Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

CALON ANGGOTA PPS


UNTUK PEMILIHAN UMUM / PEMILIHAN TAHUN 2024
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : Abdul Halim
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Tgl. Lahir/Usia : Sungai Rasau. 29 November 2000/ 22 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Mahasiswa
Alamat : Jl. Parit Pangeran, Gg. Solidar (Siantan Hulu, Potianak Utara)
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai calon anggota PPS Kabupaten Kubu Raya
Kelurahan/Desa Simpang Kanan.
1. Setia kepada Pancasila sebagai dasar Negara, Undang-undang Dasar Negara Republik Indonesia
tahun 1945, Negara Kesatuan Republik Indonesia, Bhinnika Tunggal Ika, dan Cita-cita
Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi anggota partai politik;
3. Bebas dari penyalah gunaan Narkotika;
4. Tidak Pernah di pidana penjara;
5. Tidak pernah dijatuhi sanksi pemberhentian tetap oleh KPU Kabupaten/Kota atau Dewan
Kehormatan Penyelenggara Pemilu;
6. Tidak menjadi Tim Kampanye atau Tim Pemenangan atau saksi peserta pemilu atau pilihan pada
penyelenggaraan pemilu dan pilihan paling singkat dalam 5 (lima) tahun berakhir;
7. Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesame penyelenggara pemilu;
8. Tidak memiliki penyakit penyerta (komorbiditas);
9. Mempunyai kemampuan dan kecakapan dalam membaca, menulis dan berhitung; dan
10. Mampu mengoprasikan perangkat teknologi informasi.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat Anggota PPS KPU Kabupaten Kubu Raya.

Pontianak, 19 Desember 2022


Yang membuat pernyataan,

( Abdul Halim )

Anda mungkin juga menyukai