tenggara lebih tinggi dari negara barat dengan rentang 1 dalam 250 sampai 1 dalam 1500. (11) Sangat jarang bayi pertama Rhesus positif dari ibu Rhesus negative berakibat menjadi penyakit Rh. _________________________________________

2.3Klasifikasi dan Etiologi Hidrops fetalis biasanya dari janin yang anemia, saat jantung membutuhkan pompa lebih banyak volume darah untuk mengirimkan sejumlah oksigen. Anemia ini dapat disebabkan oleh karena imun atau non-imun. Hidrops nonimun dapat juga tidak berhubungan dengan anemia, contohnya tumor atau congenital cystic

adenomatoid malformation yang meningkatkan kebutuhan aliran darah. Peningkatan kebutuhan cardiac output mendorong ke gagal jantung dan edema. (1) Terdapat 2 tipe dari hidrops fetalis yang diklasifikasikan oleh Potter pada tahun 1943 yaitu imun (IHF) dan nonimun (NIHF) berdasarkan pastinya tergantung bentuk dari bayi.(7,8,10,11) ada atau tidak

adanya dari Rhesus isoimunisasi dan bukti histologi dari eritroblastosis. Penyebab

Kasus Imun Hidrops fetalis imun adalah komplikasi dari Rh inkompabilitas bentuk berat. Rh kompabilitas dikarenakan destruksi massif darah merah yang menjadikan beberapa masalah termasuk swelling seluruh badan. Swelling bertentangan dengan kerja organ-organ tubuh.(5) Penyakit Rh dapat dicegah dengan pemberian dari anti-D IgG (Rho(D) Imun globulin) yang diinjeksikan ke ibu RhD-negatif selama kehamilan dan atau 72 jam dari persalinan. Meskipun persentase kecil dari kehamilan masih
(1)

yang berat dapat

peka terhadap

penyakit Rh bahkan setelah mendapatkan pemberian anti-D igG (Rho(D) Imun Globulin). Dengan suksesnya pengenalan dari program anti Rhesus D

immunoglobulin profilaksis sejak 1970, hidrops fetalis karena imun telah menurun secara drastis saat penyebab nonimun telah diasumsi meningkat dalam etiologi dari hidrops ( >90% kasus). (11) Penyakit Rh (Rh (D) disease, Rhesus incompatibility, Rhesus disease, RhD Hemolytic Disease of the Newborn, Rhesus D Hemolytic Disease of the Newborn or RhD HDN) adalah 1 penyebab penyakit hemolitik pada neonatus. Penyakit ini khusus terdapat hanya pada kehamilan pada ibu yang Rh negative yang ayahnya janin Rh positif, yang mendorong Rh+ kehamilan. Saat melahirkan ibu terekspos darah bayi, dan ini menyebabkan pembentukan antibody yang akan menyebabkan kehamilan Rh+ . pada kasus ringan, fetus dapat mengalami anemia dengan retikulosis. Pada kasus sedang atau berat fetus dapat menjadi lebih anemia dan eritroblastosis (erythroblastosis fetalis). Saat penyakit ini sangat berat maka akan menyebabkan HDN, hidrops fetalis atau stillbirth. (1)

Kasus Non-Imun Lebih dari 100 penyebab atau yang berhubungan dengan nonimun hidrops fetalis. Kira-kira 10-20% idiopatik tergantung sejauh mana investigasinya. Hidrops fetalis nonimun terjadi saat ada penyakit atau
(11)

kondisi medis yang

mengganggu kemampuan pengaturan cairan tubuh. Terdapat 3 penyebab utama penyebab tipe ini: masalah jantung dan paru, anemia berat (thalasemia), dan defek genetic, termasuk sindrom Turner.(5) Pada referensi lain disebutkan ada 7 kategori utama dari penyebab kasus nonimun yaitu patologi kardiovaskular (35%), anomaly kromosom (20%), anemia (15%), sindrom malformasi (15%), infeksi (10%), penyakit hati (5%) dan penyakit lainnya (5%). Keadaan ini muncul pada tahap akhir dari gagal jantung dan penyebab hemostasis cairan aberrant dihasilkan dari lebih 100 faktor ibu, fetal, dan plasenta. (11) Pada referensi lain, bentuk dari nonimun hidrops fetalis mempunyai banyak penyebab termasuk: Anemia defisiensi besi, Paroxysmal supraventricular tachycardia yang menghasilkan Congestive Heart Failure, defisiensi dari enzim beta-

glucurinidase. Defisiensi enzim ini menyebabkan penyakit lysosomal storage yang dikenal mucopolysaccharidosis type VII; parvovirus B19 (Fifth Disease) yang menginfeksi wanita hamil, siphilis pada ibu,thalasemia a, turner sindrom, tumor,twintwin transfuse sindrom pada kehamilan monochorionic. (1)

