Abskslms Snsuntitled
Abskslms Snsuntitled
Nama : .............................................................
Alamat : .............................................................
Telepon/HP/Fax/Email : .............................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang dalam menjalani proses
hukum pidana (Surat Keterangan/Catatan Kepolisian wajib dilengkapi setelah
dinyatakan lulus pada pengumuman kelulusan akhir sebagai Duta Digital Desa
Cerdas).
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat menjadi Duta Digital Desa Cerdas dan saya
bersedia mengundurkan diri apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.
Dibuat di :
Pada tanggal :
Materai
Rp.10.000,-
(………………………........….)