2.4 Patofisiologi Penyakit inkompabilitas Rh dan ABO terjadi ketika sistem imun ibu menghasilkan antibodi yang melawan sel darah merah janin yang dikandungnya. Pada saat ibu hamil, eritrosit janin dalam beberapa insiden dapat masuk kedalam sirkulasi darah ibu yang dinamakan fetomaternal microtransfusion. Bila ibu tidak memiliki antigen seperti yang terdapat pada eritrosit janin, maka ibu akan distimulasi untuk membentuk imun antibodi. Imun anti bodi tipe IgG tersebut dapat melewati plasenta dan kemudian masuk kedalam peredaran darah janin sehingga sel-sel eritrosit janin akan diselimuti (coated) dengan antibodi tersebut dan akhirnya terjadi aglutinasi dan hemolisis, yang kemudian akan menyebabkan anemia (reaksi hipersensitivitas tipe II). Hal ini akan dikompensasi oleh tubuh bayi dengan cara memproduksi dan melepaskan sel-sel darah merah yang imatur yang berinti banyak, disebut dengan eritroblas (yang berasal dari sumsum tulang) secara berlebihan.(12) Produksi eritroblas yang berlebihan dapat menyebabkan pembesaran hati dan limpa yang selanjutnya dapat menyebabkan rusaknya hepar dan ruptur limpa. Produksi eritroblas ini melibatkan berbagai komponen sel-sel darah, seperti platelet dan faktor penting lainnya untuk pembekuan darah. Pada saat berkurangnya faktor pembekuan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan yang banyak dan dapat memperberat komplikasi. Lebih dari 400 antigen terdapat pada permukaan eritrosit, tetapi secara klinis hanya sedikit yang penting sebagai penyebab penyakit hemolitik. Kurangnya antigen eritrosit dalam tubuh berpotensi menghasilkan antibodi jika terpapar dengan antigen tersebut. Antibodi tersebut berbahaya terhadap diri sendiri pada saat transfusi atau berbahaya bagi janin. (12)

Hemolisis yang berat biasanya terjadi oleh adanya sensitisasi maternal sebelumnya, misalnya karena abortus, ruptur kehamilan di luar kandungan, amniosentesis, transfusi darah Rhesus positif atau pada kehamilan kedua dan berikutnya. Penghancuran sel-sel darah merah dapat melepaskan pigmen darah merah (hemoglobin), yang mana bahan tersebut dikenal dengan bilirubin. Bilirubin secara normal dibentuk dari sel-sel darah merah yang telah mati, tetapi tubuh dapat mengatasi kekurangan kadar bilirubin dalam sirkulasi darah pada suatu waktu. Eritroblastosis fetalis menyebabkan terjadinya penumpukan bilirubin yang dapat menyebabkan hiperbilirubinemia, yang nantinya menyebabkan jaundice pada bayi. Bayi dapat berkembang menjadi kernikterus. (12) Hidrops terjadi sebagai hasil dari hemostasis cairan abnormal berupa air yang keluar ke jaringan dari kapiler fetal kedalam jaringan intertisial. Karena mekanisme regulasi yang tepat dari pertukaran cairan vaskular pada fetus belum dapat diterangkan, patofisiologi hidrops masih secara keseluruhan tidak diketahui dan

masih bersifat spekulasi. Sejumlah jalur keluar yang kompleks pada fetus untuk regulasi pertukaran cairan, contohnya, via transmembran, transkutaneus,

transpulmonar, transrenal, transkolonik dan rute transplasenta. Ini semua berbeda nyata dibandingkan dewasa, dan mekanisme tunggal atau sederhana seperti menggunakan hukum Starlings adalah tidak dapat memberikan penjelasan yang seragam. (11) Mekanisme patofisiologi hidrops dibagi terpisah menjadi 4 berdasarkan hukum Starlings: 1. Peningktan tekanan hidrostatik vena sebagai hasil gagal jantung. Gagal jantung dapat terjadi karena obstruksi atau pengalihan outflow , defisiensi aliran balik jantung,dan insufisiensi kekuatan inotropik. 2. Penurunan tekanan osmotic plasma. 3. Obstuksi aliran limfatik. 4. Peningkatan permeabilitas kapiler. (11)

Selama kehamilan sejumlah kecil dari darah bayi dapat masuk ke sirkulasi ibu. Jika ibu adalah Rh negative dan bayi adalah Rh positif, ibu menghasilkan antibody (IgG) melawan antigen Rhesus D pada sel darah merah janinnya. Selama kehamilan tersebut, IgG dapat melewati plasenta ke dalam fetus dan jika kadar ini cukup maka akan menyebabkan destruksi dari sel darah merah Rhesus D positif fetal lalu berkembang menjadi penyakit Rh. Ini semua dikarenakan insufisiensi toleransi imun dalam kehamilan. Umumnya penyakit Rhesus menjadi buruk dengan penambahan Rhesus inkompabilitas kehamilan. (1)
1. 2. 3. Gangguan metabolic janin Infeksi Gangguan hematologi
1. 2. 3. Gangguan kardiovaskuler Gangguan hematologi Obstruksi vena

1. Gangguan placenta 2. Gangguan aliran urin

Displasia saluran limfa

Gagal Fungsi Hati

Gagal jantung

Overload volume

Berkurangnya aliran limfatik Tekanan vena sentral tinggi

Tekanan onkotik plasma rendah

Penumpukan cairan interstisial

NON IMUN HYDROPS FETALIS

Skema 1. (Carlo bellini,et all. 2009. ETYOLOGI OF NONIMUNE HYDROPS FETALIS:SYSTEMIC REVIEW. Am J Med Genet Part A 149a:844-851.)

Kejadian sensitisasi yang paling sering dan utama adalah saat melahirkan anak (86%), tetapi darah fetal juga dapat melewati sirkulasi ibu lebih awal selama kehamilan (14%). Kejadian sensitisasi selama kehamilan dapat karena miscarriage, terapi aborsi, amniosintesis, hamil ektopik, trauma abdomen, versi kepala luar.(1)

2.5 Faktor Resiko Riwayat dari kedua orang tua sebaiknya ditemukan untuk mengevaluasi kemungkinan masalah kesehatan atau faktor resiko untuk hidrops. Pemeriksaan sebaiknya termasuk riwayat ibu dan atau ayah yaitu: a. umur (<16 atau > 35 tahun), etnik. b. Anemia atau hemoglobinopati. c. Infeksi virus, hewan peliharaan seperti kucing, pernah tereksposur terhadap bayi atau anak (dengan infeksi virus), transmisi penyakit seksual sebelumnya. d. Penggunaan obat yang berhubungan dengan hemolisis G6PD defisiensi atau yang bersifat teratogenik selama kehamilan. e. Penyakit ginjal atau hati seperti penyakit polikistik, kolagen atau penyakit tiroid, diabetes mellitus. f. Trauma tumpul abdomen, perdarahan antepartum. g. Riwayat keluarga atau personal dari twinning , malformasi kongenital, penyakit jantung sebelumnya waktu masa anak-anak, kematian janin sebelumnya. (11)

2.6 Gejala Tanda dari penyakit ini adalah akumulasi yang abnormal dari cairan tubuh (pleura, pericardium, peritoneal) dan jaringan lunak dengan ketebalan lebih dari 5 mm. tambahan, hidrops fetalis berhubungan dengan polihidramnion dan plasenta yang tebal (>6mm) sebanyak 30-75% dari pasien. Banyak Fetus juga mempunyai hepatosplenomegali.(2,10)

Gejala tergantung pada keparahan dari kondisinya. Bentuk ringan dapat dikarenakan :
y y
(1)

Pembengkakan hati (Liver swelling) Perubahan warna kulit (pallor)

Kasus yang lebih berat dapat dikarenakan :

y y y y y y

Masalah pernafasan Bruising or purplish bruise-like spots on the skin Gagal jantung Anemia berat Ikterus berat Swelling seluruh badan

Gambar 1(Anonymus. 2009. Diunduh dari http://www.perinatology.com )

2.7 Diagnosis Hidrops fetalis dapat didiagnosis melalui monitoring USG yang

menggambarkan edema keseluruhan dengan ketebalan kulit lebih dari 5 mm bersamaan dengan akumulasi cairan dalam 2 atau lebih kafitas serous seperti pleura, perikardium, peritoneal . Adanya 1 kafitas serous dan dengan ketebalan plasenta abnormal 6 cm perlu didiagnosis sebagai hidrops. Bahkan, jika hanya 1 kafitas serous ditemukan tanpa tanda dari yang lainnya maka sebaiknya di label sebagai hidrops.
(1, 2, 11)

hidrops dapat dideteksi dengan scaning yang rutin tetapi dapat

ditemukan dengan cara lain yaitu menemukan komplikasi yang berhubungan dengan hidrops seperti pola denyut jantung yang abnormal, gerakan janin yang berkurang, polihidramnion atau postdate, oligohidrmnion atau usia kehamilan yang kecil, ibu, diabetes pada ibu, atau

plasenta abruption, lahir preterm, anemia pada

preeklamsia atau mirror sindrom, jantung kongenital, denyut jantung abnormal, twin-

to twin transfusion, anomali kongenital, anemia antenatal. (2,9, 11) kongenital,

kongenital, kromosom abnormal, infeksi virus khilothorak kongenital, dan perdarahan

Sekali diagnosis hidrops didapatkan dengan USG,

tahap selanjutnya test

serum ibu termasuk tes imun untuk antibodi sel darah merah isoimun via tes Coombs indirect dengan tipe darah ibu grup ABO dan antigen rhesus. Sekali penyebab imun , perlu didiagnosis banding fetalis.
(11)

dengan sejumlah penyebab dari nonimun hidrops

2.8 Pemeriksaan penunjang Riwayat sebelumnya yang mengenai bayi dalam keluarga adalah sangat penting. Sekali diduga IHF, tipedarah ibu dan skrining antibody Rh dan penentuan tipe darah minor (contoh, Kell,Duffy,MNSs) sebaiknya diperiksa. Pada ibu yang IgM terdeteksi, tidak ada pemeriksaan lanjut, tapi bila igG terdeteksi, titer dari Rhpositif pada darah ibu perlu ditentukan. Titer yang lebih besar 1:16 adalah signifikan. Jika titer signifikan, amniosintesis sebaiknya diperiksa untuk menilai keparahan dari hemolisis dan anemia pada fetus. (6) Pemeriksaan tes indirect Coombs untuk menyingkirkan peneyebab imun, yaitu pemeriksaan darah rutin dan lengkap untuk menyingkirkan thalasemia, skrining toxoplasmosis, other infections, (TORCH) selama kehamilan. (6) Ultrasoud yang dilakukan selama kehamilan dapat menunjukkan: jumlah cairan amnion, plasenta abnormal yang besar, cairan yang menunjukkan swelling pada daerah unborn baby's belly dan organ, termasuk hati, limpa, jantung, dan area paru. Amniosintesis dan ultrasound yang rutin akan menjadi penentu keparahan dari kondisinya.(6) Pemeriksaan USG untuk menegakkan hydrops fetalis ini ditegakkan dengan adanya abnormalitas atau peningkatan sedikitnya di 2 organ tubuh bayi. Contohnya efusi pericardial, efusi pleura, ascites, edema subcutan, cystic higroma, rubella, CMV, dan infeksi herpes simpleks

polyhidramnion, dan penebalan placenta. Secara umum, penebalan kulit minimal 5 mm, sudah dapat untuk mendiagnosa edema subcutis, dan penebalan plasenta minimal 6 cm, sudah dapat ditegakkan plasentomegali. Gambaran ini tidak memberikan informasi pasti hydrops fetalis, karena hal ini bisa didapatkan pada bayi dengan makrosomia. (4) 2.9 Pengobatan Pengobatan tergantung penyebab. Selama kehamilan, pengobatan termasuk (2,5)
y

Obat untuk menggugurkan lebih awal dan persalinan bayi, jikaumur kehamilan sekurang-kurangnya 24 minggu tidak mendapat pengobatan.

y y

Caesarean lebih awal jika kondisi menjadi lebih buruk. Transfusi darah pada fetal intrauterin.

Tidak ada bukti dasar serta guidelines untuk waktu yang terbaik dalam persalinan. Umumnya, yang terbaik adalah menunggu janin menjadi matur sampai 37 minggu dan menghindari persalinan elektif prematur karena persalinan prematur yang sebagai metode terapi biasanya gagal dan lahir prematur dapat menjadi lebih buruk prognosisnya. (11) Lahir dini diindikasikan pada situasi tambahan yang biasanya merupakan indikasi obstetrik, yaitu: a. jika pemeriksaan janin menjadi nonreassuring. b. Jika terjadi pre-eklamsia yang merupakan, komplikasi hidrops (50% kasus) c. Jika lahir pretematur dengan polihidramnion,, karenanya amniosintesis yang berulang dapat mencegah dan membantu menghilangkan ketidaknyamanan ibu. (11) Perdarahan postpartum yang dikarenakan overdistensi uterus dari hidrops, polihidramnion, atau twinning dapat dicegah oleh pemberian oxytocin IV pada akhir

kala II diikkuti oxytocin drip sebagai maintenance setelah lahir plasenta.hanya 2030% dari fetus dengan NIHF yang pantas diintervensi dengan pusat alat fetomaternal yang paling bagus. Biasanya pengobatannya yang berhubungan dengan kondisi hidrops seperti; anemia, aritmia, twin-twin tranfusi, tumor, dan lain-lain. (11)

2.10 Prognosis Prognosis tergantung dari penyebabnya.

(9)

Hidrops

fetalis

sering

menghasilkan kematian dalam janin sebelum atau setelah persalinan. Resiko tinggi diantaranya paling sering pada bayi prematur dan yang sakit parah saat kelahiran. Mortalitas bervariasi tetapi pada umumnya rata-rata kematian tinggi kematian rata-rata 80% dengan rentang 50-90%. (11) Dari sebuah penelitian menunjukkan bahwa faktor resiko terhadap kematian pada bayi yang lahir dengan hidrops fetalis berhubungan dengan neonatus yang lahir kecil dan lebih imatur, yang sakit saat persalinan (apgar skor yang rendah, tingkat yang lebih tinggi dari oksigen yang dihirup, dan lebih seringnya penggunaan ventilasi) dan jumlah platelet yang rendah. Kematian tertinggi pada bayi yyang dengan congenital anomaly (57,7%). (9)
(5)

umumnya

2.11 Komplikasi Kerusakan system saraf pusat yang disebut kernikterus mungkin dapat terjadi. (5)

2.12 Pencegahan Penyakit Rh umumnya dapat dicegah dengan pengobatan ibu selama kehamilan atau segera setelah persalinan dengan inejsi intramuscular ari anti-RhD immunoglobulin (Rho(D) immune globulin). (6)

DAFTAR PUSTAKA

Anonymus. 2011. HIDROPS FETALIS. Diunduh dari httpen.wikipedia. orgwikiHydrops_fetalis#Immune_causes.

2 3

Anonymus. 2009. Diunduh dari http://www.perinatology.com Ashraf H Hamdan. 2011. HIDROPS FETALIS. Diunduh dari httpemedicine.medscape.comarticle974571-overview#a0101

Carlo bellini,et all. 2009. ETYOLOGI OF NONIMUNE HYDROPS FETALIS:SYSTEMIC REVIEW. Am J Med Genet Part A 149a:844-851.

Daniel R. 2009. Hydrops fetalis. NYU school of Medicine, New York. Diunduh dari http://www.medicineplus.com

Durre Sabih. 2011. HYDROPS FETALIS. Diunduh dari http://www. 403962overview

Divya-Devi Joshi. 2004. Hydrops Fetalis Caused by Homozygous

Thalassemia and Rh Antigen Alloimmunization. Clinical Medicine & Research Volume 2, Number 4 : 228 -232 doi:10.3121/cmr.2.4.228. 8 Eman A. 2010. EDUCATIONAL CASE OF THE ISSUE. The Egyptian journal of medical human Genetics (2010) 11, 193-196. Diunduh dari http://www.ejmhg.eg.net 9 Matthew E. Abrams2007., et. Hydrops Fetalis: A Retrospective Review of Cases Reported to a Large National Database and Identification of Risk Factors Associated With Death. 10 Mara Pilar Vicente-Gutirrez . NONIMMUNE HYDROPS FETALIS DUE TO CONGENITAL XEROCYTOSIS. ournal of Perinatology (2005) 25, 63 65. doi:10.1038/sj.jp.7211200

11 Stephen Yong. NON-IMMUNE HYDROPS FETALIS. Dept. of Obstetrics and Gynaecology, Kulliyyah of Medicine, UIAM, Kuantan, Pahang. Diunduh dari httpwww.eimjm.comVol3-No1Vol3-No1-I2.htm 12 Sindu, E. Hemolytic disease of the newborn. Jakarta: Direktorat Laboratorium Kesehatan Dirjen. Pelayanan Medik Depkes dan Kessos RI; 2005. 13 S P Ram, W A Ariffin, Z Kassim. CASE REPORT-A NEONATE WITH NONIMUNE HYDROPS FETALIS. SINGAPORE MED J 1993;Vol 34:459461